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血肌酐300 的腎友還能治好?或“一夜之間”變成尿毒癥?

2020.06.18

咱們腎病患者一般都不愿意談?wù)?/span>“尿毒癥”這三個(gè)字，即使自己的病情快接近或已經(jīng)到達(dá)尿毒癥，也會(huì)有意或無(wú)意的回避它。然而，有些腎病朋友，尿毒癥是無(wú)法避免的，該來(lái)的總歸要來(lái)。說(shuō)到尿毒癥，就不得不說(shuō)“707”這一數(shù)字，即707μmol/L。一般來(lái)說(shuō)，慢性腎臟病患者血肌酐超過(guò)707μmol/L，就可診斷為尿毒癥，它是各種急慢性腎衰竭的晚期階段，多見(jiàn)于慢性腎臟病5期患者。

對(duì)血肌酐超過(guò)707μmol/L的尿毒癥，如果只談它的治療，一般沒(méi)什么好說(shuō)的，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，即準(zhǔn)備行腎臟替代治療（透析或腎移植），同時(shí)治療其并發(fā)癥與合并癥，提高生活質(zhì)量與延長(zhǎng)壽命。今天筆者說(shuō)的重點(diǎn)不在此，而是腎病患者血肌酐超過(guò)300μmol/L的相關(guān)問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō)，血肌酐正常值是小于115μmol/L，而尿毒癥的血肌酐是超過(guò)707μmol/L。雖說(shuō)300－115＝185，707－300＝407，即從血肌酐300發(fā)展到尿毒癥的差數(shù)是407比血肌酐正常值發(fā)展到300差數(shù)的185要大得多，但是不能僅以簡(jiǎn)單的數(shù)字作比較，而更應(yīng)該關(guān)注腎病患者“深層次”問(wèn)題，即應(yīng)該了解原發(fā)病及腎小球硬化與小管間質(zhì)纖維化的百分比等情況。腎友千萬(wàn)不要這樣認(rèn)為，比如說(shuō)：我的血肌酐從正常的100μmol/L發(fā)展到現(xiàn)在的300μmol/L用了10年時(shí)間，那么血肌酐從300μmol/L再發(fā)展到707μmol/L應(yīng)該需要20年時(shí)間。如果腎友還這樣想的話，就大錯(cuò)特錯(cuò)了。

可以這樣說(shuō)，腎病患者的血肌酐到了300μmol/L以上，往后的向“哪個(gè)方向”（即好的方向與壞的方向）的發(fā)展都會(huì)比較快。該如何理解這句話？這需分如下兩種情況來(lái)詳細(xì)說(shuō)明。

1.短期內(nèi)血肌酐快速上升到300

這里說(shuō)的“短期”一般指的是不到2-3個(gè)月甚至在2-4周的時(shí)間以內(nèi)，腎病患者的血肌酐快速上升到300μmol/L以上。在如此短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血肌酐升高，往往應(yīng)考慮有“急性因素”的存在。如果原來(lái)的血肌酐是完全正常的，則可診斷為急性腎衰竭；如果原來(lái)已經(jīng)是慢性腎功能不全，則應(yīng)診斷為慢性腎功能不全合并急性腎損傷。如果是前一種情況，恭喜你，有望完全逆轉(zhuǎn)腎功能，當(dāng)然也不存在尿毒癥問(wèn)題。如果是后一種情況，也值得慶幸，有望恢復(fù)到原來(lái)的腎功能狀態(tài)。雖然后一種情況最終也可能發(fā)展到尿毒癥，但是與尿毒癥的距離可遠(yuǎn)可近，而取決于多種因素。其中，慢性腎功能不全合并急性腎損傷患者的血肌酐如能恢復(fù)到“慢性腎臟病2期及3a期”狀態(tài)，或許還能在有生之年不發(fā)展成尿毒癥。不管是上述情況的哪一種，準(zhǔn)確把握病情與及時(shí)規(guī)范治療是保證療效的關(guān)鍵。與藥物及毒物相關(guān)的，應(yīng)及時(shí)停有關(guān)藥物與毒物；與感染相關(guān)的，應(yīng)及時(shí)加用有效抗生素；與體內(nèi)缺水相關(guān)的，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充補(bǔ)足水分；與原發(fā)病相關(guān)（如膜性腎病或狼瘡性腎炎）的，應(yīng)盡早使用糖皮質(zhì)激素；如需聯(lián)合透析治療的，應(yīng)果斷采取暫時(shí)性透析措施；等等。

