作者：J. Alexiou, Y. Lefebvre; Brussels/BE

學(xué)習(xí)目的：

從解剖學(xué)角度闡述椎體疼痛的不同原因

說(shuō)明了脊柱轉(zhuǎn)移性浸潤(rùn)的各個(gè)方面，并進(jìn)行鑒別診斷

學(xué)習(xí)如何區(qū)分良性和惡性椎體壓縮性骨折

強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確診斷的重要性，以避免誤導(dǎo)治療

許多病癥可能導(dǎo)致脊柱疼痛，包括脊柱和脊柱外的病變。 高達(dá)75％的癌癥患者將經(jīng)歷由腫瘤或治療引起的疼痛，但疼痛可能與癌癥無(wú)關(guān)。 與癌癥相關(guān)的疼痛表現(xiàn)為神經(jīng)病，內(nèi)臟和傷害性感染綜合征。 與治療相關(guān)的疼痛是由化學(xué)療法以及放射療法和手術(shù)引起的[1]。

骨轉(zhuǎn)移發(fā)生在許多癌癥中，尤其是在尸檢系列中觀察到的疾病晚期，盡管其患病率取決于原發(fā)腫瘤[2,3]。 一些出版物發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移是癌癥相關(guān)疼痛的主要原因。 脊柱是致瘤性骨病相關(guān)疼痛的常見(jiàn)部位[3]。

骨轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞改變骨重塑過(guò)程，主要增強(qiáng)破骨細(xì)胞活性。 在那些情況下，腫瘤細(xì)胞因子刺激免疫系統(tǒng)，其釋放破骨細(xì)胞因子，例如腫瘤壞死因子，白細(xì)胞介素1，前列腺素。 然而，一些癌癥，如前列腺癌，會(huì)刺激成骨細(xì)胞活動(dòng)[3]。

骨神經(jīng)支位于骨膜中，與血管伴行進(jìn)入骨實(shí)質(zhì)。 疼痛機(jī)制涉及（微）骨折，骨膜牽拉，骨機(jī)械應(yīng)力和神經(jīng)卡壓（3）。 實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ捅砻?，致瘤性疼痛是由?xì)胞因子激活疼痛感受器，而不是炎性疼痛和神經(jīng)性疼痛。 骨受累與致瘤性骨病相關(guān)疼痛之間存在不成比例[4]。

背部疼痛也與脊柱不穩(wěn)定有關(guān)，在這種情況下是機(jī)械性的（當(dāng)躺著時(shí)疼痛緩解的患者）。

癌癥患者背部疼痛的大多數(shù)原因與轉(zhuǎn)移性病癥有關(guān)。然而，可能由于其他病癥而發(fā)生疼痛，包括常見(jiàn)和罕見(jiàn)。

A.轉(zhuǎn)移原因

1.骨皮質(zhì)受累，造成永久性疼痛，與脊柱不穩(wěn)無(wú)關(guān)，對(duì)經(jīng)典止痛藥無(wú)反應(yīng)。

病例1：子宮腫瘤伴腰痛。 腹部CT顯示椎旁轉(zhuǎn)移腫塊，侵犯椎體的外側(cè)部分，骨皮質(zhì)侵蝕。

 圖1.轉(zhuǎn)移性腫塊侵蝕椎體。

2. 骨內(nèi)浸潤(rùn)可能是酸痛的（painful），這重點(diǎn)取決于轉(zhuǎn)移性浸潤(rùn)的范圍，和/或骨皮質(zhì)受侵犯的范圍。

病例2：55歲乳腺癌患者，無(wú)癥狀但PET陽(yáng)性。MRI也提示轉(zhuǎn)移，后來(lái)證實(shí)。

圖2.PET顯示L3椎體后上轉(zhuǎn)移瘤

圖3.矢狀T1序列。L3中的結(jié)節(jié)性低信號(hào)

圖4、IV注射造影后的矢狀T1序列。L3椎體病灶強(qiáng)化

3.任何硬膜外侵犯，都可能由于局部神經(jīng)支受累導(dǎo)致的疼痛。 考慮到脊髓壓迫的風(fēng)險(xiǎn)，建議快速診斷，并建議早期治療。

病例3A：溶骨性轉(zhuǎn)移，包括后壁和凸入椎管。

 圖5.溶骨性轉(zhuǎn)移，椎體后緣侵蝕，病灶向椎管內(nèi)凸突

病例3B：右側(cè)椎弓根的溶解性轉(zhuǎn)移，侵犯椎體后緣，并延伸至后弓，但也延伸至硬膜外腔和右側(cè)椎間孔。 由于硬膜外正常脂肪間隙消失，硬膜外侵犯清晰可見(jiàn)。

