▲ 掌握肺部解剖結(jié)構(gòu)是理解HRCT的基礎(chǔ)。
▲ 次級(jí)肺小葉是肺結(jié)構(gòu)及功能的基本解剖單位。
▲ 對(duì)間質(zhì)性肺病的理解是基于次級(jí)肺小葉受累病變的類型。
▲ 次級(jí)肺小葉是肺最小的單位，被結(jié)締組織間隔包繞。大約1～2cm，由5～15個(gè)肺腺泡組成，肺腺泡由進(jìn)行氣體交換的肺泡組成。由中央的終末細(xì)支氣管供應(yīng)通氣，與小葉中央動(dòng)脈伴行。肺靜脈和淋巴管位于其外周的小葉間隔內(nèi)。正常情況下只有少許小葉間隔可以被看見。有兩套淋巴系統(tǒng)：中央網(wǎng)沿著氣管血管束走形至小葉中心；外周網(wǎng)位于小葉間隔內(nèi)或沿臟層胸膜走形。
圖1 次級(jí)肺小葉。沿中央走形的小葉中心動(dòng)脈（藍(lán)色：貧氧血）和末端支氣管。在小葉間隔內(nèi)的淋巴和靜脈（紅色：富氧血）。
小葉中央?yún)^(qū)是次級(jí)肺小葉的中心部分，通過氣道到達(dá)的病變常見部位包括：過敏性肺炎，呼吸性細(xì)支氣管炎，小葉中央型肺氣腫。
淋巴周圍區(qū)是次級(jí)肺小葉的外周部分，淋巴管病變的常見部位包括結(jié)節(jié)病，癌性淋巴管炎，肺水腫。這些病變也常發(fā)生于包繞氣管血管束的淋巴管的中央網(wǎng)。
圖2 藍(lán)色是小葉中央?yún)^(qū)（左），黃色是小葉周圍區(qū)（右）。
基本征象解釋
一個(gè)已構(gòu)建的解讀HRCT的方法涉及以下幾個(gè)問題：
1. 主要病變的高分辨類型是什么？
▲ 網(wǎng)狀型
▲ 結(jié)節(jié)型
▲ 高密度型（磨玻璃，實(shí)變）
▲ 低密度型（肺氣腫，囊腫性改變）
2. 位于次級(jí)肺小葉的什么部位（小葉中央型，淋巴周圍型，隨機(jī)型）？
3. 病變主要在上肺還是下肺，中央還是外周？
4. 是否有其他發(fā)現(xiàn)（胸腔積液，淋巴結(jié)腫大，牽拉性支氣管擴(kuò)張）？
這些形態(tài)學(xué)所見必須結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)。當(dāng)我們對(duì)患者進(jìn)行HRCT研究時(shí)，必須意識(shí)到是對(duì)已選定的患者組進(jìn)行觀察。一些常見疾病如各種肺炎，肺栓塞，心源性水腫和肺癌已排除。
所以，不常見疾病如結(jié)節(jié)病，過敏性肺炎， Langerhans 細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，癌性淋巴管炎，尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP）和很多其他疾病要進(jìn)行常規(guī)HRCT檢查診斷。
網(wǎng)狀型
網(wǎng)狀型有無數(shù)的細(xì)線，是小葉間隔增厚或蜂窩狀纖維化的結(jié)果。
小葉間隔增厚
▲ 小葉間隔增厚表現(xiàn)為網(wǎng)狀型高密度影，一般由液體，纖維組織，細(xì)胞浸潤造成相對(duì)常見于間質(zhì)性肺病，但作為主要影像所見并非常見，鑒別診斷意義有限。
▲ 平滑型小葉間隔增厚常見于間質(zhì)性肺水腫（胸片上的Kerley B線）；癌或淋巴瘤的淋巴道擴(kuò)散和肺泡蛋白沉著癥。
▲ 結(jié)節(jié)型或不規(guī)則型小葉間隔增厚發(fā)生在癌或淋巴瘤的淋巴道擴(kuò)散；結(jié)節(jié)病和硅肺。
圖3為1例惡性病變患者，可見右上葉局部不規(guī)則小葉間隔增厚。這一表現(xiàn)是癌性淋巴管炎的典型表現(xiàn)。還有其他支持此診斷的發(fā)現(xiàn)，如縱隔淋巴結(jié)和左肺結(jié)節(jié)病灶，可能提示轉(zhuǎn)移性病變。
對(duì)于肺癌性淋巴管炎（PLC），50%的患者中小葉間隔增厚是局灶性或一側(cè)性的。這一發(fā)現(xiàn)有利于鑒別由癌性淋巴管炎引起的小葉間隔增厚和其他原因如結(jié)節(jié)病或心源性水腫引起的小葉間隔增厚區(qū)。50%的患者可見肺門淋巴結(jié)增大，常有腺（癌）病史。
在淋巴瘤患者和HIV感染的兒童的淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）的也有相同所見，淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎是一種少見的良性淋巴細(xì)胞浸潤性疾病。
圖3 癌性淋巴管炎局部小葉間隔增厚
圖4是經(jīng)CT檢查已排除肺栓塞的患者。同時(shí)可見平滑型小葉間隔增厚和按重力分布的磨玻璃樣高密度影，CT診斷為心源性肺水腫。
心源性肺水腫通常導(dǎo)致小葉間隔增厚和磨玻璃影。有流體靜力性水腫傾向，顯示為肺門周圍的和按重力的分布。氣管血管周圍間質(zhì)增厚（被稱為支氣管周圍套袖征）和葉間裂增厚也常見。其他常見的表現(xiàn)包括心臟增大和胸腔積液。
這些患者通常是根據(jù)臨床和X線檢查，而不進(jìn)行HRCT檢查即可較容易進(jìn)行診斷，但有時(shí)HRCT檢查可發(fā)現(xiàn)未預(yù)期的流體靜力性肺水腫。
圖4 小葉間隔增厚及由心源性肺水腫重力分布導(dǎo)致的磨玻璃樣高密度影
圖5患者有小葉間隔增厚和片狀分布的磨玻璃高密度影。有的小葉受累，有的小葉未受累。這些表現(xiàn)稱為“鋪路石征”，被視為肺泡蛋白沉著癥的特異性表現(xiàn)，但是也見于許多其他疾病，如卡氏肺囊蟲肺炎，支氣管肺泡癌，結(jié)節(jié)病，非特異性間質(zhì)性肺炎，機(jī)化性肺炎（COP），成人呼吸窘迫綜合征和肺出血。
肺泡蛋白沉著癥是一種罕見的病因不明的彌漫性肺疾病，特點(diǎn)是肺泡內(nèi)和間質(zhì)積聚了大量的來源于表面活性物質(zhì)的染色陽性的磷脂。
圖5 肺泡蛋白沉著癥
蜂窩改變是第二種可在HRCT上識(shí)別的網(wǎng)狀型改變。由于有囊性改變，將在后續(xù)的低密度型中討論。蜂窩肺改變的區(qū)域是由小的囊性纖維氣腔所構(gòu)成，被覆有增厚的細(xì)支氣管上皮細(xì)胞。蜂窩改變是尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP）的典型特點(diǎn)。
圖6 尋常型間質(zhì)性肺炎的蜂窩狀改變
