吳秋蘭，曹 雯，王 偉，姜子瑜*，陳 莉，李麗麗
(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤科，江蘇南京210028)
早在1985年，美國疼痛學(xué)會就提出疼痛是繼心率、血壓、脈搏和呼吸之后的第5大生命體征，2001年國際疼痛研究協(xié)會將疼痛定義為“組織損傷或潛在的組織損傷引起的不愉快的感覺和情感體驗”[1]。疼痛是癌癥患者最常見的臨床癥狀，59%的癌癥患者經(jīng)歷過疼痛[2]。癌癥引起的疼痛，即癌痛，使腫瘤患者寢食難安、意志消沉，嚴重影響其生活質(zhì)量，干擾正常的抗腫瘤治療，因此癌痛的規(guī)范化治療日益受到重視。規(guī)范的三階梯鎮(zhèn)痛治療可以控制80%~90%的癌痛，另外10%~20%的患者通過常規(guī)藥物治療效果不滿意和(或)出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)，成為難治性癌痛。針灸鎮(zhèn)痛在我國有悠久的歷史，利用針灸治療癌痛已被國內(nèi)外所接受，甚至被寫入指南[3]。筆者主要比較腕踝針聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物與單用鎮(zhèn)痛藥物治療難治性癌痛的有效性和安全性，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選取2017年9月至2019年3月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤科收治的60例難治性癌痛患者作為研究對象，通過隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。觀察組，男15例，女15例;年齡42~69歲，平均(56±3)歲;病程1~6年，平均(3.5±1.2)年;腸癌6例，胃和食管癌8例，肺癌7例，膽管細胞癌2例，其他惡性腫瘤7例。對照組，男16例，女14例;年齡43~72歲，平均(58±3)歲;病程1~4年，平均(2.5±1.1)年;腸癌7例，胃和食管癌7例，肺癌8例，膽管細胞2例，其他惡性腫瘤6例。兩組患者性別、年齡、病程、疾病種類比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2 診斷標準
參照參考文獻[4]制定難治性癌痛的診斷標準：視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分≥4分和(或)爆發(fā)痛次數(shù)≥3次/d，遵循癌痛治療指南使用阿片類為主的藥物治療1~2周效果不滿意和(或)出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)。
1.3 納入標準
①符合難治性癌痛的診斷標準;②所有患者均獲得惡性腫瘤的病理學(xué)診斷依據(jù);③年齡18~75歲，預(yù)期生存時間≥3個月;④意識清楚，對自身疼痛有判斷和評價能力，依從性好，自愿加入本研究并簽署知情同意書。
1.4 排除標準
①除藥物止痛治療之外，曾經(jīng)或者正在使用止痛 性放療、硬膜外鎮(zhèn)痛泵或者神經(jīng)阻斷治療;②非癌性 疼痛，如手術(shù)切口痛、腰椎間盤突出、坐骨神經(jīng)痛等;③合并嚴重心、肝、腎、造血系統(tǒng)功能不全等;④暈針或?qū)︶樉闹委煵荒芘浜?⑤對口服鎮(zhèn)痛藥物過敏;⑥妊娠婦女;⑦患者在治療期間進行其他中醫(yī)外治法治療。
2 治療方法
2.1 對照組
根據(jù)三階梯止痛的原則，應(yīng)用阿片類藥物(鹽酸羥考酮緩釋片或芬太尼透皮貼劑)止痛治療，如有爆發(fā)痛使用嗎啡注射液治療。合并骨痛的患者加用口服非甾體類抗炎藥塞來昔布膠囊200 mg，每12小時 1次，骨吸收抑制劑唑來膦酸4 mg，靜脈滴注，每3小時1次;合并神經(jīng)病理性疼痛的患者加用口服加巴噴丁0.3 g，每日3次;合并神經(jīng)壓迫患者加用口服醋酸潑尼松10 mg，每日1次。
2.2 觀察組
在對照組治療的基礎(chǔ)上配合使用腕踝針。取穴：根據(jù)患者疼痛的部位結(jié)合原發(fā)病灶進行選穴。上腹疼痛，選同側(cè)上1和上2;脅肋部疼痛，選同側(cè)上3和上4;全腹疼痛，選雙側(cè)上1、2與下1、2、3;胸部疼痛，選同側(cè)上2、3;腰部疼痛，選雙側(cè)上下5、6;疼痛放射到肩部，加選同側(cè)上4、5;合并失眠加選雙側(cè)上1;合并尿頻加選雙側(cè)下1。具體針刺部位見圖1。操作：局部常規(guī)消毒后，采用25 mm×0.20 mm針灸針，針尖指向疼痛部位，以20°~30°角斜刺入皮下淺層組織，針體留出皮膚1 mm并以膠布固定12 h，每天1次。每位患者每日固定時間進行腕踝針治療，連續(xù)治療10 d，隔日評價。
