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依戀 的 高血壓病常識(shí)

一.   概述: 高血壓是最常見的心血管疾病，不僅患病率高，且可引起嚴(yán)重的心、腦、腎并發(fā)癥，是腦卒中、冠心病的主要危險(xiǎn)因素。     在絕大多數(shù)患者中，高血壓病因不明，稱為原發(fā)性高血壓。在約5%患者中，血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，稱為繼發(fā)性高血壓。     動(dòng)脈壓隨年齡而升高，同時(shí)心血管病死亡率和危險(xiǎn)性也隨著血壓水平的升高而逐漸增加，但很難在正常和高血壓之間劃一明確界線。 目前多采納1978年世界衛(wèi)生組織建議的血壓判別標(biāo)準(zhǔn)：     （一）正常成人動(dòng)脈的收縮壓（SBP）≤18.6kPa(140mmHg)，舒張壓 (DBP)≤12kPa(90mmHg)；     （二）成人高血壓為SBP≥21.3kPa(160mmHg)，和（或）DBP≥12.6kPa(95mmHg)；     （三）臨界高血壓，指血壓值在上述二者之間。      二.  高血壓病分期：     第一期　血壓達(dá)確診高血壓水平，臨床無心、腦、腎損害征象。     第二期　血壓達(dá)確診高血壓水平，并有下列一項(xiàng)者①體檢、X線、心電圖或超聲心動(dòng)圖示左心室擴(kuò)大。②眼底檢查，眼底動(dòng)脈普遍或局部狹窄。③蛋白尿或血漿肌酐濃度輕度增高。     第三期　血壓達(dá)確診高血壓水平，并有下列一項(xiàng)者；①腦出血或高血壓腦病。②心力衰竭。③腎功能衰竭。④眼底出血或滲出，伴或不伴有視神經(jīng)乳頭水腫。⑤心絞痛，心肌梗塞，腦血栓形成。     三.    病因:     （一）遺傳：大約半數(shù)高血壓患者有家族史，可能與遺傳性腎排鈉缺陷有關(guān)。     （二）膳食因素：攝入食鹽多者，高血壓發(fā)病率高。     （三）肥胖。   四.      病理:     早期全身細(xì)、小動(dòng)脈痙攣，日久管壁缺氧，呈透明樣變性。小動(dòng)脈壓力持續(xù)增高時(shí)，內(nèi)膜纖維組織和彈力纖維增生，管腔變窄，加重缺血。隨著細(xì)、小動(dòng)脈硬化和血壓高、各臟器發(fā)生繼發(fā)性改變，其中以心、腦、腎為最重要。     （一）心 血壓增高后左心室負(fù)荷加重，心肌肥厚與擴(kuò)大，病情進(jìn)展可出現(xiàn)心力衰竭。持久的高血壓有利于脂質(zhì)在大、中動(dòng)脈內(nèi)膜的沉積而發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，如合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，則心肌缺血加重上述心臟的變化。     （二）腦 腦小動(dòng)脈硬化常見。如伴有血管痙攣或血栓形成，可造成軟化，痙攣處遠(yuǎn)端血管壁可發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性壞死而形成微小動(dòng)脈瘤，如破裂則引起腦出血。普遍而急劇的腦小動(dòng)脈痙攣與硬化使摶細(xì)管壁缺血、通透性增高，致急性腦水腫。     （三）腎 腎細(xì)小動(dòng)脈硬化。 腎小球入球細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變性和纖維化，引起腎單位萎縮、消失，病變重者致腎功能衰竭。     五.    癥狀:     （一）緩進(jìn)型高血壓     1、早期表現(xiàn)　早期多無癥狀，偶爾體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓增高，或在精神緊張，情緒激動(dòng)或勞累后感頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力、注意力不集中等癥狀，可能系高級(jí)精神功能失調(diào)所致。     2、腦部表現(xiàn)　頭痛、頭暈常見。特殊表現(xiàn)：     （1）血壓危象：多由于情緒激動(dòng)，過度疲勞，氣候變化或停用降壓藥而誘發(fā)。