中醫(yī)書友會第2260期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長
I導(dǎo)讀：這兩則小兒高熱的醫(yī)案，既然都用了大青龍加附子湯，就一定有他們的共性。廣車大夫不僅治的好，寫的也明白。大家找到共性了嗎？（編輯/王超）
高熱醫(yī)案兩則
作者/廣車
案1：
陳某，男，4歲，2019年10月11日就診（當(dāng)天上午，家長比較急，提前給看的）：
發(fā)熱一天，昨夜三點左右訴自己熱，未蓋好衣被，晨起高熱驚厥，手腳溫度偏涼，昨天大便一次，尚可，就診之前找針灸大夫點刺放血一次，神志已清，就診時體溫39.9°，身熱甚，孩子煩躁不安，哭鬧聲音洪亮，脈像沉伏不出，重按沉細(xì)而深伏，雖高熱，但遍身無汗，皮膚干而無汗，看舌不配合，雖高熱，精神尚可。
處方：大青龍加附子湯。
方藥：生麻黃7克，桂枝9克，炒杏仁15克，炙甘草9克，生石膏30克，黑順片7克，炒神曲10克，生姜三片，大棗三個為引。三付，少量多次頻服。若退熱，就慢慢停藥。
家長較急，配合著買了點美林喝了。
師弟剛好有家長的微信，我讓孩子家長把服藥后的情況，及時給師弟聯(lián)系。
一天左右，慢慢退燒了。
這個醫(yī)案，有啟發(fā)意義的在于以下兩點：
第一：這個醫(yī)案充分體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》里面所說的“體若燔炭，汗出而散”的意義，遇到高熱，務(wù)必要分析是否表已解，切不可上來就是清熱解毒，否則，后患無窮。
第二：當(dāng)時，孩子高熱驚厥，脈搏沉伏不出（其實是沉細(xì)而深伏），是否當(dāng)時可以用上羚羊角、鉤藤、紫雪、安宮、琥珀抱龍丸、珍珠母、全蝎、蜈蚣、鮮竹瀝等藥物呢？
不能！
這個驚厥，是由于感受風(fēng)寒之后所出現(xiàn)的，其實類似于《傷寒論》和《金匱要略》里面所說的“剛痙”。
我們先來看看什么是“剛痙”？
“太陽病，發(fā)熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙?！?/p>
“太陽病，發(fā)熱，脈沉而細(xì)者，名曰痙，為難治。”
“……脈如故，反伏弦者，痙?！?/p>
“夫痙脈，按之緊如弦，直上下行?！保ㄒ蛔髦?，《脈經(jīng)》云：痙家其脈伏堅，直上下）
那么，什么是《傷寒雜病論》里面的“剛痙”呢？
有的解釋“剛痙”為：剛痙為外感痙證，屬寒邪偏盛，項背強直，惡寒較重，發(fā)熱無汗。
那小兒高熱驚厥什么表現(xiàn)呢？主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的全身或局部肌群的強直性或陣攣性抽搐，雙眼球凝視、斜視、發(fā)直或上翻，伴意識喪失。
中醫(yī)稱之為“驚風(fēng)”，并形象化的描述了“驚風(fēng)八候”：搐，即手臂伸縮；搦，即十指開合；掣，即肩頭相撲；顫，即手足動搖震顫；反，即身向后反仰；引，即手若開弓；竄，即兩目發(fā)直；視，即眼露白睛而不靈活。總稱為搐、搦、掣、顫、反、引、竄、視八候。
麻，痘，驚，疳被稱為兒科四大癥，孩子一旦出現(xiàn)驚風(fēng)驚厥，往往家長極為緊張慌亂。
驚風(fēng)的癥狀和剛痙、柔痙的癥狀，其實是有很多相似之處的：
比如項背強直，身體強幾幾，時頭熱，面赤，目赤，獨頭動搖，卒口噤，背反張等癥狀，和角弓反張等驚風(fēng)的癥狀，僅僅是程度的區(qū)別而已。