3 療效觀察
3.1 觀察指標
(1)疼痛強度評分：在治療前1天完成基線評估，在治療第2、4、6、8、10天和治療結(jié)束第3、7天分別進行評估。采用視覺模擬量表(VAS)評分對患者進行疼痛評分，評估當日早、中、晚評分3次，取平均值。
(2)爆發(fā)痛發(fā)生次數(shù)：爆發(fā)痛需滿足以下3個條件[5]：①存在基礎(chǔ)疼痛;②前1周的基礎(chǔ)疼痛得到充分的控制(疼痛強度為無或者輕度);③患者短時間內(nèi)疼痛急劇加重。記錄兩組患者治療前1天、治療第2、6、10天和治療結(jié)束后第7天發(fā)生爆發(fā)痛的次數(shù)。
3.2 療效評定標準
顯效：疼痛減輕(VAS評分減少≥20%)或止痛藥減量20%以上;有效：疼痛緩解不明顯(VAS評分減少<20%)或止痛藥未減量;無效：疼痛未
緩解(VAS評分未減少)或止痛藥加量。
3.3 不良反應(yīng)評價
惡心、嘔吐、便秘、嗜睡和尿潴留是阿片類鎮(zhèn)痛藥物的主要不良反應(yīng)(adverse events，AE)，按CTCAE 4.0(不良事件常用術(shù)語評定標準4.0版本，美國衛(wèi)生及公共服務(wù)部)記錄兩組患者上述不良反應(yīng)并評估。不良反應(yīng)分級一般分1~4級(部分為5級)，≥3級為嚴重不良反應(yīng)，如果是藥物引起的需要減量;1~2級為輕度不良反應(yīng)，可以對癥處理，不需要藥物減量。
3.4 統(tǒng)計學(xué)處理
使用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差()表示，兩組間比較應(yīng)用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較應(yīng)用配對樣本t檢驗;計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
3.5 治療結(jié)果
(1)兩組患者臨床療效比較
觀察組患者總有效率為86.7%，高于對照組的76.7%(P<0.05)。分析觀察組的患者，治療顯效的22例患者中有12例存在骨轉(zhuǎn)移性疼痛，4例存在神經(jīng)病理性疼痛;另有4例患者腸癌侵犯尿道括約肌引起尿頻，腕踝針治療后尿頻癥狀也消失;5例合并 頑固性呃逆，腕踝針治療后呃逆消失。治療無效的 4例患者均為腫瘤中樞轉(zhuǎn)移。說明腕踝針對軀體傷害性疼痛(尤其是骨痛)和神經(jīng)病理性疼痛均有良好效果，并且可以改善其他非癌痛合并癥狀;對于中樞轉(zhuǎn)移導(dǎo)致顱內(nèi)高壓的患者療效不佳。見表1。
(2)兩組患者治療前后各時間點VAS評分比較
兩組治療前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。與本組治療前比較，對照組從治療第4天VAS評分降低(P<0.05)，而觀察組從治療第2天開始VAS降低(P<0.05)。與對照組比較，觀察組從腕踝針治療第2天開始VAS評分顯著降低并持續(xù)到腕踝針治療結(jié)束第3天(P<0.05)，但治療結(jié)束第7天兩組vas評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。說明腕踝針配合阿片類藥物治療難治性癌痛起效更快、鎮(zhèn)痛效果更好，這種療效的優(yōu)勢維持到腕踝針治療結(jié)束第3天。見表2。
(3)兩組患者治療前后各時間點爆發(fā)痛比較
兩組患者治療前爆發(fā)痛次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。與治療前比較，從治療第2天開始觀察組患者爆發(fā)痛次數(shù)減少(P<0.05)，對照組第6天開始爆發(fā)痛次數(shù)減少(P<0.05);與對照組比較，觀察組從治療第2天到第10天爆發(fā)痛次數(shù)均顯著減少(均P<0.05);結(jié)束治療后第7天，兩組爆發(fā)痛次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。說明腕踝針配合阿片類藥物治療難治性癌痛能迅速控制爆發(fā)痛，與單純阿片類藥物比較效果更顯著，但治療結(jié)束后遠期效果不明顯。見表3。
(4)兩組患者不良反應(yīng)比較
對照組便秘3級不良反應(yīng)6例，觀察組未出現(xiàn) ≥3級不良反應(yīng)的患者。與對照組比較，觀察組惡心、嘔吐和便秘的發(fā)生率顯著減少(P<0.05)，嗜睡和尿潴留發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。見表4。
4 討論
