血行播散型肺結(jié)核（Hematogenous Pulmonary Tuberculosis）是指結(jié)核分枝桿菌一次或多次進入血液循環(huán)，并造成肺部彌漫病變以及相應的病理生理改變和臨床表現(xiàn)。進入血液循環(huán)的結(jié)核分枝桿菌可能來源于肺部原發(fā)病灶、氣管支氣管及縱隔淋巴結(jié)結(jié)核破潰，也可能來源于其他臟器或骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶的干酪樣壞死物質(zhì)破潰進入血管。
根據(jù)結(jié)核分枝桿菌進入血液循環(huán)的途徑、時間、數(shù)量以及機體反應的情況，可以分為急性粟粒性肺結(jié)核和亞急性或慢性粟粒性肺結(jié)核（下期講）。
這期我們主要說說急性粟粒性肺結(jié)核：
近年來我們老年人急性粟粒性肺結(jié)核患病率呈增長趨勢，主要發(fā)生于免疫力低下人群。有研究顯示，腎移植后患者肺結(jié)核患病率較普通人群高50倍，其中大部分為血行播散型肺結(jié)核，進一步說明機體免疫功能與血行播散型肺結(jié)核關(guān)系十分密切。
早期急性粟粒性肺結(jié)核在普通的X線片上可能顯示正常或僅僅表現(xiàn)為肺紋理增多、模糊、肺野透過度降低，呈現(xiàn)出臨床較重，X線表現(xiàn)輕的特點。大約在發(fā)病2-3周后，可出現(xiàn)兩肺迷茫分布的細小結(jié)節(jié)狀陰影，直徑多在1-3mm，稱為粟粒樣結(jié)節(jié)，形態(tài)基本一致，呈圓形或類圓形，密度較均勻，兩肺分布較均勻或上中肺野較密集，當病變進展時病灶可逐漸增大，達3-5mm。在X線胸片上呈現(xiàn)出雙肺野透過度降低，呈磨玻璃樣改變，可部分掩蓋肺紋理而顯示不清晰。有研究報告，X線胸片對粟粒性肺結(jié)核的檢出敏感度僅為59%-69%，特異性為97%-100%，經(jīng)過系統(tǒng)和積極的抗結(jié)核治療，大約2-10周開始逐漸吸收，6-7個月可完全吸收，少部分可融合向浸潤性肺結(jié)核發(fā)展。
多層螺旋CT與HRCT技術(shù)具有高空間分辨力和高密度分辨力等優(yōu)勢，在急性粟粒性肺結(jié)核的早期發(fā)現(xiàn)和及時診斷方面明顯優(yōu)于X線平片，因此，當懷疑急性粟粒性肺結(jié)核時應進行胸部CT掃描，應以肺窗觀察為主，在該病的早期階段，胸片上僅顯示磨玻璃密度影時，CT肺窗圖像上即可清晰顯示彌漫的微小結(jié)節(jié)病灶及不同程度的肺間質(zhì)改變，檢出率高達90%以上。典型的急性粟粒性肺結(jié)核的CT表現(xiàn)為‘三均勻‘特點，即從雙肺尖到肺底的彌漫性均勻分布、病灶大小較均勻，呈1-3mm粟粒樣結(jié)節(jié)影，病灶密度均勻，薄層或HRCT顯示更為清晰，但在縱隔窗CT圖像上一般不能顯示肺內(nèi)粟粒樣結(jié)節(jié)影，有時可見縱隔淋巴結(jié)略增大。
↑ 普通CT掃描
↑ HRCT 掃描 顯示兩肺彌漫分布的粟粒樣病灶 呈‘三均勻’特點
急性粟粒性肺結(jié)核的結(jié)節(jié)具有隨機分布的特點，在血管束、細支氣管分支、小葉間隔、葉間裂及胸膜下均能檢出小結(jié)節(jié)的存在。早期的急性粟粒性肺結(jié)核一般不合并小氣道損害，但隨著病情的進展可引起小氣道病變，導致支氣管內(nèi)播散。有時臨床中也發(fā)現(xiàn) 部分病例的結(jié)節(jié)病灶雖呈隨機分布，但并不具備‘三均勻’特點，部分結(jié)節(jié)病灶可融合呈斑片狀，須密切結(jié)合臨床才能作出正確診斷。此外，當老年人發(fā)生急性粟粒性肺結(jié)核時，影像學往往表現(xiàn)為多樣性，較少呈現(xiàn)‘三均勻’的特點。
↑ 臨床證實為‘急性粟粒性肺結(jié)核’，CT平掃可見兩肺彌漫病灶，背側(cè)病灶分布致密且部分融合，其他肺野呈粟粒樣結(jié)節(jié)或斑片狀磨玻璃密度影。
正常肺臟在MRI圖像上呈明顯低信號影。由于急性粟粒性肺結(jié)核病灶很小，且密度較淡，在MRI圖像難以顯示，目前鮮見有關(guān)報道。但粟粒性肺結(jié)核有時可以并發(fā)全身粟粒結(jié)核病灶，尤其是腦部感染并非少見，MRI檢查具有優(yōu)勢，尤其是增強檢查可顯示腦膜及腦實質(zhì)的多發(fā)明顯強化粟粒樣結(jié)節(jié)影。
↑ 急性粟粒性肺結(jié)核伴腦播散病灶：女性 24歲 肺CT顯示彌漫性粟粒樣結(jié)核病灶；腦部增強MRI顯示腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)粟粒樣結(jié)節(jié)病灶。
下期我們繼續(xù)說說亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核，為了避免只更新一個系統(tǒng)讓學習變得枯燥，我們的課程會部分穿插其他系統(tǒng)疾病，現(xiàn)在的主要內(nèi)容是頭顱疾病和結(jié)核。
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