別嘌醇、苯溴馬隆、非布司他是目前西醫(yī)臨床用于痛風(fēng)降酸治療最主要的三種藥物。雖然這三種藥物的降酸機(jī)制都已經(jīng)非常明確，但從臨床應(yīng)用來(lái)看，因?yàn)榉遣际切滤帲坪醮蠖鄶?shù)的風(fēng)友都“喜新厭舊”：不愿使用別嘌醇和苯溴馬隆，只用非布司他降酸。
別嘌醇是最早上市的抑制尿酸生成藥物，自1963年應(yīng)用于臨床以來(lái)，因其價(jià)格親民，降酸效果好，一直是治療痛風(fēng)的主要藥物。隨著痛風(fēng)發(fā)病率的逐漸提高，別嘌醇應(yīng)用也日益增多，其不良反應(yīng)的報(bào)道也在增多。從上世紀(jì)70年代開(kāi)始就有報(bào)道表明別嘌醇可引起肝腎損傷、白細(xì)胞減少、皮疹等不良反應(yīng)，引起了全世界范圍的關(guān)注，使得別嘌醇需從小劑量起用，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。
苯溴馬隆是一種促進(jìn)尿酸排泄的藥物，于1976年在法國(guó)上市，在當(dāng)時(shí)為痛風(fēng)的降酸治療帶來(lái)了新的途徑。然而，因?yàn)楸戒羼R隆具有引起嚴(yán)重肝臟毒性和急性腎絞痛的風(fēng)險(xiǎn)，其已在部分國(guó)家包括一些歐州國(guó)家退市或禁止使用。另外，因?yàn)閯e嘌醇和苯溴馬隆兩種藥物需依據(jù)肌酐清除率下調(diào)用藥劑量致使其降酸作用下降，因此臨床迫切需要新的、更有效的、適用性更廣的降尿酸藥物，于是非布司他2008年5月在歐盟上市了。
非布司他主要經(jīng)肝臟代謝，一半在經(jīng)腎排泄，一半經(jīng)糞便排泄，屬于雙通道排泄藥物，因此用于輕至中度肝、腎受損患者時(shí)均無(wú)需調(diào)整劑量。另外，非布司他是特異性的黃嘌呤氧化酶（XOD）抑制劑，不但還原型XOD，而且抑制氧化型XOD，因此較小劑量就能發(fā)揮強(qiáng)大的黃嘌呤氧化酶抑制作用。理論上，非布司他的降酸作用優(yōu)于別嘌醇，前者達(dá)到血尿酸目標(biāo)值的可能性更大、時(shí)間更短，同時(shí)非布司他的安全性不劣于甚至優(yōu)于別嘌醇。
然而，由于非布司他上市時(shí)間短，雖然療效顯著，但其長(zhǎng)期服用的安全性以及對(duì)4級(jí)及以上慢性腎功能能不全患者的安全性尚未得到證實(shí)，且價(jià)格昂貴。目前也無(wú)充分依據(jù)證實(shí)非布司他治療痛風(fēng)的臨床療效優(yōu)于別嘌醇，且其在預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作方面也不如別嘌醇。而別嘌醇在非布司他上市之前，是唯一能減少尿酸生成的藥物，是腎功能不全或排尿酸治療無(wú)效痛風(fēng)患者的最佳選擇，具有不可替代性。
有研究表明，在女性痛風(fēng)患者中，非布司他組關(guān)節(jié)不適、上呼吸道感染、結(jié)締組織相關(guān)癥狀、腹瀉、尿路感染、胃腸道和腥部疼痛等不良反應(yīng)的發(fā)生率均高于別嘌醇組。近期還有病例報(bào)道，非布司他可引起急性肝損傷，導(dǎo)致黃疸和肝酶升高。另有研究發(fā)現(xiàn)非布司他可出現(xiàn)心血管不良反應(yīng)，對(duì)于具有潛在心血管病史或高危因素的痛風(fēng)患者，非布司他的心血管事件發(fā)生率高于別嘌醇，這可能與血尿酸水平下降過(guò)多、過(guò)快以致氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)。
值得注意的是，最近有病例報(bào)道表明非布司他也可引起伴嗜酸粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥疹，這是首例關(guān)于非布司他引起藥疹的報(bào)道，對(duì)于發(fā)生率及其具體機(jī)制尚不明確，這也說(shuō)明非布司他的安全性還有待進(jìn)一步探討。此外，日本對(duì)非布司他和別嘌醇的一項(xiàng)對(duì)照研究表明，別嘌醇對(duì)小鼠大腦半球缺血再灌注損傷具有顯著的保護(hù)作用，而非布司他并沒(méi)有。這可能是因?yàn)閯e嘌醇具有直接清除氧自由基的作用，讓它也提示在心腦血管保護(hù)方面別嘌醇更優(yōu)于非布司他。
看到這里，痛風(fēng)降酸藥應(yīng)該怎么選，您心里有譜了嗎？總的來(lái)說(shuō)，目前國(guó)內(nèi)促進(jìn)尿酸排泄的藥物只有苯溴馬隆一種，如果沒(méi)有禁忌癥的話只有此藥可選。而抑制尿酸生成的藥物有別嘌醇和非布司他兩種，別嘌醇經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床與研究，其副作用及相關(guān)危險(xiǎn)因素比較明確，可通過(guò)降低用藥劑量、監(jiān)測(cè)用藥過(guò)程、篩查相關(guān)基因及高危人群來(lái)減少副作用的發(fā)生。只有當(dāng)別嘌醇應(yīng)用無(wú)效時(shí)，非布司他或許才是最優(yōu)選項(xiàng)。
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