阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)是一種常見的睡眠呼吸障礙，其發(fā)病率隨著全球肥胖癥的增加而上升。受影響的患者可能會出現睡眠時間、時相等改變，出現嗜睡、氣體交換異常以及相關并發(fā)癥從而影響患者健康。OSA 手術患者圍手術期具有特殊挑戰(zhàn)，這些患者術前常未被確診，且肺和心血管并發(fā)癥的風險增加。為了確保最佳的圍手術期管理,對此類病患的診療應該有一個全面的了解，并認識到圍手術期風險取決于OSA的嚴重程度和表現、手術的創(chuàng)傷性、麻醉和術后的鎮(zhèn)痛需求。
定義
一種發(fā)生于睡眠時的嚴重呼吸紊亂，表現為呼吸干擾和呼吸中斷，口鼻氣流中止超過10S以上，每次睡眠可以發(fā)生數百次呼吸暫停，其后果是大腦和其他組織器官缺氧。
美國睡眠醫(yī)學學會將OSA定義為睡眠期間反復發(fā)作的完全（呼吸暫停）或部分上呼吸道阻塞（低通氣）的疾病，該病常導致血氧飽和度降低，并以短暫的覺醒結束。
OSA綜合癥指的是OSA中的白天過度嗜睡或其它健康問題，被認為是一種慢性疾病，與下列心血管和代謝病理相關：系統性高血壓、肺動脈高壓、冠心病、心房顫動、腦血管意外和2型糖尿病。
OSA綜合癥指的是OSA中的白天過度嗜睡或其它健康問題，被認為是一種慢性疾病，與下列心血管和代謝病理相關：系統性高血壓、肺動脈高壓、冠心病、心房顫動、腦血管意外和2型糖尿病。
發(fā)病機制
OSA的病理生理機制非常復雜，包括氣道解剖結構受損、上呼吸道舒張肌控制和功能的失常以及與呼吸控制受損相關的低喚醒閾值。
這些機制可能在不同程度上影響患者的疾病發(fā)生，致使不同個體的不同OSA臨床表現。體重指數BMI (≥25 kg m-2) 超重和肥胖（體重指數≥30 kg m-2）應該對疾病的發(fā)展至關重要，事實上約70%的OSA患者存在超重或肥胖，肥胖者OSA患病率大約是正常成人的兩倍。
令人驚訝的是，體重減輕可以顯著降低OSA的嚴重程度和癥狀。
非肥胖患者如果具有某些特征可能也會患上OSA，包括顱面解剖異常，如舌骨下端下頜骨后移、顱頸延伸角增加或顱面骨骼發(fā)育受限。除了上呼吸道解剖結構的改變之外，相關舒張肌張力降低也可能導致疾病的進展。此外，上呼吸道的病理性感知能力異常導致呼吸控制的穩(wěn)定性降低也可能與疾病發(fā)病機制有關。
診斷標準
根據國際睡眠障礙分類（ICSD-3），OSA的診斷標準如下：
1）呼吸障礙不是由其它睡眠障礙、或醫(yī)療原因、或藥物及其它藥物所導致
2）AHI≥15或AHI≥5且合并相關并發(fā)癥
AHI：指每小時睡眠出現呼吸暫停與低通氣的平均發(fā)作次數，用于診斷和評估OSA的嚴重程度。
【輕度AHI≥5到15，中度AHI15到30，重度AHI＞30】
傳統上符合OSA診斷標準的患者根據AHI分類以及癥狀和相關并發(fā)癥分為輕度、中度或重度。由于該癥中有助于區(qū)分OSA嚴重程度潛在的呼吸事件尚未被統一定義，因此AHI分類可能過度簡化了疾病的復雜病理生理變化。其它附加指標包括多導睡眠圖（PSG）和/或血氧測定，如氧去飽和度指數、氧去飽和累積持續(xù)時間小于90%、最低SpO2和/或平均SpO2對提高OSA患者術后并發(fā)癥的預測具有一定價值。
阻塞性睡眠呼吸暫停的圍手術期并發(fā)癥
目前已證實需要使用阿片類藥物和/或接受全身麻醉的OSA手術患者在整個圍手術期各種并發(fā)癥的發(fā)生率較高，并且大部分并發(fā)癥發(fā)生在術后階段
肺部并發(fā)癥
在一項對近600萬例患者的大型觀察研究表明骨科和外科患OSA患者的吸入性肺炎、再插管和急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率較高，最近的綜述證實了這些結果，在15項研究中有9項研究發(fā)現OSA是術后肺部并發(fā)癥的危險因素， OSA相關的肺部并發(fā)癥的風險一直可延續(xù)到術后，Meta分析表明OSA與外周血氧飽和度的降低甚至急性呼吸衰竭有關。
心血管并發(fā)癥
OSA患者圍手術期心血管并發(fā)癥風險增加可能是由于呼吸和覺醒模式異常對血液動力學、自主神經、炎癥和代謝產生影響。雖然并非所有的研究都證實OSA對術后心血管并發(fā)癥發(fā)生有顯著影響，但未確診的嚴重OSA發(fā)生心跳驟停的發(fā)生率更高。 Meta分析顯示OSA病人術后心臟不良事件的發(fā)生率較高，包括心肌缺血、心律失常和心臟停搏。
圍術期死亡率
有關OSA對圍手術期死亡率影響的數據并不一致，有研究表明其與OSA相關的風險增加、不變甚至降低，不同結果可通過對不同對照組、圍手術期管理方案、以及對OSA患者的監(jiān)測和治療不同來解釋。甚至一些研究提出，與OSA相關的間歇性缺血/缺氧對血管側支循環(huán)和活性氧的產生可能具有潛在保護作用，原因是使存在風險器官的產生預適應現象。
