腫瘤下緣距肛緣小于5cm的超低位直腸癌的治療，一直以腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（abdominoperineal resection，APR）為經(jīng)典手術(shù)，但是APR最大的弊端是永久性結(jié)腸造口給患者帶來(lái)的極大痛苦。
近些年來(lái)經(jīng)括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）治療超低位直腸癌進(jìn)行保肛手術(shù)，能夠根治超低位直腸癌同時(shí)達(dá)到保留肛門(mén)的目的。今天，我們一起來(lái)談?wù)勗撌中g(shù)的技術(shù)要點(diǎn)。
一、建立操作平臺(tái)：
全麻成功后采用截石位，術(shù)野常規(guī)消毒后鋪巾。
（1）于臍下皮膚皺褶處做環(huán)臍切口，長(zhǎng)約1.2cm，逐層進(jìn)腹。從該切口置入12mm Trocar，建立氣腹并維持氣壓于13-15mmHg。通過(guò)此Trocar置入30°腹腔鏡鏡頭。
（2）在腹腔鏡監(jiān)視器觀察下，避開(kāi)腹壁下動(dòng)脈，在右側(cè)腹直肌外側(cè)緣與臍水平線連線置入5mm Trocar，作為主刀的副操作孔。
（3）在右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)處置入12mm Trocar作為主刀的主操作孔。
（4）在左側(cè)腹直肌外側(cè)緣與臍水平線連線交點(diǎn)置入5mm Trocar，作為助手的主操作孔。
（5）在左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處置入5mm Trocar作為助手的副操作孔。
二、左半結(jié)腸內(nèi)側(cè)游離：
（1）切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜中線側(cè)：腸鉗抓緊直腸向腹側(cè)提拉，張緊乙狀結(jié)腸系膜，以骶岬為入刀點(diǎn)，以“黃白交界線”為指引，從尾側(cè)向頭側(cè)切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜，可見(jiàn)一疏松的間隙，即進(jìn)入了左結(jié)腸系膜（Toldts筋膜）和腎前筋膜（Gerota筋膜）之間的融合筋膜間隙（Toldts間隙）。
（2）擴(kuò)展Toldt間隙：助手腸鉗繼續(xù)向腹側(cè)牽拉直腸上段，右手腸鉗抓住腸系膜下動(dòng)脈蒂向頭側(cè)并腹側(cè)保持張力，主刀仔細(xì)擴(kuò)展Toldts間隙：在此間隙內(nèi)，向左側(cè)擴(kuò)展外科平面，達(dá)到乙狀結(jié)腸系膜消失的Toldts線。注意保持了左半結(jié)腸系膜及腎前筋膜的完整性，并在主髂血管前保留一層透明的腎前筋膜，透過(guò)此筋膜可見(jiàn)乙狀結(jié)腸系膜根部后外側(cè)的左輸尿管和生殖血管（避免造成對(duì)腸系膜下神經(jīng)叢、左輸尿管及左生殖血管的損傷），分離范圍從中央向左達(dá)生殖血管外側(cè)左結(jié)腸旁溝，自尾側(cè)向頭側(cè)達(dá)腸系膜下動(dòng)脈根部。
（3-1）高位離斷腸系膜下動(dòng)脈：顯露腸系膜下神經(jīng)叢與處理腸系膜下動(dòng)脈，在兩側(cè)髂動(dòng)脈夾角處，可見(jiàn)腎前筋膜覆蓋的灰白色上腹下神經(jīng)叢，沿其表面自尾側(cè)向頭側(cè)分離達(dá)腸系膜下動(dòng)脈根部，即為腸系膜下神經(jīng)叢，在其包繞該動(dòng)脈遠(yuǎn)心端骨骼化、并分離腸系膜下動(dòng)脈2cm，清掃周?chē)窘M織和淋巴結(jié)（注意保留了主動(dòng)脈前筋膜）。
（3-2）保留左結(jié)腸動(dòng)脈（ISR應(yīng)盡量保留左結(jié)腸動(dòng)脈）：向左前方牽引乙狀結(jié)腸系膜，使得腸系膜下動(dòng)脈和主動(dòng)脈呈近似直角。緊貼腸系膜下動(dòng)脈主干向下分離顯露左結(jié)腸動(dòng)脈，保留左結(jié)腸動(dòng)脈，在乙狀結(jié)腸動(dòng)脈根部用Hemolok止血夾夾閉并離斷動(dòng)脈。清除乙狀結(jié)腸系膜周?chē)牧馨汀Y(jié)締組織。
標(biāo)本解剖攝影：本圖僅用作示意左結(jié)腸動(dòng)脈（LCA）
（4）根部離斷腸系膜下靜脈：繼續(xù)向頭側(cè)及外側(cè)分離左Toldts間隙，在近十二指腸空腸曲下游離、顯露腸系膜下靜脈、并予以切斷，離斷腸系膜下靜脈后，根據(jù)需要靠近靜脈裁剪結(jié)腸系膜，以方便標(biāo)本取出時(shí)取出靜脈血管蒂。
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三、左半結(jié)腸后外側(cè)游離：