難治性癌痛是指腫瘤患者由于腫瘤本身或者抗腫瘤治療引起的中、重度疼痛，VAS評分常常超過4分，患者經(jīng)過規(guī)范化鎮(zhèn)痛藥物治療1~2周后癌痛不能獲得滿意的緩解，或者不良反應(yīng)難以耐受[4]。癌痛從性質(zhì)上可以分為軀體傷害性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。軀體傷害性疼痛主要是由腫瘤及周圍炎性細胞釋放的炎性因子和(或)腫瘤直接侵犯組織器官引起，而神經(jīng)病理性疼痛主要由于腫瘤損傷了感覺神經(jīng)所導(dǎo)致[6]，難治性癌痛往往混合了上述兩種性質(zhì)的疼痛。軀體傷害性疼痛的治療以阿片類藥物鎮(zhèn)痛為主，如果存在骨質(zhì)破壞，聯(lián)合非甾體類抗炎藥可以起到協(xié)同鎮(zhèn)痛的效果。神經(jīng)病理性疼痛對阿片類藥物敏感性差，所以在阿片類藥物鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，往往輔以抗驚厥藥物和(或)抗抑郁藥物。由于腫瘤的進展以及病情的復(fù)雜多變，部分癌痛患者使用大劑量阿片類藥物以及輔助藥物后仍然不能有效控制疼痛，甚至需要借助有創(chuàng)性治療手段，如鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵、神經(jīng)毀損等[7]?？紤]到有創(chuàng)性治療手段的風(fēng)險性和可及性，在我國尚不具備大范圍推廣的條件，而針灸因其安全有效、操作簡便等優(yōu)勢，在癌痛的治療中逐漸被認 可[3, 8-9]，腕踝針就是眾多針灸療法中的代表。
20世紀70年代，張心曙教授首創(chuàng)腕踝針，并將其投入臨床應(yīng)用[10]。腕踝針屬于微針療法，采用皮下淺刺的方法進針于腕部和踝部，因而簡便易學(xué)、創(chuàng)傷小，甫一推出便受到了醫(yī)務(wù)工作者和患者的歡迎，對多種內(nèi)、外科疾病均有良效，尤其對各種痛證效果明顯[11-15]?！端貑枴てげ空摗穼⑵つw縱行劃分為十二帶，十二經(jīng)脈位于其內(nèi)稱為皮部，腕踝針的進刺區(qū)域恰好為十二皮部所在。人體十二經(jīng)脈通過十二皮部反應(yīng)于體表的相應(yīng)部位，腕踝針刺激皮部和絡(luò)脈之經(jīng)氣，從而推動氣血運行，而疼痛最主要的病機就是“不通則痛”，因此從中醫(yī)理論來看，腕踝針通過調(diào)理氣血運行可達到活血化瘀、通絡(luò)止痛的功效[11]?，F(xiàn)代研究[12]發(fā)現(xiàn)，腕踝針可提高大腦中5-羥色胺的水平，提升痛閾而達到鎮(zhèn)痛效果;另有研究[13]表明，腕踝針的鎮(zhèn)痛效果可能與促進血漿中β-內(nèi)啡肽的釋放并抑制P物質(zhì)的產(chǎn)生有關(guān)。
經(jīng)過多年臨床實踐，腕踝針治療各種急慢性疼痛的療效已獲廣泛認可，但是治療癌痛的報道仍較少。楚鑫等[14]使用腕踝針治療腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起的癌痛，對照組按三階梯原則常規(guī)口服藥物鎮(zhèn)痛，試驗組在此基礎(chǔ)上加用腕踝針治療，發(fā)現(xiàn)試驗組疼痛評分明顯低于對照組，爆發(fā)痛的次數(shù)減少，且降低患者藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。胡俠等[15]在晚期肝癌伴有癌痛的患者中，比較了腕踝針和阿片類藥物的療效，發(fā)現(xiàn)兩組患者鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，但腕踝針治療患者不良反應(yīng)較少。
筆者檢索國內(nèi)外文獻，鮮見腕踝針治療難治性癌痛的報道。在本研究中，筆者比較了腕踝針配合阿片類藥物和單純應(yīng)用阿片類藥物治療難治性癌痛的療效和安全性。本研究結(jié)果顯示，觀察組鎮(zhèn)痛治療起效更快，患者VAS評分顯著低于對照組，總有效率顯著高于對照組，患者的爆發(fā)痛次數(shù)減少，但是腕踝針在治療結(jié)束后的遠期(≥7 d)鎮(zhèn)痛效果無明顯優(yōu)勢;在安全性方面，觀察組惡心、嘔吐和便秘發(fā)生率更低。進一步分析觀察組患者，發(fā)現(xiàn)腕踝針對骨痛和神經(jīng)病理性疼痛療效更佳，對中樞轉(zhuǎn)移顱內(nèi)高壓的患者效果不佳;腕踝針在鎮(zhèn)痛的同時，還可以改善患者尿頻、呃逆、便秘等癥狀。除此以外，腕踝針具有安全可靠、簡便易學(xué)的優(yōu)勢，特別適合應(yīng)用于基層醫(yī)院的癌痛管理。建議今后開展大樣本多中心臨床研究，延長干預(yù)和觀察時間，并納入藥物經(jīng)濟學(xué)指標，充分評估腕踝針在癌痛治療中的價值，建立腕踝針癌痛治療標準，以便于推廣和應(yīng)用。(選自《中國針灸》雜志2019年第十期)