我們看剛痙，有惡寒、無汗、項背強急等癥狀，和太陽與陽明合病的葛根湯癥狀很相似，所以在《傷寒論》中的痙濕喝篇中，開篇就說：傷寒所致太陽，痙、濕、暍三種，宜應(yīng)別論，以為與傷寒相似，故此見之。
說明他們病機亦有類似之處，不過亦有區(qū)別，故而又在太陽病之前，單列一篇論述。
有什么類似的病機呢？
都是風(fēng)寒侵襲太陽經(jīng)，寒邪阻遏榮衛(wèi)之氣的敷布暢達(dá)，肌肉筋脈失于滋養(yǎng)濡潤，正邪斗爭劇烈的外在表現(xiàn)形式。
再看這個孩子，之所以出現(xiàn)脈沉伏不出（類似于：太陽病，發(fā)熱，脈沉而細(xì)者，名曰痙，為難治。以及……脈如故，反伏弦者，痙。），是因為下面兩個原因：
寒邪郁遏，正邪交爭劇烈，氣的正常升降出入發(fā)生嚴(yán)重的干擾，整個氣機發(fā)生逆亂，導(dǎo)致神明受擾（短時間內(nèi)的意識喪失），脈搏沉伏不出，亦是這種氣機狀態(tài)的反映。
寒邪束縛于表，熱蒸于內(nèi)，津液本自不足，又加上榮衛(wèi)之氣敷布受阻，脈道不充，故而會出現(xiàn)：脈沉而細(xì)者，名曰痙，為難治，以及……脈如故，反伏弦者，痙，或脈搏沉伏不出之表現(xiàn)。也正是因為津液本已不足，宣散外寒又易耗傷津液，因此仲圣才在后面描述“為難治”。
我們回過頭來再看這個孩子，雖身高熱若燔炭，但遍身卻干燥無汗，且大便正常；脈雖沉伏不出，但精神佳。故而，仍當(dāng)解表，選用大青龍湯以開腠理，通津液，達(dá)內(nèi)熱，加附子以匡扶陽氣，且有防麻黃石膏傷正之意，加神曲以和胃疏散（或許也可以不加），這就是選用該方的理由。
若不辨表里，驟然使用羚羊角、鉤藤、紫雪、安宮、琥珀抱龍丸、珍珠母、全蝎、蜈蚣、鮮竹瀝之類，則易南轅北轍，引邪入里，遺患無窮?；蛟S當(dāng)時服用癥狀會緩解，但后續(xù)可能會有咳喘、納呆、低熱等一系列邪陷入里，懊憹交爭等表現(xiàn)，可不慎歟！
那么，剛才的哪些清熱定驚的藥物適合哪種情形呢？醫(yī)圣仲景書中也有論及，比如：痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯。這些清熱定驚的藥物，適合于陽氣不弱反而充盛的陽明病的痙病，有燥屎內(nèi)結(jié)可用承氣類，無形亢熱之類的，這些藥物或許尚有一用，臨證當(dāng)細(xì)細(xì)診察。
案2：
羅某，男，1歲7個月，初診時間：2019年8月11日。
主訴：間斷高熱5天。
現(xiàn)病史：5天前無明顯誘因發(fā)燒，5天前晚上發(fā)燒到40度，在洛陽住院，查c反應(yīng)蛋白高，用頭孢噻肟，地米，燒未退，白天服用美林后出汗，汗后出后體溫減到37度左右，不能退到正常值，平均5、6個小時美林效果過后又高熱到39-40度。尤其夜晚1點多會再高熱，睡眠不安，發(fā)熱時精神可，高熱時會自己抓衣單蓋身，期間大便正常，小便稍黃，飲食稍減。
病孩家長有親戚是學(xué)校老師，聯(lián)系一個中醫(yī)藥大學(xué)同學(xué)找到我門診，當(dāng)時是下午5點左右，孩子手腕上方部位還留的有留置針。
舌脈：舌淡紅，苔白稍膩，脈緊數(shù)。
處方：大青龍加附子湯。
用藥：桂枝5克，生麻黃7克，炒杏仁12克，生石膏18克，炙甘草6克，黑順片4克，生姜3片，大棗3個切開為引。三付。