 圖6.病例3B：MRI。IV造影劑注射后的軸向T1序列

病例4：前列腺腺癌的成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)移，硬膜外浸潤(rùn)。

 圖7.CT可見(jiàn)椎弓及椎體后緣密度明顯增高，且致椎管變窄

4.椎體壓縮性骨折：引起急性背痛，常伴有創(chuàng)傷，甚至輕微創(chuàng)傷也可以引起。 由于溶解或混合轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的椎骨小梁損失，是導(dǎo)致椎骨壓縮的主要因素。

病例5：患有肺癌和急性背痛的患者。 在MR上，T1矢狀序列顯示背側(cè)椎骨骨折。 CT在檢測(cè)溶解成分和確認(rèn)病理性壓縮性骨折方面更準(zhǔn)確。

圖8：病例5：矢狀T1序列。椎體壓縮性骨折的低信號(hào)。

圖9：病例5：矢狀位重建CT。裂解性病變支持轉(zhuǎn)移推論。

圖10：病例5：軸向CT。骨質(zhì)溶解和軟組織浸潤(rùn)

病例6：患有癌癥的患者和L1上的孤立病變。 壓迫性骨折與椎體異常，以及IV釓注射后的異常增強(qiáng)有關(guān)。 這些表現(xiàn)通常提示轉(zhuǎn)移性。 

圖11：病例6：矢狀T1序列。L1壓縮椎體骨折引起信號(hào)異常。

圖12：病例6：IV造影劑注射后的矢狀T1序列。轉(zhuǎn)移性椎體壓縮性骨折的異常增強(qiáng)。

病例7：與椎體壓迫相關(guān)的彌漫性或多灶性轉(zhuǎn)移性浸潤(rùn)。

圖13：病例7：矢狀T1序列。多發(fā)轉(zhuǎn)移和壓縮性骨折。

圖14：病例7：矢狀STIR序列。多發(fā)轉(zhuǎn)移和壓縮性骨折。

圖15：病例7：矢狀面重建CT。多發(fā)轉(zhuǎn)移和壓縮性骨折

病例8：T1序列與T1造影序列的對(duì)比，對(duì)于轉(zhuǎn)移灶的鑒別診斷至關(guān)重要。

圖16：病例8：IV造影劑注射后的矢狀T1序列。

圖17：病例8：沒(méi)有IV造影劑注射的矢狀T1序列。

5.Meningeal carcinomatosis（腦膜癌病; 腦脊膜癌病; 又稱腦膜癌病; 和腦膜癌病; 腦膜轉(zhuǎn)移）：引起背痛和無(wú)力，在更晚期階段，頭痛，精神錯(cuò)亂，感覺(jué)異常。 與腦膜癌病相關(guān)的最常見(jiàn)癌癥源自乳腺癌，肺癌和黑素瘤。

病例9：患有乳腺癌和坐骨神經(jīng)痛的患者。 MRI T1未見(jiàn)明顯骨轉(zhuǎn)移跡象，但T1  IV對(duì)比上有多個(gè)軟腦膜結(jié)節(jié)和線性增強(qiáng)。

圖18：病例9：矢狀STIR序列。

圖19：病例9：矢狀T1序列。沒(méi)有轉(zhuǎn)移跡象。

圖20：病例9：IV造影劑注射后的矢狀T1序列。椎管內(nèi)腦膜癌病的多個(gè)病灶

6.硬膜內(nèi)髓內(nèi)轉(zhuǎn)移：背部疼痛，行走障礙，特別是當(dāng)圓錐體受到影響時(shí)。 主要來(lái)源于乳腺癌，肺癌和黑色素瘤。

病例10：患有乳腺癌和已知骨轉(zhuǎn)移的患者。 沒(méi)有IV造影劑注射，在T1矢狀序列上沒(méi)有顯示錐形病變。

圖21：病例10：矢狀STIR序列。骨轉(zhuǎn)移。圓錐體中的異常信號(hào)

圖22：病例10：矢狀位T2序列。骨轉(zhuǎn)移。圓錐體中的異常信號(hào)