血壓急驟升高〉26.16Kpa(200/120mmHg)，劇烈頭痛、視力模糊，心悸氣促，面色蒼白，耳鳴，眩暈，多汗并可出現(xiàn)急性心、腦、腎功能不全，應(yīng)迅速降壓治療。     （2）高血壓腦?。喝粞獕和蝗簧咭鸺毙阅X循環(huán)功能障礙，致使腦血管痙攣，腦水腫，顱內(nèi)壓增高者稱高血壓腦病，呈亞急性發(fā)作，從發(fā)病到癥狀明顯約需24－48小時(shí)，發(fā)病機(jī)制可能由于平均動(dòng)脈壓＞21.3Kpa(160mmHg)時(shí)引起腦血管調(diào)節(jié)功能障礙，致腦血管痙攣，腦水腫或斑點(diǎn)狀出血。劇烈頭痛、視力障礙、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷、一過性偏癱、失語等。眼底可見小動(dòng)脈痙攣、視神經(jīng)乳頭水腫、出血及滲出物等。     （3）腎臟表現(xiàn)　長(zhǎng)期高血壓致腎小動(dòng)脈硬化。腎功能減退時(shí)，可引起夜尿，多尿、尿中含蛋白、管型及紅細(xì)胞。尿濃縮功能低下，酚紅排泄及尿素廓清障礙。出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及尿毒癥。     （4）動(dòng)脈改變　持續(xù)的血壓升高，可引起胸主動(dòng)脈擴(kuò)張和屈曲延長(zhǎng)。當(dāng)主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂時(shí)，血液外滲可形成主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。是高血壓病少見而嚴(yán)重的合并癥之一。高血壓病促進(jìn)主動(dòng)脈粥樣硬化，可進(jìn)而形成主動(dòng)脈瘤。下肢動(dòng)脈粥樣硬化，可引起間歇性跛行，并存糖尿病病變嚴(yán)重者可造成肢體環(huán)疽。     （二）急進(jìn)型高血壓　急進(jìn)型高血壓，也稱惡性高血壓，占高血壓病的1％，可由緩進(jìn)型突然轉(zhuǎn)變而來，也可起病即為惡性型。惡性高血壓可發(fā)生在任何年齡，但以30－40歲為最多見。血壓明顯升高，舒張壓多在17.3Kpa(130mmHg)以上，有乏力，口渴、多尿等癥狀。視力迅速減退，眼底有視網(wǎng)膜出血及滲出，常有雙側(cè)視神經(jīng)乳頭水腫。迅速出現(xiàn)蛋白尿，血尿及腎功能不全。也可發(fā)生心力衰竭，高血壓腦病和高血壓危象，病程進(jìn)展迅速多死于尿毒癥。       六.     體征:     （一）早期血壓僅暫時(shí)升高，隨病程進(jìn)展血壓持續(xù)升高，臟器受累。     （二）心臟表現(xiàn)　心肌肥厚合并心臟擴(kuò)張。早期，心功能代償，癥狀不明顯，后期，心功能失代償，發(fā)生心力衰竭。     體檢發(fā)現(xiàn)心尖搏動(dòng)呈抬舉性，心濁音界向左下擴(kuò)大。主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)，心尖區(qū)吹風(fēng)性收縮期雜音系由于左心室擴(kuò)大相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全，或由于伴存的心肌缺血，乳頭肌功能不全所致，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)吹風(fēng)性收縮期雜音，反映主動(dòng)脈擴(kuò)張和相對(duì)性主動(dòng)脈瓣狹窄。少數(shù)在主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及潑水樣舒張期雜音，此系主動(dòng)脈擴(kuò)張，主動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全所致，出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，可聽到病理性第三心音及／或病理性第四心音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)，肺底部水泡音，心電圖左心室肥厚及勞損，可有各種類型的心律失常。   