服藥方法：藥取回去就讓家長想辦法熬藥，每付藥只熬一次，熬半個小時左右，濾出藥液50毫升左右，少量頻服，隔一二十分鐘溫服一兩勺（大概5ml左右），喝完藥，避風(fēng)，用薄毛巾被微微給孩子蓋上，讓全身微微出汗（不可像喝美林那樣出大汗），只要退燒，剩下的藥就停服。
家長回去后，周日晚上回去后熬藥一次，間斷喝了幾小口，夜晚仍發(fā)熱，但沒有高熱，睡眠安穩(wěn)。
周一上午體溫37.4度，又喝過藥后下午退至37度。
周二上午36.2，胃口轉(zhuǎn)好，體溫穩(wěn)定，出院。
分析：這個案例并不復(fù)雜，但卻折騰了好幾天，難點在以下幾點：
1.發(fā)燒已經(jīng)5天，是否已經(jīng)傳變?yōu)殛柮鞑。?/span>
答：家長描述，孩子高熱的時候喜歡抓衣服或床單往身上蓋，這個很關(guān)鍵，說明什么？說明孩子發(fā)熱的時候仍然有惡寒！
我們看，在《傷寒論》開宗明義前幾條怎么說的：
“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒?！?/p>
“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體病，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒?！?/p>
病人是孩子，他不會言說自己惡寒，但是通過家長的描述，我們會發(fā)現(xiàn)孩子高熱的時候，其實是想往身上蓋點東西的，這也是惡寒的表現(xiàn)啊。
我們說“有一分惡寒便有一分表證”，這句話并不是說所有情形都是這樣（比如，白虎湯也會出現(xiàn)“背微惡寒”），而是說，在外感病階段，應(yīng)該密切注意病人是否“表已解”，這對于疾病的治療非常關(guān)鍵！若病人惡寒發(fā)熱未除，此時應(yīng)注意根據(jù)情形解表，而不能貿(mào)然使用清熱的辦法。
2.病人服用美林多次，出汗很多，此時還敢不敢再用麻黃發(fā)汗，甚至用大青龍湯發(fā)汗？會不會出現(xiàn)“服之則厥逆，筋惕肉瞤”？
我們看大青龍湯原文是怎么說的：“若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也?！?br>
我給孩子把脈時，因為孩子不太配合，把脈時間并不長，但是病人脈搏是很明顯的浮緊而數(shù)急，除了高熱時候，其他時間孩子精神很好。
那么問題來了，脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。可是我們遇到的是：脈浮緊而數(shù)急，汗出怕冷，咋辦呢？
插一句話，我剛上大學(xué)的時候，看到很多書上寫的風(fēng)寒感冒和風(fēng)熱感冒在脈象上的區(qū)別是：風(fēng)寒感冒脈浮緊，風(fēng)熱感冒脈浮數(shù)。我認(rèn)為，這是不恰當(dāng)?shù)?，不管是風(fēng)寒還是風(fēng)熱感冒，都可能會發(fā)燒，發(fā)燒的時候，心跳會加快，那么反應(yīng)到脈象上，都可能出現(xiàn)數(shù)脈，而且還有可能相兼，比如浮緊而數(shù)，那么，這種情況是風(fēng)寒還是風(fēng)熱呢？
這個問題，我先不回答，我們看一條傷寒論中的條文：脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。是的，你沒有看錯，原文寫的就是麻黃湯，有意思吧？