術前評估
OSA患者的圍手術期風險評估是對主麻醫(yī)師的一個挑戰(zhàn)。ASA指南提供了風險評分體系，基于OSA的嚴重程度，手術和麻醉的創(chuàng)傷性大小以及術后阿片類藥物的預期需求。雖然這個評分系統尚沒有經過臨床驗證，但是根據臨床情況可能有助于OSA患者個體的風險分級
STOP-Bang評分
0～2分為OSA低風險患者，3～4分為OSA中度風險患者，5～8分為OSA重度風險患者。
對于肥胖或病態(tài)肥胖患者，STOP-Bang評分≥4分可作為臨界值。
STOP-Bang評分越高，患者術后并發(fā)癥發(fā)生率越高
術前用藥
服用抗焦慮和/或鎮(zhèn)靜藥物如苯二氮卓類藥物可能使OSA患者在無法獲得足夠的監(jiān)測期間面臨氣道塌陷和/或呼吸抑制的額外風險。
目前關于術前是否可使用α-2激動劑的研究結果并不一致。一項比較外科手術OSA患者口服可樂定與安慰劑的研究顯示，可樂定組術后血氧飽和度最低值顯著高于對照組，這可能與其鎮(zhèn)痛作用和減少阿片類藥物使用量有關。然而有研究顯示，另一種α-2激動劑右旋美托咪定對沒有打鼾史或肥胖史的健康人可損傷通氣功能以及合并上呼吸道梗阻。
術前持續(xù)氣道正壓通氣治療
應用氣道正壓通氣（CPAP）是治療OSA的金標準，它改善了白天嗜睡、避免意外風險和提高OSA患者的生活質量。大多數研究還表明，其可降低一些與OSA相關的不良心血管事件的風險，如高血壓和房顫，尤其是當OSA病情嚴重且堅持良好的持續(xù)氣道正壓通氣治療時。
在入院前使用CPAP預防術后并發(fā)癥的價值尚未在已有的報道中得到明確證實。由于CPAP的有效性在非手術狀況中已得到證實，因此根據這些臨床指導方針，建議在術前繼續(xù)應用CPAP，嚴重病例更應考慮使用。近期研究表明，在術前階段使用CPAP可能使術后AHI降低并縮短住院時間。
術中管理
現有關于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者麻醉藥物安全性的資料尚不足，但由于靜脈和吸入性麻醉藥的副作用，應盡可能考慮使用局部或區(qū)域麻醉。當進行鎮(zhèn)靜或全身麻醉時，使用半衰期短的麻醉藥物和阿片類藥物更有利。
無論OSA分級如何，肌肉松弛劑的不完全拮抗增加了外科患者術后肺部并發(fā)癥的風險，因此對懷疑或已知有OSA的患者即使使用短效肌肉松弛劑和/或具有低副作用的拮抗劑也應當謹慎。使用Suggamadex可完全及選擇性地逆轉氨基甾類神經肌肉阻滯劑，對于OSA患者是有利的，已經證實其與新斯的明比較，可以降低術后呼吸并發(fā)癥的發(fā)生率和相關費用。
根據目前的指南，在OSA患者中使用建立人工氣道的全身麻醉比使用無人工氣道的深度鎮(zhèn)靜更為安全?；颊呖稍诿芮械难鲃恿W監(jiān)測下，采用嗅物位抬高上身和頭部接受麻醉，這樣可以使咽部氣道空間增大，防止口咽部氣道塌陷，有利于氣道安全。在進行清醒纖維支氣管鏡插管時，上呼吸道的局部麻醉會損害保護性反射，導致拔管后氣道阻塞。如果進行深度鎮(zhèn)靜，應考慮使用口或鼻咽通氣道或CPAP。
術后管理
1鎮(zhèn)痛：有前瞻性觀察研究通過測量AHI發(fā)現，手術后72小時內阿片類藥物蓄積是睡眠時呼吸障礙加重的因素之一；有研究表明，在術后OSA患者中常見的間歇性低氧和睡眠中斷可增強疼痛，而間歇性低氧可放大阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果；此現象是由個體不同水平的化學感受反射器和覺醒閾值所決定的。因此，對這類患者需要進行個體化治療和謹慎的滴定使用阿片類藥物。對于這種情況，可考慮使用局部麻醉藥和非阿片類藥物聯合的多模式鎮(zhèn)痛可減少術后阿片類藥物的需求。
2氧合：OSA患者術后早期發(fā)生低氧血癥的風險增加，因此術后需繼續(xù)供氧直到呼吸室內空氣時達到氧飽和度的正常水平。這項措施可以改善OSA患者的氧合和減少AHI和窒息時間。但氧療也存在潛在風險，如輸氧面罩造成低通氣和窒息，導致肺不張或二氧化碳蓄積。比較可取的方法是降低吸入氧流量，以維持允許范圍內足夠的氧飽和度，以及給予充分的通氣監(jiān)測，例如二氧化碳監(jiān)測。
3術后持續(xù)氣道正壓通氣治療： CPAP降低了術后AHI的總體水平，減輕了阿片類藥物導致的AHI升高； Meta分析同樣顯示，術后CPAP治療降低了AHI和住院時間；研究表明未治療的OSA手術患者比CPAP治療的患者經受更多的不良事件，包括心肌梗死和再插管。術后無創(chuàng)正壓通氣在OSA高發(fā)病率的肥胖患者中優(yōu)于單純氧療。此外鼻腔高流量吸氧或呼吸鍛煉等措施也可能對術后OSA患者有益，但需進一步研究.
