撰文　中日醫(yī)院神經(jīng)科 金淼

編輯　保健君

如何治療帕金森??？

帕金森病

帕金森病是神經(jīng)系統(tǒng)的一種慢性進(jìn)展性疾病，隨著大家對(duì)帕金森病認(rèn)識(shí)的提高，來(lái)門(mén)診就診的患者越來(lái)越多。受目前人類(lèi)科技水平所限，現(xiàn)階段帕金森病的所有治療手段只能改善疾病癥狀，不能阻止病情的進(jìn)展，也無(wú)法完全治愈帕金森病，但有效的治療能顯著提高患者的生活質(zhì)量、延緩病情的進(jìn)展。

大部分帕金森病患者的病情在有效的治療下，進(jìn)展是緩慢的，預(yù)期壽命與普通人群無(wú)顯著差異。

帕金森病的治療是一種綜合治療，而且需要終生堅(jiān)持。藥物治療是帕金森病最主要的治療手段。手術(shù)治療是藥物治療的一種有效補(bǔ)充。康復(fù)治療、心理治療及良好的護(hù)理也能在一定程度上改善癥狀。

以前曾有觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，帕金森病患者應(yīng)在癥狀影響工作和生活后再開(kāi)始治療，但目前的大量研究證實(shí)，帕金森病一旦確診，就應(yīng)該馬上開(kāi)始治療。

藥物治療

藥物治療是臨床上最常用的治療手段，主要的藥物包括以下幾類(lèi)。

復(fù)方左旋多巴制劑

復(fù)方左旋多巴制劑（多巴絲肼、卡左雙多巴）仍是目前最有效的藥物，對(duì)震顫、肢體僵硬、運(yùn)動(dòng)遲緩均有效，尤其適合年齡較大和已經(jīng)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的患者。

當(dāng)然，年輕的患者早期小劑量使用復(fù)方左旋多巴目前也認(rèn)為是相對(duì)安全的，既能顯著改善運(yùn)動(dòng)癥狀，也不會(huì)明顯增加副作用。

大部分帕金森病患者服用復(fù)方左旋多巴后有效，但是因?yàn)閭€(gè)體差異，可能有人服用多巴絲肼效果好，有人服用卡左雙多巴效果好，前者更常見(jiàn)。此類(lèi)藥物特別強(qiáng)調(diào)服藥時(shí)間，應(yīng)該盡量規(guī)律化。

大部分患者在開(kāi)始服用左旋多巴時(shí)都有較明顯的療效，但是隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，藥效持續(xù)的時(shí)間和療效都會(huì)減退（劑末現(xiàn)象），或者出現(xiàn)肢體不自主的活動(dòng)（異動(dòng)癥），或者出現(xiàn)肢體突然僵住動(dòng)不了，一會(huì)兒又突然能動(dòng)了（開(kāi)-關(guān)現(xiàn)象）。

這些都是帕金森病常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，跟病情本身的進(jìn)展、個(gè)體特點(diǎn)和使用復(fù)方左旋多巴治療有一定的關(guān)系。研究證實(shí)，大劑量服用復(fù)方左旋多巴，尤其是每日服用超過(guò)2片美多芭的患者，更容易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。所以醫(yī)生會(huì)盡量控制患者的復(fù)方左旋多巴藥量，同時(shí)合用一些其他藥物來(lái)彌補(bǔ)治療效果的不足。

但為了維持一定的生活質(zhì)量，醫(yī)生在認(rèn)為必要時(shí)，也會(huì)適當(dāng)?shù)刂鸩皆黾訌?fù)方左旋多巴的劑量，患者沒(méi)必要過(guò)于恐慌。

復(fù)方左旋多巴的常見(jiàn)副作用是惡心、直立性低血壓、運(yùn)動(dòng)障礙及幻覺(jué)。

多巴胺受體激動(dòng)劑

多巴胺受體激動(dòng)劑（鹽酸普拉克索、鹽酸吡貝地爾、鹽酸羅匹尼羅）療效僅次于復(fù)方左旋多巴，對(duì)震顫、肢體僵硬、運(yùn)動(dòng)遲緩均有效，起效不如復(fù)方左旋多巴快，但是持續(xù)時(shí)間往往較長(zhǎng)，而且發(fā)生運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的概率明顯低于左旋多巴，因此也是目前臨床上治療帕金森病非常重要的藥物，是復(fù)方左旋多巴重要的補(bǔ)充。

