有一位55歲女士，體檢發(fā)現(xiàn)尿微量蛋白、血肌酐輕度升高來(lái)診。血肌酐升高就意味著腎功能下降，于是我給她做了一個(gè)腎功能顯像（ECT），結(jié)果見(jiàn)圖。
我先解釋一下什么是腎小球?yàn)V過(guò)率。腎臟有許多功能，其中一個(gè)功能就是排泄功能，排除體內(nèi)的代謝廢物。腎小球?yàn)V過(guò)率就是腎臟濾過(guò)代謝廢物的能力，說(shuō)白了就是腎功能。非腎臟病專業(yè)，一般用血肌酐值判定腎功能，但血肌酐值的影響因素較多，所以并不能準(zhǔn)確反映腎功能。腎臟病專業(yè)會(huì)根據(jù)血肌酐值并結(jié)合性別、年齡、體重等計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率。腎小球?yàn)V過(guò)率能較準(zhǔn)確的反映腎功能。當(dāng)然，對(duì)腎功能更準(zhǔn)確的判斷是ECT測(cè)定的腎小球?yàn)V過(guò)率，腎功能顯像是判定腎功能的金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率，專業(yè)上將慢性腎臟病分成5期，為了方便大家記憶，以90、60、30、15四個(gè)數(shù)字為標(biāo)記：1期：腎小球?yàn)V過(guò)率＞90ml/min，是正常的；2期：腎小球?yàn)V過(guò)率90~60ml/min；3期：腎小球?yàn)V過(guò)率60~30ml/min；4期：腎小球?yàn)V過(guò)率30~15ml/min，也叫重度腎衰；5期：腎小球?yàn)V過(guò)率＜15ml/min，也叫尿毒癥期。這位女士的腎小球?yàn)V過(guò)率是51.65ml/min，屬慢性腎臟病3期，可以理解成中度腎衰。這位女士沒(méi)有腎炎、糖尿病、自身免疫性疾病、遺傳病、亂用藥等病史，但她高血壓15年。和許多高血壓患者一樣，開(kāi)始她也沒(méi)把高血壓當(dāng)回事，當(dāng)然也沒(méi)有用藥。前幾年才開(kāi)始服用厄貝沙坦片（一種沙坦類降壓藥）治療，每天只用一片75mg，血壓維持在150～160/90～100mmHg，去年體檢就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊，CT顯示腔隙性腦梗死。但即使這樣也仍未引起她對(duì)血壓的重視，直到今年體檢發(fā)現(xiàn)腎臟出現(xiàn)了問(wèn)題。根據(jù)病史以及檢查結(jié)果，我給她診斷為高血壓性腎臟病，也就是說(shuō)，她的腎損害是長(zhǎng)期高血壓的結(jié)果。長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器損害，這已經(jīng)眾所周知。至于損害的器官以心臟為主，還是以腦或者腎臟為主，還是三者都有損害，具體到某一個(gè)人卻不完全一樣。腎小球是微血管球，所有引起血管損害的因素，都有可能傷及腎小球，比如說(shuō)糖尿病。當(dāng)然，高血壓也是常見(jiàn)導(dǎo)致腎損害的原因。有統(tǒng)計(jì)顯示，血壓越高，腎功能下降越快！40歲以后腎小球?yàn)V過(guò)率的自然下降速率平均為每年下降1ml/min，而如果收縮壓持續(xù)180mmHg的話，則每年下降速率為10~12ml/min左右。腎小球?yàn)V過(guò)率正常值為90ml/min，試想一下，如果持續(xù)高血壓，腎臟能有多少年經(jīng)得起“折騰”？據(jù)統(tǒng)計(jì)，有15%高血壓病人最終發(fā)展為尿毒癥，這是一個(gè)非常巨大的數(shù)字。美國(guó)公布導(dǎo)致尿毒癥的原因，高血壓性腎臟病列第二位，占23%，僅次于糖尿病腎?。?3.2%）；而在中國(guó)，高血壓性腎臟病位居腎小球腎炎和糖尿病腎病之后，占尿毒癥的第三位。