圖23：病例10：矢狀T1序列。骨轉(zhuǎn)移。

圖24：病例10：IV造影劑注射后的矢狀T1序列。髓內(nèi)轉(zhuǎn)移引起的圓錐狀結(jié)節(jié)增強(qiáng)。

圖25：病例10：矢狀脂肪抑制T1序列。髓內(nèi)轉(zhuǎn)移（白色箭頭）

7.脊髓外軟組織塊：通常呈現(xiàn)臨床可觸及的腫塊，伴有或不伴有疼痛，但偶爾伴有不適或疼痛（主要在與脂肪相關(guān)的腰骶部區(qū)域）。

病例11：乳房腫瘤8年后腰痛。 MRI顯示骶骨后T1和T2上的軟組織腫塊。 活檢顯示首次發(fā)生乳腺癌轉(zhuǎn)移。

圖26：病例11：矢狀T2序列。骶部腫塊的異常高信號(hào)

圖27：病例11：矢狀T1序列。骶部腫塊的低信號(hào)。

B.非轉(zhuǎn)移性原因：鑒別診斷

1.病例12：癌癥患者，沒(méi)有已知轉(zhuǎn)移，急性疼痛。 在MRI上，L2被壓縮并且呈彌漫性。 此外，脊柱在T1上具有彌漫性高信號(hào)信號(hào)。 這些體征通常與骨質(zhì)疏松癥有關(guān)。 CT確認(rèn)沒(méi)有溶解性或急性病變。

圖28：病例12：矢狀T1序列。L2的低信號(hào)信號(hào)與椎體壓縮性骨折相關(guān)

圖29：病例12：IV造影劑注射后的矢狀T1序列。L2椎體壓縮性骨折的均勻增強(qiáng)

圖30：病例12：CT顯示最近的骨折（箭頭）

病例13：根據(jù)骨掃描的多焦點(diǎn)脊柱熱點(diǎn)懷疑患有骨轉(zhuǎn)移的患者。 MRI顯示多個(gè)椎體背側(cè)壓縮性骨折，在上椎骨終板下方有帶樣改變信號(hào)。 IV對(duì)比劑注射后該帶強(qiáng)烈增強(qiáng)。 這些MRI征兆也是最近由患者證實(shí)的創(chuàng)傷后壓縮性骨折的典型特征。

圖31：病例13：矢狀SPECT圖像。多個(gè)脊椎斑點(diǎn)。

圖32：病例13：矢狀STIR序列。與終板下的高信號(hào)帶相關(guān)的多個(gè)椎體壓縮性骨折（箭頭）

圖33：病例13：矢狀T1序列。多個(gè)椎體壓縮性骨折，與終板下的低信號(hào)信號(hào)帶相關(guān)

圖34：病例13：IV造影劑注射后的矢狀T1序列。多個(gè)椎體壓縮性骨折與終板下的帶狀增強(qiáng)相關(guān)

椎體壓縮性骨折和骨質(zhì)疏松癥在癌癥患者中是常見(jiàn)的，主要是由于年齡，更年期，飲食，內(nèi)分泌紊亂，更具體地，皮質(zhì)類(lèi)固醇，但也用于癌癥治療中使用的藥物，例如芳香酶抑制劑，甲氨蝶呤，或放射療法。 當(dāng)然，創(chuàng)傷可能是造成椎骨骨折的原因，也就是回憶的重要性。

病例14：正在治療的乳腺癌的男性患者，突發(fā)急性背痛?；贛RI，診斷位與癌性硬膜外炎相關(guān)的轉(zhuǎn)移性壓縮性骨折。這是一個(gè)錯(cuò)誤的診斷，至少有兩個(gè)原因：IV釓造影劑注射后，壓縮椎體除了不規(guī)則帶外，呈現(xiàn)均勻強(qiáng)化，背部和腰椎彌漫性高信號(hào)，表現(xiàn)出重要的脂肪成分。所有這些跡象通常更傾向于與皮質(zhì)類(lèi)固醇治療引起的骨質(zhì)疏松改變相關(guān)的骨折。不幸的是，患者接受了放療。幾個(gè)月后，脊柱照射野中的信號(hào)強(qiáng)度被發(fā)現(xiàn)增多，椎體的椎體壓縮和照射區(qū)域中新的椎骨壓縮性骨折的出現(xiàn)，導(dǎo)致患者病情惡化。