所以說(shuō)，短期內(nèi)血肌酐快速上升到300μmol/L以上的腎病患者，可以有多種結(jié)局：或可以治愈，或在有生之年不發(fā)展成尿毒癥，或可以堅(jiān)持?jǐn)?shù)年或十?dāng)?shù)年才進(jìn)展到尿毒癥，一般不會(huì)在“一夜之間”變成尿毒癥。

2.血肌酐在較長(zhǎng)時(shí)間逐漸緩慢上升到300

經(jīng)數(shù)月、數(shù)年或十?dāng)?shù)年，甚至更長(zhǎng)時(shí)間逐漸發(fā)展而來(lái)且血肌酐上升到300μmol/L以上，這樣的腎病患者往往屬于慢性腎衰竭，此時(shí)患者的彩超顯示雙腎多已萎縮，而且還伴有慢性腎衰竭的多種臨床表現(xiàn)與化驗(yàn)異常，如面色萎黃、惡心欲吐、頭昏乏力、逐漸消瘦、夜尿增多、動(dòng)則氣喘、腎性高血壓、腎性貧血、代謝性酸中毒、高鉀血癥、低鈣高磷、血尿酸升高及甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。雖然此時(shí)與尿毒癥的707還有將近400的距離，但其實(shí)與尿毒癥已經(jīng)非常近了。這是因?yàn)?，患者多處于慢性腎臟病4-5期階段，此時(shí)患者兩個(gè)腎臟大約200萬(wàn)個(gè)腎小球超過(guò)85%已經(jīng)硬化而失去功能，僅不足15%的腎小球還能堅(jiān)持帶病工作。可以這樣打個(gè)比方，本來(lái)有100個(gè)健壯的人在做100人應(yīng)該做的事情，因?yàn)槎际钦５墓ぷ髁?，所以這100個(gè)人工作起來(lái)都很輕松，不太容易被累壞；當(dāng)這100個(gè)人因?yàn)楦鞣N原因?qū)е掠?/span>85個(gè)人喪失工作能力（腎小球處于嚴(yán)重病變狀態(tài)）或已死亡（腎小球硬化與腎間質(zhì)纖維化），而另外15個(gè)人也已經(jīng)病了（炎癥與細(xì)胞增生等），這時(shí)候讓這15個(gè)有病的人做100個(gè)健康人的工作量，那么這15個(gè)人很快就會(huì)累垮掉的；當(dāng)只剩下幾個(gè)人在做事時(shí)，這幾個(gè)人被累垮的時(shí)間會(huì)進(jìn)一步加快。而此時(shí)的治療重點(diǎn)并非是降肌酐，而在于延續(xù)病情發(fā)展及治療并發(fā)癥與合并癥，提高生活質(zhì)量，并做好將來(lái)腎臟替代治療的準(zhǔn)備工作。

所以說(shuō)，慢性腎衰竭患者血肌酐一旦已逐漸上漲到300μmol/L以上，進(jìn)一步發(fā)展到尿毒癥的時(shí)間會(huì)非常短，或許只需1-2年數(shù)甚至數(shù)月，也或許在“一夜之間”（如一次感染）就會(huì)變成尿毒癥。

筆者最后想說(shuō)的是，可以總結(jié)成一句話——就算血肌酐超過(guò)300μmol/L，千萬(wàn)不能讓自己在“一夜之間”變成尿毒癥，而是希望自己可以完全逆轉(zhuǎn)腎功能或在有生之年不發(fā)展成尿毒癥。

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