其實，汗出與否，并不是判斷是否能用麻黃的標(biāo)準(zhǔn)。換言之：有汗用桂枝，無汗用麻黃，這樣的說法也并不都符合臨床實際。
我們看仲景書中的麻黃杏仁甘草石膏湯的條文：發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。注意，這里面有汗出。
我們再看仲景書中的越婢湯的條文：“風(fēng)水，惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之?！弊⒁?，這里面也有汗出。
而且在越婢湯中，仲景用麻黃多大量呢？六兩。麻黃湯中麻黃才三兩。
汗出僅僅是一個癥狀而已，單一的這個癥狀并沒有屬性，可是我們在學(xué)習(xí)的時候往往會有意無意的給癥狀以屬性，比如，盜汗，也是一個癥狀，可是我們往往有意無意的把盜汗的屬性定義為“陰虛”，但其實，癥狀并不等于屬性。這一點，恩師臧老師在課堂及臨床中反復(fù)強調(diào)。
風(fēng)寒服麻黃桂枝后，因于汗出，脈象會由原來的緊變?yōu)槿彳浐途?，此為病邪欲解。若汗出而脈仍浮緊，此為病邪仍不解，或發(fā)汗不當(dāng)，此時，可斟酌再發(fā)汗或隨證治之。
仲景書中所羅列的癥狀，其實是舉例說明，讓我們透過癥狀，感知病人的陰陽狀態(tài)和精氣神，進(jìn)而了解病人氣機在何處凝聚，進(jìn)而通閉解結(jié)，使之反之于平。這些癥狀，就像指向月亮的手指，目的是讓我們透過現(xiàn)象和癥狀，看到月亮（病機，陰陽狀態(tài)），而不是讓我們死死的盯住癥狀本身，陷入癥狀的森林中，一葉障目，不見泰山。
本來就想寫到這里結(jié)束，但是還想再寫一點，我跟診時，曾見老師用小青龍湯治療汗出多，當(dāng)時很驚訝也不理解，經(jīng)過老師講解后方才了解。今天試著按老師的講解分析一下，為什么汗出多，還可以用小青龍湯甚至麻黃湯。
我們看小青龍湯的條文：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。
第一句，傷寒表不解，心下有水氣。人體之氣，本是渾圓一氣，周流不息，若霧露之溉的，此時，風(fēng)寒困阻，這一團(tuán)和氣不得周流，逢風(fēng)寒凝而成形，或成水變成有形的水飲，或由彌散無形的氣凝聚能像霧露一樣的“水氣”。水氣和水飲都有一定的流動性，但卻不比無形的那“一團(tuán)和氣”，水氣水飲停聚，阻礙了原本周流不息，無形無跡的那正常的“一團(tuán)和氣”的布散，就出現(xiàn)了形形色色的或然證：或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者。
這后面還有無數(shù)種或然證，不管是渴也好，小便不利也好，喘也好，其病機都是水氣水飲影響到了氣和正常的水液的輸布和代謝，在這個意義上，汗出多，和無汗出是一回事！——都不是正常的水液的輸布和代謝。那么，這個時候，我們使用小青龍湯，其實就是重新調(diào)配氣和水液的輸布和代謝，使其返之于“平”的狀態(tài)，大家看，是不是這個道理？
附錄：
喻嘉言《寓意草》醫(yī)案一篇：
仲卿乃郎入水捉彭蜞為戲，偶仆水中，家人救出，少頃大熱呻吟。
（孩子下水捉螃蟹蝦之類，跌入水中，后又發(fā)病，寥寥幾句講明發(fā)病緣由）