我一直把心臟比做一個(gè)富商，大腦比做一個(gè)高官，而腎臟就像一個(gè)工人，小病小災(zāi)不聲不響。輕中度腎臟病往往沒(méi)有癥狀，靠難受不難受來(lái)判斷有沒(méi)有腎臟病是不靠譜的。臨床上醫(yī)生大多通過(guò)蛋白尿來(lái)診斷腎臟病，但是，高血壓性腎臟病往往沒(méi)有蛋白尿，或者蛋白尿很輕，一些患者血肌酐升高了還沒(méi)有蛋白尿，所以，發(fā)現(xiàn)高血壓性腎臟病更顯得困難。對(duì)腎臟而言，高血壓的危害猶如溫水煮青蛙，久居其中而不自覺(jué)，可等感覺(jué)到了危險(xiǎn)可能已經(jīng)無(wú)法擺脫。高血壓，沒(méi)有癥狀不代表沒(méi)有危害，千萬(wàn)不要忽略高血壓，千萬(wàn)不要因?yàn)闆](méi)什么不舒服就不治療。可是，這位女士也用藥了，為什么還發(fā)生腎損害呢？高血壓不但要治療，而且還要治療達(dá)標(biāo)。如果不達(dá)標(biāo)，則無(wú)法避免心腦腎并發(fā)癥的發(fā)生。一般高血壓患者，血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下；腎臟病患者，血壓應(yīng)進(jìn)一步控制在130/80mmHg以下。這個(gè)目標(biāo)說(shuō)起來(lái)容易，做起來(lái)卻比較難。2016年發(fā)表的一項(xiàng)權(quán)威調(diào)查報(bào)告顯示，我國(guó)35~74歲人群，高血壓的患病率為32.5%；在確診的高血壓患者中，用藥率不足50%；而在用藥的患者中，達(dá)標(biāo)率僅為29.6%。意思是在35~74歲人群中，1/3的人有高血壓，其中一半多的人不用藥，而用藥者中，2/3的人不達(dá)標(biāo)。高血壓性腎臟病，高血壓當(dāng)然是罪魁禍?zhǔn)?，所以控制血壓是高血壓性腎臟病最有效的治療，需要終身服用降壓藥物。其他原因的腎臟病，大多會(huì)繼發(fā)性血壓升高，而升高的血壓，又反過(guò)來(lái)加重腎臟損害。所以說(shuō)，降壓治療，是各種腎臟病的核心治療，應(yīng)貫穿于腎臟病治療的始終。那高血壓性腎臟病或者慢性腎臟病合并的高血壓如何選擇用藥呢？1、首選沙坦類或者普利類降壓藥：治療腎臟病，首選的降壓藥為A，也就是沙坦類（比如說(shuō)纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦、阿利沙坦、氯沙坦、替米沙坦等）或者普利類（貝那普利、賴諾普利、雷米普利、卡托普利等）。這兩類藥物除了降壓作用外，還有降尿蛋白作用和腎臟保護(hù)作用，可以根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量。不過(guò)請(qǐng)注意，如果沙坦類和普利類降壓藥合用，療效增加不多，但副作用明顯增多。所以二者不要合用，只能選其一。2、如果用A不達(dá)標(biāo)，可以同時(shí)聯(lián)合C或者D，或者A+C+D，C建議選擇長(zhǎng)效地平類降壓藥，比如苯磺酸氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平控釋片、拉西地平片等。3、如果血壓還不達(dá)標(biāo)，還可以根據(jù)病情，選擇其他類降壓藥，比如，心率快或者有心臟并發(fā)癥的可合用β受體阻斷劑；原發(fā)性醛固酮增多癥或者難治性高血壓者可合用螺內(nèi)酯或者依普利酮。關(guān)于依普利酮，后面我還要撰文專門(mén)介紹，敬請(qǐng)等待。總之，只有定期檢查，高血壓早發(fā)現(xiàn)；重視高血壓，高血壓及時(shí)治療；遵從指南，血壓控制達(dá)標(biāo)，就能把高血壓關(guān)進(jìn)籠子里不再為害。對(duì)待高血壓，記住這三個(gè)關(guān)鍵詞：知曉、治療、達(dá)標(biāo)。
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