向右牽引乙狀結(jié)腸系膜，以乙狀結(jié)腸第一曲末端外側(cè)緣與左側(cè)腹壁間固有存在的粘連帶為起點(diǎn)，沿黃白交界線（Toldts線）向頭側(cè)切開(kāi)左結(jié)腸旁溝腹膜返折。將乙狀結(jié)腸向右側(cè)翻轉(zhuǎn)，在其系膜和腎前筋膜之間的Toldts間隙向右側(cè)游離，注意保護(hù)了腎前筋膜后面的左輸尿管和左生殖血管未受損傷。使乙狀結(jié)腸外側(cè)與中線側(cè)平面完全貫通，并向上方延伸至降結(jié)腸中段/乙狀結(jié)腸上段水平，注意保護(hù)了腎前筋膜、乙狀結(jié)腸系膜和原始降結(jié)腸系膜的完整性。
四、直腸周?chē)坞x：
從骶岬水平開(kāi)始，在直腸上段系膜后方的疏松結(jié)締組織間隙，向前側(cè)、后側(cè)、外側(cè)銳性擴(kuò)展外科平面至直腸后間隙。
（1）向前側(cè)：向尾側(cè)延長(zhǎng)乙狀結(jié)腸兩側(cè)腹膜返折切口，跨越骶岬，直至直腸膀胱陷凹腹膜返折水平的直腸中段兩側(cè)，前壁沿鄧氏筋膜游離至前列腺水平。男性注意保護(hù)：精囊腺、前列腺和神經(jīng)血管束；女性注意保護(hù)：陰道壁和神經(jīng)血管束。
（2）向后側(cè)：從骶岬水平開(kāi)始，緊貼結(jié)直腸系膜，在結(jié)直腸系膜與骶前筋膜之間的直腸后間隙內(nèi)向尾側(cè)擴(kuò)展外科平面，切斷直腸骶骨筋膜，進(jìn)入肛提肌上間隙，銳性分離至肛提肌裂邊緣，并完成肛提肌裂孔邊緣直腸末端系膜的裸化。最后，切斷直腸后方的直腸尾骨韌帶（Hiatal ligament）。
（3）向外側(cè)：向兩側(cè)擴(kuò)展直腸后間隙，切斷直腸側(cè)韌帶，直至游離至肛提肌裂孔。提起肛提肌右側(cè)邊緣恥骨直腸肌，沿著直腸縱肌表面向下銳性分離，當(dāng)觀察發(fā)現(xiàn)到曲張的靜脈血管叢表明分離已經(jīng)到達(dá)齒狀線附近。同法分離直腸前、后、左側(cè)括約肌間隙。
五、標(biāo)本的切除：
安裝lone star牽開(kāi)器，將肛門(mén)充分展開(kāi)，在腫瘤遠(yuǎn)側(cè)當(dāng)下極1-2cm處確定下切緣，粘膜下注射1：10000腎上腺素以減少出血，用電刀依次切開(kāi)粘膜、粘膜下層及內(nèi)括約肌層。全周切開(kāi)后，全周縫合閉鎖斷端，清洗肛門(mén)。沿著后壁到側(cè)壁順序在括約肌間隙進(jìn)行剝離，打通腹腔內(nèi)游離面，最后再剝離前壁。將直腸及其系膜從肛門(mén)內(nèi)脫出，在確認(rèn)上切緣的位置后切除直腸標(biāo)本。
六、結(jié)腸肛管吻合：
將脫出的結(jié)腸與肛門(mén)行結(jié)腸—肛門(mén)吻合（間斷縫合），吻合完畢后需反復(fù)確認(rèn)吻合口的血供是否存在問(wèn)題，必要時(shí)需要行預(yù)防性末端回腸造口術(shù)。經(jīng)典的ISR術(shù)式存在以下三種：
三種經(jīng)典的ISR術(shù)式
（1）經(jīng)括約肌間部分切除術(shù)（在齒狀線附近離斷內(nèi)括約?。?，如上圖標(biāo)識(shí)1；
（2）經(jīng)括約肌間次全切除術(shù)（在括約肌間溝和齒狀線之間離斷內(nèi)括約?。?，如上圖標(biāo)識(shí)2；
（3）經(jīng)括約肌間完全切除術(shù)（經(jīng)括約肌間溝），如上圖標(biāo)識(shí)3。
需要提醒大家的是：切除線距離腫瘤下緣位置應(yīng)該在1cm以上，在確保安全切緣的情況下，應(yīng)該盡可能保留齒狀線。
手術(shù)總結(jié)和評(píng)價(jià)：
手術(shù)總結(jié)：手術(shù)順利，麻醉滿(mǎn)意，術(shù)中出血約20ml，未輸血。術(shù)后患者在手術(shù)室復(fù)蘇滿(mǎn)意后，安返病房。
標(biāo)本解剖：直腸標(biāo)本無(wú)破損，全直腸系膜完整光滑。挑取第1站淋巴結(jié)：8枚。第2站淋巴結(jié)：5枚。第3站淋巴結(jié)：4枚。
術(shù)式評(píng)價(jià)：根治性。
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Astudent from a poor family in Hebei province, who scored high on college entrance exams and was admitted to one of the country’s top universities, has refused all financial aid that swarmed in after his plight was reported by media. Pang Zhongwang, 18, a high school graduate in Cangzhou, scored 684 out of 750 points on China’s national college entrance examination.（17/7/2017）
中近日，河北一名家境貧寒的學(xué)生憑借高分被清華錄取，但是在面對(duì)媒體報(bào)道之后蜂擁而至的經(jīng)濟(jì)援助，他卻選擇了拒絕。18歲的龐眾望是河北滄州一名高中畢業(yè)生，他在今年的高考中取得了684分的成績(jī)。（2017-7-17）
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