諸小兒醫(yī)以鎮(zhèn)驚清熱合成丸、散與服，二日遂至昏迷不醒，胸高三寸，頸軟，頭往側(cè)倒，氣已垂絕，萬無生理。（詳論治療經(jīng)過及現(xiàn)在病情）
再四求余往視。診其脈，止存蛛絲，過指全無，以湯二茶匙滴入口中，微有吞意。（述喻嘉言診病時的病情及脈象及重要癥狀）
謂之曰：吾從來不懼外癥之重，但脈已無根，不可救矣。（醫(yī)者的思考）
一趙姓醫(yī)云：鼻如煙煤，肺氣已絕，縱有神丹，不可復(fù)活。（間入的論議）
余曰：此兒受癥何至此極，主人及客俱請稍遠(yuǎn)，待吾一人獨坐靜籌其故。(反復(fù)思索)
良久，曰：得之矣！其父且驚且喜，醫(yī)者愿聞其說。（思索有得）
余曰：驚風(fēng)一癥，乃前人鑿空妄談，后之小兒受其害者，不知幾千百億兆，昔與余鄉(xiāng)幼科爭論，殊無證據(jù)，后見方中行先生《傷寒條辨》后附痙書一冊，專言其事，始知昔賢先得我心，于道為不孤。（辟所謂“驚風(fēng)”之妄）
如此癥因驚而得，其實跌仆水中，感冷濕之氣，為外感發(fā)熱之病，其食物在胃中者，因而不化，當(dāng)比夾食傷寒例，用五積散治之。醫(yī)者不明，以金石寒冷藥鎮(zhèn)墜，外邪深入臟腑，神識因而不清，其食停胃中者，得寒涼而不運，所進(jìn)之藥皆在胃口之上，不能透入，轉(zhuǎn)積轉(zhuǎn)多，以致胸高而突，宜以理中藥運轉(zhuǎn)前藥。倘得癥減脈出，然后從傷寒門用藥，尚有生理。（其病機為外邪侵襲，中焦不運，加之過用寒涼，導(dǎo)致邪不去，而太陰已傷，運轉(zhuǎn)無力，進(jìn)而導(dǎo)致升降將廢，出入將息。）
醫(yī)者曰：鼻如煙煤，肺氣已絕，而用理中，得毋重其絕乎？余曰：所以獨坐沉思者，正為此耳。蓋煙煤不過大腸燥結(jié)之證，若果肺絕，當(dāng)汗出大喘，何得身熱無汗？又何得胸高而氣不逼，且鼻準(zhǔn)有微潤耶？此余之所以望其有生也。（又借問答詳述自己的思辨過程。）
于是煎理中湯一盞與服，灌入喉中，大爆一口，果然從前二日所受之藥俱出，胸突頓平，頸亦稍硬，但脈仍不出，人亦不蘇。余曰：其事已驗，即是轉(zhuǎn)機，此為食尚未動，關(guān)竅堵塞之故。再灌前藥些少，熱已漸退，癥復(fù)遞減。乃從傷寒下例，以玄明粉一味化水，連灌三次，以開其大腸之燥結(jié)。是夜下黑糞甚多，次早忽言一聲云：我要酒吃。此后尚不知人事，以生津藥頻灌，一日而蘇。 （治療及服藥后的經(jīng)過）
并附后文喻嘉言的闡發(fā)：
門人問曰：驚風(fēng)一證，雖不見于古典，然相傳幾千百年，吾師雖辟其謬，頑鈍輩尚不能無疑，請明辨之，以開聾聵。
答曰：此問亦不可少，吾為子輩大破其惑，因以破天下后世之惑。
蓋小兒初生，以及童幼，肌肉筋骨，臟腑血脈，俱未充長，陽則有余，陰則不足，不比七尺之軀，陰陽交盛也。
惟陰不足陽有余，故身內(nèi)易至于生熱，熱盛則生痰、生風(fēng)、生驚，亦所恒有。
設(shè)當(dāng)日直以四字立名曰熱痰風(fēng)驚，則后人不炫，因四字不便立名，乃節(jié)去二字，以驚字領(lǐng)頭，風(fēng)字煞尾，后人不解，遂以為奇特之病也。
且謂此病有八候，以其頭搖手勁也，而立抽掣之名；以其卒口噤腳攣急也，而立目邪心亂搐搦之名；以其脊強背反也，而立角弓反張之名。
相傳既久，不知其妄造，遇見此等證出，無不以為奇特，而不知小兒之腠理未密，易于感冒風(fēng)寒，風(fēng)寒中人，必先中入太陽經(jīng)。（表）
