男性，60歲。體格檢查：發(fā)現(xiàn)左縱隔占位半月余。實驗室檢查陰性。 圖1肺小細(xì)胞癌（縱隔型） A B C D E F A.B.CT增強掃描肺窗示左上肺門區(qū)塊影，肺窗顯示病灶境界大部清晰，上緣與肺交界處局部模糊，周圍肺紋理無明顯推移征象； C?F.縱隔窗及二維重組顯示病灶與縱隔銳角相交，深入主動脈窗內(nèi)，但與大血管間脂肪間隙存在；病灶明顯不均勻強化，病灶內(nèi)可見雜亂血管影 肺小細(xì)胞癌（術(shù)后病理）。 縱隔型肺癌（lung cancer in mediastinum）是肺癌的一^種特殊類型，表現(xiàn)為縱隔旁腫塊，但原發(fā)于肺內(nèi)。影像上該病與縱隔腫瘤十分相似，極易誤診為縱隔腫瘤。目前認(rèn)為縱隔型肺癌分為中央型與周圍型兩種，其形成機制有：①中央型肺癌合并肺不張，不張肺明顯縮小，緊貼縱隔，使得影像上看起來縱隔增寬；②靠近縱隔胸膜的周圍型肺癌在CT上表現(xiàn)類似縱隔腫瘤；③原發(fā)性肺癌較小或位置隱匿，伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移使縱隔增寬。 1.臨床表現(xiàn)：縱隔型肺癌臨床表現(xiàn)與一般肺癌相同?？捎锌人浴⒖忍?、痰中帶血、聲嘶等，這在中央型者較多見；周圍型者早期無癥狀；部分病例會出現(xiàn)內(nèi)分泌異常癥狀；縱隔型肺癌侵及大血管會出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征等相應(yīng)癥狀。 2.X線平片：顯示縱隔一側(cè)增寬，常與肺門相延續(xù)。 3.CT表現(xiàn)： 1）中央型縱隔型肺癌： （1）CT平掃常表現(xiàn)為肺門區(qū)腫塊，邊緣不規(guī)則。特征性表現(xiàn)是不張的肺葉（段）緊貼縱隔，病灶遠(yuǎn)端可有點片狀阻塞性肺炎表現(xiàn)，相鄰肺葉（段）可有代償性肺氣腫。 （2）動態(tài)增強掃描有助于區(qū)分縱隔血管、不張的肺葉和隱匿的腫塊，還可觀察腫塊的強化方式和程度，有助于鑒別診斷。如見有支氣管阻塞對診斷幫助極大。 2）周圍型縱隔型肺癌： （1）CT平掃表現(xiàn)為緊貼縱隔的腫塊，少數(shù)病例因病灶過于貼近縱隔而難以判斷其起源，其邊緣征象 大多同于普通周圍型肺癌。 （2）增強掃描腫塊均勻或不均勻強化。如在病灶內(nèi)看到肺血管影及“空泡征”、“空氣支氣管征”對診 斷極有幫助。 4.MRI表現(xiàn)： 1）MRI在檢出腫塊與腫大淋巴結(jié)的優(yōu)勢與CT相當(dāng)，但由于其空間分辨率低，對顯示腫塊的細(xì)節(jié)方面，如邊緣征象，腫塊與氣管、支氣管的關(guān)系，段以下支氣管的狹窄、閉塞方面不如CT。 2）腫塊在T1WI呈中等信號（與肌肉相當(dāng)），T2WI和PDWI均為高信號。 3）MRI由于其軟組織對比分辨率高、流空效應(yīng)的特點，在顯示大血管與腫瘤的關(guān)系方面優(yōu)于非增強 CT，可以明確顯示腫瘤對縱隔的侵犯情況。 診斷依據(jù)： 縱隔型肺癌實際上是影像診斷名稱，是對影像表現(xiàn)上（甚至術(shù)中）難以確定病灶在肺內(nèi)或縱隔內(nèi)的一種模糊稱呼。因此，準(zhǔn)確判定病灶起源及相關(guān)的解剖關(guān)系是正確診斷此類病例的關(guān)鍵。就此例來看，還是有些征象支持病灶與肺的關(guān)系更密切的： 1.縱隔窗顯示病灶與縱隔銳角相交，深入主動脈窗內(nèi)，但與大血管間脂肪間隙存在，與縱隔貼近的基底部小于腫塊最大徑。 2.肺窗顯示病灶上緣與肺交界處局部模糊，似有細(xì)短毛刺，病灶周圍肺紋理無明顯外壓推移征象。在確定病灶起源于肺內(nèi)以后，該例診斷為周圍型肺癌還是有依據(jù)的。 1）孤立性腫塊，邊緣有明顯分葉，似有細(xì)短毛刺。 2）動態(tài)增強掃描顯示腫塊呈不均勻強化，邊緣強化明顯，尤其是動脈期見病灶內(nèi)雜亂血管影； 3）病灶雖緊鄰縱隔、肺門，但段以上支氣管無明顯累及。 鑒別診斷： 首先要考慮縱隔腫瘤，通過前述定位診斷排除。肺內(nèi)病變主要與肺繼發(fā)性淋巴瘤、硬化性血管瘤、結(jié)節(jié)病等鑒別。
