采用低劑量CT篩查肺癌會降低高危人群的肺癌特異的死亡率和總死亡率。肺癌篩查明顯的弊端是假陽性率。美國放射協(xié)會肺部影像報告及數據系統(tǒng)（Lung-RADS）是用于規(guī)范低劑量肺癌篩查結果的標準化報告，在不降低敏感性的前提下降低假陽性率。實行Lung-RADS也能提高成本效益，然而Lung-RADS從未進行過前瞻性方法的研究。對于單側肺門淋巴結及縱隔淋巴結腫大或者胸腔積液而無肺結節(jié)的患者，Lung-RADS也沒有給予特定的分類。從肺癌篩查的研究項目中我們報告了四例這樣的病例，認為這是Lung-RADS明顯的弊端，在新版本中應修正過來。

關鍵詞：肺癌篩查；Lung-RADS；縱隔及肺門淋巴結腫大

美國國家肺癌篩查試驗（NLST）證實肺CT篩查可以降低肺癌高危人群的死亡率。¹根據NLST的報告結果，美國預防服務機構推薦（B級）在高風險的有吸煙史人群開展低劑量CT（LDCT）篩查。²一些專業(yè)組織已經頒布了肺癌篩查指南，給出了陽性篩查結果的定義和結節(jié)的管理辦法。^3-5

NLST主要關注點之一的是LDCT篩查的假陽性率較高（27.3%）。對于4-6mm的結節(jié)，NLST基線檢查中超過1/2是陽性。將結節(jié)的陽性閾值提高到6mm，NLST基線檢查的陽性率從27.3%降低至約13.4%。1廣泛使用的肺癌篩查的另一個關注點在于沒有標準化的方法來肺癌篩查CT掃描結果報告?；谶@些考量，美國放射學院（ACR）根據可用的最佳數據致力于規(guī)范LDCT篩查結果報告，使用類似乳腺鉬靶的影像報告和數據系統(tǒng)。⁶他們的努力包括：通過最有效的方式定義肺癌CT篩查的陽性結果，在不降低敏感性的前提下試圖降低假陽性率，同時依據肺癌風險程度給出推薦的管理建議。ACR在總結多個研究得到一致結果的基礎上提出一種報告系統(tǒng)稱為肺CT篩查報告和數據系統(tǒng)（Lung-RADS）。⁷表1描述了定義Lung-RADS分類的主要標準。與NLST標準相比，Lung-RADS將基線篩查陽性結果（閾值）從水平位最大半徑為4 mm修改為水平位兩個維度平均值為6 mm（對于非實性結節(jié)為20 mm），同時要求將原有結節(jié)增大作為陽性結果報告。

表1 Lung-RADS分類的摘要

Pinsky等⁸對NLST應用Lung-RADS報告標準，發(fā)現在基線篩查時假陽性率從26.6%降至12.8%，后續(xù)篩查時假陽性率從21.8%降至5.3%。基線篩查時Lung-RADS的敏感度為84.9%（95% CI，80.8%-89.0%），而NLST為93.5%（95% CI，91.4%-96.1%）。基線后篩查時Lung-RADS的敏感度為78.6%（95% CI，74.6%-82.6%），而NLST為93.8%（95% CI，91.4%-96.1%）。Lung-RADS（1.0版本）是現在醫(yī)療服務和補助服務中心唯一認證的注冊系統(tǒng)，因此應用最廣泛。但是該系統(tǒng)從未在真實條件下進行前瞻性研究。

我們在美國佛羅里達大學實施了低劑量CT掃描的肺癌篩查并使用Lung-RADS（1.0版本）出具報告。本文我們報告了4例肺癌篩查的患者，在CT上僅表現為肺門和縱隔淋巴結腫大或胸腔積液，而無肺結節(jié)表現。應用Lung-RADS報告可能會漏診惡性腫瘤。

56歲，男性，COPD患者伴有抑郁癥，初級保健醫(yī)生（PCP）建議行CT肺癌篩查。該患者2015年10月行LDCT掃描結果顯示無肺結節(jié)，但可見肺門及縱隔淋巴結腫大，最大淋巴結短經為2.5 cm。報告中（雖然）有提到這些改變，但是總體上被分級為Lung-RADS 1級（良性），建議每年進行LDCT肺癌篩查。9個月后，該患者出現肺炎并發(fā)現右側肺門巨大腫塊，經支氣管鏡檢查和活檢診斷為大細胞肺癌。圖1為2015年10月胸部CT篩查圖像和2016年6月出現肺炎樣癥狀時的胸部CT圖像。

76歲，男性，吸煙，肺氣腫患者，由胸科醫(yī)生建議行CT肺癌篩查。結果顯示右側氣管旁多發(fā)腫大淋巴結和隆突下孤立腫大淋巴結，而無肺結節(jié)。報告注意到了淋巴結腫大，但是最終分類為Lung-RADS 1級，建議每年隨訪。然而，放射科和胸科醫(yī)生審閱CT圖像后建議活檢，行支氣管內超聲引導下細針穿刺患者隆突下腫大淋巴結，診斷為肺原發(fā)性腺癌。圖2顯示CT圖像。

67歲，男性患者，35包/年吸煙史，已經戒煙7年。其初級保健醫(yī)生（PCP）建議低LDCT肺癌篩查，胸部CT未見任何肺結節(jié)，被分類為Lung-RADS 1級。但是由于患者肺門和縱隔腫大淋巴結，被建議行肺活檢檢查。支氣管內超聲引導下細針穿刺吸引術可見可疑細胞。隨后行縱隔鏡檢查，切除右側氣管旁淋巴結，最終診斷為霍奇金淋巴瘤。