圖35：病例14：矢狀T1序列。椎體壓縮性骨折。其他椎體彌漫性高信號(hào)。

圖36：病例14：IV造影劑注射后的矢狀T1序列。除了像圖像的不規(guī)則帶之外的均勻增強(qiáng)。典型的骨質(zhì)疏松性骨折

圖37：病例14：矢狀T1序列。放療后幾個(gè)月，照射區(qū)域（箭頭之間）脂肪成分增加。出現(xiàn)新的椎體壓縮性骨折。

表1：骨質(zhì)疏松和轉(zhuǎn)移性椎體壓縮性骨折的鑒別診斷。

頸椎的非創(chuàng)傷后壓迫性骨折是總是病理，并且永遠(yuǎn)不會(huì)由于骨質(zhì)疏松癥。

2.案例15：患者因?yàn)轭i部轉(zhuǎn)移，進(jìn)行放療，出現(xiàn)急性頸部疼痛。 他接受了咽部癌癥的手術(shù)治療，并通過(guò)化療治療局部食道旁復(fù)發(fā)。 MR顯示有椎體浸潤(rùn)。 CT顯示椎體異常，但多平面重建表明兩個(gè)椎體及椎間盤(pán)參與。 這些圖像定向診斷脊柱椎間盤(pán)炎。 患者避免接受放射治療，接受抗生素治療并進(jìn)展良好。

圖38：15病例：軸向CT。異常的頸椎疑似轉(zhuǎn)移。

圖39：情況15：冠狀T1序列。頸椎懷疑轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)（細(xì)箭）。腫瘤復(fù)發(fā)灶（大箭頭）

圖40：病例15：冠狀位重建CT。涉及兩個(gè)椎體。椎間盤(pán)看起來(lái)很窄，不規(guī)則和侵蝕的相鄰終板。

根據(jù)不同的腫瘤和/或治療，脊柱炎可能由于免疫缺陷而在癌癥患者中發(fā)生。 快速診斷對(duì)于獲得足夠的治療非常重要。

3.案例16：患者乳腺癌，下肢急性疼痛。 結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)移很少，但總體而言，L3-L4水平的內(nèi)部腫塊對(duì)應(yīng)于大的擠壓突出椎間盤(pán)。

圖41：病例16：矢狀T1序列。小的轉(zhuǎn)移性病變（細(xì)箭頭）和大的擠壓椎間盤(pán)突出（大箭頭）

椎間盤(pán)突出是一種常見(jiàn)問(wèn)題，也可能發(fā)生在癌癥患者身上，可能是急性癥狀，也可能在患有慢性疼痛的患者中難以診斷。

4.病例17：患有乳腺癌的59歲患者抱怨慢性腰痛。 我們?cè)贑T上發(fā)現(xiàn)L5椎體骨質(zhì)增生的改變，認(rèn)為是慢性腰疼的原因。 然而，進(jìn)行了MRI掃描后發(fā)現(xiàn)L2，S1和S2的轉(zhuǎn)移性浸潤(rùn)，L5椎體正常，但是椎體向前滑脫。

圖42：病例17：軸向CT。沒(méi)有明顯的轉(zhuǎn)移。

圖43：病例17：矢狀STIR序列。多發(fā)轉(zhuǎn)移性浸潤(rùn)。L5正常，但椎體向前移位

退行性脊柱也是慢性疼痛的原因。 通常，患者和他的醫(yī)生都知道這種情況。 只有當(dāng)它隨著持續(xù)疼痛的存在而迅速變化時(shí)， 成像是必要的。

5. 病例18：患有前列腺癌的患者，由于診斷為轉(zhuǎn)移而接受放射治療，抱怨腰痛。MRI顯示L5的椎體壓縮性骨折，在T1和T2序列上具有異常信號(hào)，并且在椎體L5和骶骨的IV造影劑注射后持續(xù)存在異常信號(hào)。對(duì)該病例的回顧證明，假定的骶骨和髂骨翼的轉(zhuǎn)移性浸潤(rùn)，實(shí)際上是應(yīng)力性骨折。放射治療導(dǎo)致骶骨和L5骨壞死，并阻止骶骨骨折的愈合。隨訪證實(shí)骨壞死。

圖44：病例18：矢狀STIR序列。L5和骶骨的壓縮性骨折，L5異常浸潤(rùn)。

圖45：病例18：矢狀T1序列。L5和骶骨中的異常信號(hào)。

圖46：病例18：IV造影劑注射后的矢狀T1序列。L5和骶骨中的異質(zhì)信號(hào)增強(qiáng)效果不佳。

圖47：病例18：軸向CT。骶骨的骨折（紅色箭頭）。

由于不同的抗癌治療或放射治療引起的骨質(zhì)減少，應(yīng)力性骨折經(jīng)常發(fā)生在骨盆中，特別是在骶骨和髂骨翼中。通過(guò)在CT上使用多平面重建可以很容易地進(jìn)行診斷，顯示出由硬化包圍或不包圍的帶狀外觀。休息和適當(dāng)?shù)尼t(yī)療治療足以恢復(fù)。放射治療可以阻止骨折的愈合并增加骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)。