太陽之脈，起于目內(nèi)眥，上額交巔入腦，還出，別下項，挾脊抵腰中，是以病則筋脈牽強，因筋脈牽強，生出抽掣搐搦，角弓反張，種種不通名目。
而用金石藥鎮(zhèn)墜，外邪深入臟腑，千中千死，萬中萬死。間有體堅證輕得愈者，又詫為再造奇功。遂至各守顓門，雖日殺數(shù)兒，不自知其罪矣。
百年之內(nèi)，千里之遠(yuǎn)，出一二明哲，終不能一一盡剖疑關(guān)。如方書中有云：小兒八歲以前無傷寒，此等胡言，竟出自高明，偏足為驚風(fēng)之說樹幟，曾不思小兒不耐傷寒，初傳太陽一經(jīng)，早已身強汗多，筋脈牽動，人事昏沉，勢已極于本經(jīng)，湯藥亂投，死亡接踵，何繇見其傳經(jīng)解散耶？此所以誤言小兒無傷寒也，不知小兒易于外感，易于發(fā)熱，傷寒為獨多。世所妄稱為驚風(fēng)者，即是也。
小兒傷寒，要在三日內(nèi)即愈為貴，若待經(jīng)盡方解，必不能耐矣，又剛痙無汗，柔痙有汗，小兒剛痙少，柔痙多，世醫(yī)見其汗出不止，神昏不醒，往往以慢驚風(fēng)為名，而用參、芪、術(shù)、附等藥，閉其腠理，熱邪不得外越，亦為大害，但比金石藥為差減耳。
所以凡治小兒之熱，但當(dāng)徹其出表，不當(dāng)固其入里也，仲景原有桂枝法，若舍而不用，從事東垣內(nèi)傷為治，毫厘千里，最宜詳細(xì)。
又新產(chǎn)婦人去血過多，陰虛陽盛，其感冒發(fā)熱，原與小兒無別，醫(yī)者相傳稱為產(chǎn)后驚風(fēng)，尤堪笑破口頰。
要知吾辟驚風(fēng)之說，非謂無驚病也，小兒氣怯神弱，凡遇異形異聲，驟然跌仆，皆生驚怖，其候面青糞青，多煩多哭，嘗過于分別，不比熱邪塞竅，神識昏迷，對面撞鐘放銃，全然不聞?wù)?，?xì)詳勘驗，自識驚風(fēng)鑿空之謬。
子輩既游吾門，日引光明勝義，洗濯肺腸，忽然靈悟頓開，便與飲上池?zé)o二，若但于言下索解，則不能盡傳者多矣。
門人又問曰：傷寒原有一表一里之法，今謂熱邪當(dāng)從表出，不當(dāng)令其深入，則里藥全在所擯矣，豈于古法有未合歟？
答曰：此問亦不可少，古法甚明，但后人鹵莽不悟耳。蓋人身一個殼子包著，臟腑在內(nèi)，從殼子上論，即骨亦表，而從近殼子處論，即膀胱尾閭之間，亦出表之路也。在外以皮毛為表之表，在內(nèi)以大小孔道為里之表，總驅(qū)熱邪從外出也。惟有五臟之間，精神魂魄意之所居，乃真謂之里，而不可令外邪深入耳。如盜至人家，近大門則驅(qū)從大門出，近后門則驅(qū)從后門出，正不使其深入而得窺寢室耳。若盜未至后門，必欲驅(qū)至，及已至后門，必欲驅(qū)從大門出，皆非自完之道也。
試觀心肺脾肝腎之內(nèi)，并無血脈、皮毛、肌肉、筋骨也，而所主者，乃在外之血脈、皮毛、肌肉、筋骨，則安得以在外者，即名為表耶？所以傷寒之邪入內(nèi)，有傳腑傳臟之不同，而傳腑復(fù)有淺深之不同，胃之腑外主肌肉而近大門，故可施解肌之法，內(nèi)通大小腸而近后門，故間有可下之法。
至膽之腑，則深藏肝葉，乃寢室之內(nèi)，去前后門俱遠(yuǎn)，故汗下兩有不宜，但從和解而已。
若傳至三陰，則已舍大門而逼近寢室，設(shè)無他證牽制，惟有大開后門，極力攻之，使從大便出耳。今之治傷寒者，誤以包臟腑之殼子分表里，故動輒乖錯，誠知五臟深藏于殼內(nèi)，而分主在外之血脈、皮毛、肌肉、筋骨也，胸中了然矣。
回憶回憶老師給我們講的內(nèi)容，再看看古人的論述，再看看經(jīng)典的論述，感覺尤其開心！
I 版權(quán)聲明