75歲，女性，70包/年的吸煙史，已經戒煙3年，其初級保健醫(yī)生(PCP)建議肺癌篩查。CT掃描顯示左側胸腔少量積液，肺內未發(fā)現結節(jié)，被分類為Lung-RADS 1級。1年后的胸部CT顯示左側胸腔中等量積液，肺內未發(fā)現結節(jié)。這一次患者被轉到呼吸內科，胸腔鏡檢查顯示肺腺癌。圖3顯示第一次和1年后的CT圖像。表2顯示每個病例的詳細信息。

表2Lung-RADS報告為正常的肺癌篩查患者的概要信息

LDCT：低劑量CT EBUS-FNA：內鏡超聲引導下細針抽吸活檢。

NLST表明低劑量CT篩查可以減少15%-20%的肺癌死亡率，而其不足之處在于假陽性率高達25%。這意味著幾乎1/4的患者沒有癌癥，但將不得不接受額外的成像或活檢來確認這一結果。因此，一方面為了降低較高的假陽性率，一方面為了將肺癌篩查的報告標準化從而廣泛應用，ACR提出了Lung-RADS這一分類標準。⁷與應用NLST的陽性閾值相比，應用Lung-RADS將基線CT肺癌篩查的陽性預測值提高了2.5，并且沒有增加額外的假陰性結果。其次，通過減少推薦的掃描間隔次數，實際上減少陽性非實性結節(jié)的肺癌CT篩查，Lung-RADS也提高了肺癌CT篩查的成本-效益。⁷

然而與NLST的方案相比，Lung-RADS也有一些局限性。它從來沒有在現實環(huán)境中進行前瞻性研究。與NLST方案相比，Lung-RADS降低了LDCT肺癌篩查的敏感性，其對降低肺癌死亡率的影響尚不明確。Lung-RADS對肺癌漏診導致其確診延遲的影響也不清楚，我們不能假定大多數病例對肺癌的死亡率無影響。臨床工作中Lung-RADS的敏感性將作為LDCT篩查質量的重要指標，進一步在人群篩查注冊機構中作為檢測指標。Lung-RADS沒有對肺門和縱膈孤立淋巴結腫大或胸腔積液（或二者兼有）的患者進行特定分類，而是將其分類至Lung-RADS 1級（可能良性）。（注意：如果同時表現肺結節(jié)，這些表現應當被分為4X級。）對于肺癌LDCT篩查的患者，應用Lung-RADS報告系統(tǒng)會進一步降低其敏感性。NLST中表現孤立的肺門和縱膈淋巴結腫大或胸腔積液或兩者兼有，而無肺結節(jié)的患者人數尚不清楚。本文報道了4例在我們的LDCT肺癌篩查項目中表現孤立腫大淋巴結/胸腔積液，并被分類為Lung-RADS 1級，而進一步檢查確診為惡性腫瘤。放射科醫(yī)生分析其中2例病例的首次胸部CT圖像和報告，從而轉診確診；但是另外2例（病例1和4）漏診了，之后表現為晚期惡性腫瘤，情況較差。

根據我們的經驗，我們認為對于表現淋巴結腫大/胸腔積液而無非結節(jié)的患者，報告Lung-RADS I類需要尤其小心。因為就大多數肺癌篩查掃描由初級保健醫(yī)生（PCP）申請，而他們可能不具備閱讀胸部CT圖像的專門知識，也可能沒有時間看圖像而是依賴放射科醫(yī)生的最終印象評價--在我們的病例中，即Lung-RAD 1類（良性）。Lung-RADS能明顯降低LDCT肺癌篩查的假陽性率。長遠來看，它比NLST方案的成本-效益更高。但是，與任何新的系統(tǒng)一樣，應該對Lung-RADS執(zhí)行情況進行持續(xù)性的評估，以使NLST實驗的敏感性和減少死亡率的優(yōu)勢不受影響。由于逐漸獲得其前瞻性研究數據，Lung-RADS將會進行修改，與ACR修訂用于乳腺癌篩查的乳腺影像報告和數據系統(tǒng)的過程類似，現在已經是第5版了。⁹基于本文的4例病例的經驗，我們堅信Lung-RADS新版本（2.0版本）將考慮到這些缺點，并針對這些高度懷疑惡性腫瘤而無肺結節(jié)的表現劃分單獨的分類。

應用LDCT進行肺癌篩查能降低高風險患者的肺癌特異性和總體死亡率。肺癌篩查顯著的不足在于假陽性率。Lung-RADS旨在規(guī)范低劑量肺癌篩查的報告，在不降低敏感性的前提下降低假陽性率。實施Lung-RADS也可以提高成本-效益。但是，Lung-RADS從未進行前瞻性研究。另外，對于表現孤立肺門和縱膈淋巴結腫大或胸腔積液，而無肺結節(jié)的患者，Lung-RADS沒有具體的報告分類。本文報道了我們肺癌篩查項目中的4例病例。我們認為這是Lung-RADS的明顯不足之處，應該在其新版本進行修正。

【參考文獻略】原文獻來自CHEST 2017; 151(3):539-543【The American College of Radiology Lung Imaging Reporting and Data System Potential Drawbacks and Need for Revision