6. 病例19：患有前列腺癌和彌漫性成骨細(xì)胞骨轉(zhuǎn)移的77歲患者，因急性下背部疼痛，右下肢放射性疼痛而入院。他曾治療左側(cè)L3癌性硬膜炎。進(jìn)行腰部CT增強(qiáng)掃描。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何硬膜炎，但發(fā)現(xiàn)了主動(dòng)脈 - 髂動(dòng)脈瘤。病人被送往手術(shù)室，但在手術(shù)過(guò)程中死亡。

動(dòng)脈瘤（有或沒(méi)有夾層），腎絞痛，胰腺炎可能是急性背部，腰部或盆腔疼痛的原因。

圖48：病例19：矢狀位重建CT。成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)移彌漫性浸潤(rùn)。

圖49：病例19：增強(qiáng)掃描后矢狀面重建CT。動(dòng)脈瘤。

骨壞死是放療后或一些醫(yī)學(xué)治療后發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥。重要的是區(qū)分骨壞死和轉(zhuǎn)移，以避免無(wú)用和重癥治療并預(yù)防并發(fā)癥。沒(méi)有骨折相關(guān)的CT很難診斷。在MRI上，椎體T1和T2的中心異質(zhì)性方面，在靜脈造影注射后增強(qiáng)效果差，持續(xù)存在異質(zhì)性，必須考慮到骨壞死。

7.病例20：77歲患有乳腺癌病史的患者，以胸腰椎彌漫性疼痛住院治療。 在MR上，脊柱存在彌漫性信號(hào)異常和一些椎體壓縮性骨折。 MRI方面和臨床演變不典型的轉(zhuǎn)移性浸潤(rùn)。 生物學(xué)測(cè)試證實(shí)了多發(fā)性骨髓瘤。 

圖50：病例20：矢狀STIR序列。所有椎體的彌漫性輕度異常信號(hào)。

圖51：病例20：矢狀T1序列。所有椎體的彌漫性輕度異質(zhì)信號(hào)。

如果疾病的進(jìn)展不一致，和/或當(dāng)成像通常與先前的疾病無(wú)關(guān)時(shí)，必須懷疑多發(fā)性骨髓瘤或其他癌癥。 在這些情況下，必須進(jìn)行生物學(xué)和/或活組織檢查以確認(rèn)診斷。 

當(dāng)血管瘤變大，和/或通過(guò)壓縮性骨折復(fù)雜化時(shí)，良性病變?nèi)缪芰隹赡苁翘弁吹摹?在老年患者中，中度疼痛可能與佩吉特病有關(guān)。

參考文獻(xiàn)：

1. Portenoy R. Treatment of cancer pain. Lancet 2011; 377: 2236-47.

2. Coleman R. Clinical features of metastatic bone disease and risk of skeletal morbidity. Clin Cancer Res 2006; 12: 6243s-6249s.

3. Mercadante S. Malignant bone pain: physiopathology and treatment. Pain 69 (1997) 1-18.

4. Goblirsch MJ, Zwolak P, Clohisy DR. Advances in understanding bone cancer pain. J Cell Biochem. 2005 Nov 1; 96(4):682-8.

5. Edgar MA. The nerve supply of the lumbar intervertebral disc. J Bone Joint Surg Br. Sept 2007; 89-B (9):1135-1139

6. Finucane L. Metastatic disease masquerading as mechanical low back pain; atypical symptoms which may raise suspicion. Man Ther. 2013 Dec;18(6):624-7

7. Uchida Y, Tsukino M, Hayashi E, Watanabe I, Kondo Y, Yamada K. A case of pyogenic spondylitis mimicking spinal invasion of lung cancer. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2011 Sep;49(9):692-6

8. Alexiou J. Douleur rachidienne chez le patient cancéreux: imagerie et implications cliniques. In Louryan S. and Lemort M. ed., Annales du CEPUR. Sauramps Medical (2011); 91-103

9. Clairotte M., Jarlaud T., Chevreau C, Railhac JJ. Métastases osseuses. In, Railhac JJ and al., Imagerie des tumeurs osseuses. Montpellier, Sauramps Medical (2011) ; 613-636