七.       診斷:     （一）在不同時(shí)間測(cè)量三次血壓，血壓都超過臨界值者。     （二）體格檢查：頸動(dòng)脈及上、下肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況；頸部、腹部有無血管音；腹部有無腫塊、腎增大、腹主動(dòng)脈搏動(dòng)等；眼底，雙側(cè)上肢血壓，身長(zhǎng)，體重等。     （三）實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，尿分析，空腹血糖、鉀、肌酐、尿素氮、膽固醇、甘油三酯；胸透或胸片；心電圖等檢查。     （四）惡性高血壓的診斷，可分為兩組：     A組應(yīng)具備四個(gè)條件，①舒張壓持續(xù)在17.3Kpa(130mmHg)以上。②眼底改變四級(jí)。③急劇進(jìn)展的腎功能障礙（在六個(gè)月發(fā)展到腎功衰竭）。④血壓及腎功惡化的同時(shí)，大多有腦部癥狀及心力衰竭。      B組①舒張壓16Kpa(120－130mmHg)。②眼底三級(jí)。③腎功能障礙。其余條件同A組。      八.     治療:     （一）藥物治療原則      1、個(gè)體化　根據(jù)不同病人的病理生理特點(diǎn)，病程進(jìn)展和并發(fā)癥，而采用不同的藥物不同的劑量，除非緊急情況，一般不必急劇降壓，尤其老年人，以逐漸降壓為宜。無并發(fā)癥者，可使血壓降到18.7/12Kpa(140/90mmHg)上下，有心、腦、腎供血不足者，過度降壓可加重缺血，藥物降壓，不是病因治療，應(yīng)長(zhǎng)期用藥，甚至終生治療，采取最小有效量，長(zhǎng)期堅(jiān)持。     2、聯(lián)合用藥　聯(lián)合用藥可產(chǎn)生協(xié)同作用，抵消副作用。如血管擴(kuò)張劑常繼發(fā)交感神經(jīng)興奮，心率加快，心排出量增多，并用β阻滯劑可對(duì)消心率加快。血管擴(kuò)張劑可繼發(fā)醛固酮增多，水鈉潴留。并用利尿劑，可對(duì)消之。      3、分級(jí)治療　對(duì)一般高血壓，先用副作用少的藥物，如未取得滿意療效可逐步加用一種或多種作用機(jī)制不同的藥物。可考慮分級(jí)治療：　　　　　　　     一級(jí)　利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可選用一種藥物，一種無效可改用另一種。     二級(jí)　聯(lián)合用藥，兩種藥物并用，自小量開始，有效為止，若無效轉(zhuǎn)入三級(jí)。     三級(jí)　聯(lián)合用藥，三種藥物并用。     四級(jí)　三級(jí)治療效果不佳者，可換用胍乙啶或可樂寧。 （二）   一般治療     高血壓發(fā)病與中樞神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，應(yīng)注意勞逸結(jié)合，保證充足睡眠，避免過度精神緊張，防止體力過勞。進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如散步、體操、太極拳、氣功等。血壓顯著升高，癥狀多或有并發(fā)癥的患者，應(yīng)根據(jù)病情和工作性質(zhì)，適當(dāng)減輕工作加強(qiáng)休息。      飲食宜清淡，少進(jìn)食鹽及膽固醇多的食物，多吃含鉀含鎂多的食物。食量以不使體重超重為度，應(yīng)戒煙、避免過量飲酒。精神緊張睡眼不佳者可選用鎮(zhèn)靜劑，如安定、利眠寧、眠爾通、苯巴比妥等。 （三）    降壓藥物治療     1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑　     2、鈣拮抗劑： 　     3、血管擴(kuò)張劑　     4、作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)的降壓藥     5、利尿降壓藥     （四）高血壓腦病的治療     1．臥床休息　抬高床頭、吸氧、鎮(zhèn)靜。     2．迅速降壓　硝苯吡啶10-20mg，舌下含服，硝普鈉靜脈滴注，硫酸鎂肌肉注射或靜脈注射。     3．降低腦壓　甘露醇、速尿靜脈注射。