多巴胺受體激動(dòng)劑尤其適合發(fā)病年齡較小的患者，可以單獨(dú)使用起始治療，也可以跟小劑量復(fù)方左旋多巴聯(lián)合使用起始治療，還經(jīng)常用于已經(jīng)服用復(fù)方左旋多巴患者的添加治療。

鹽酸普拉克索除了能改善運(yùn)動(dòng)癥狀，對(duì)抑郁也有一定療效。

多巴胺受體激動(dòng)劑的常見(jiàn)副作用是惡心、直立性低血壓、幻覺(jué)、水腫、沖動(dòng)控制障礙和嗜睡。餐后服用可以減少惡心的發(fā)生。

單胺氧化酶B抑制劑

單胺氧化酶B抑制劑（鹽酸司來(lái)吉蘭、甲磺酸雷沙吉蘭）療效較復(fù)方左旋多巴和多巴胺受體激動(dòng)劑均稍弱，常用來(lái)治療早期的運(yùn)動(dòng)癥狀和步態(tài)障礙。

既可以單獨(dú)使用，也可以與復(fù)方左旋多巴和多巴胺受體激動(dòng)劑等合用來(lái)增強(qiáng)療效、改善癥狀波動(dòng)（劑末現(xiàn)象和開(kāi)-關(guān)現(xiàn)象），并且還有一定的神經(jīng)保護(hù)作用，對(duì)延緩病情進(jìn)展有益。

單胺氧化酶B抑制劑的常見(jiàn)副作用是興奮、頭暈、頭痛、消化不良、便秘以及左旋多巴副反應(yīng)加重。

兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑

兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（恩他卡朋）能夠減少左旋多巴的降解，從而達(dá)到增強(qiáng)左旋多巴療效和作用時(shí)間的效果。此藥必須與復(fù)方左旋多巴類(lèi)藥物合用才能起效，單獨(dú)使用是無(wú)效的。

恩他卡朋的常見(jiàn)副作用是惡心、異動(dòng)癥和尿色變深。

抗膽堿能藥物和金剛烷胺

抗膽堿能藥物（鹽酸苯海索）和金剛烷胺是以前常用于帕金森病治療的藥物，前者對(duì)震顫有效，后者對(duì)震顫、僵直和步態(tài)障礙有效，金剛烷胺還用于減輕異動(dòng)癥。

因?yàn)榀熜б话?，且副作用相?duì)較多，目前此類(lèi)藥基本作為二線(xiàn)用藥使用。

非運(yùn)動(dòng)癥狀的藥物治療

帕金森病除了震顫、肢體僵硬和運(yùn)動(dòng)遲緩等運(yùn)動(dòng)癥狀以外，還有一些非運(yùn)動(dòng)癥狀，如惡心、便秘、抑郁、幻覺(jué)、睡眠行為障礙（睡眠中喊叫、肢體掙扎、墜床等）、認(rèn)知功能減退、體位性低血壓等。

這些非運(yùn)動(dòng)癥狀也會(huì)給患者的生活質(zhì)量帶來(lái)負(fù)面影響，尤其是到病程的中晚期甚至可能超過(guò)運(yùn)動(dòng)癥狀帶來(lái)的影響。因此非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療也越來(lái)越受到大家的重視。

惡心可以使用多潘立酮治療。

便秘可以通過(guò)多飲水、粗纖維飲食、適度活動(dòng)來(lái)改善，或者可以用乳果糖、多潘立酮、莫沙必利等治療。

抑郁可使用普拉克索、舍曲林、艾司西酞普蘭等治療。

幻覺(jué)可使用氯氮平、喹硫平等治療。

睡眠行為障礙可使用氯硝西泮和褪黑素治療。

認(rèn)知功能減退可使用多奈哌齊、卡巴拉丁等治療。

體位性低血壓可使用米多君、屈西多巴等治療。

此外中藥對(duì)便秘、體位性低血壓、失眠等亦有一定療效。

總之，藥物治療是帕金森病患者自始至終貫穿全程的治療手段，應(yīng)該嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，定時(shí)定量堅(jiān)持服用，不能私自調(diào)整藥物，病情有變化及時(shí)跟醫(yī)生溝通，爭(zhēng)取獲得最好的治療效果。

手術(shù)治療

手術(shù)治療是藥物治療的一種重要補(bǔ)充。主要有兩種形式，一種是腦深部電刺激（DBS），另一種是局部核團(tuán)損毀術(shù)。

DBS對(duì)大部分患者的運(yùn)動(dòng)癥狀療效比較確定，微創(chuàng)、可逆，目前臨床使用較多，但是價(jià)格昂貴。當(dāng)患者病情進(jìn)展到一定程度，藥物效果出現(xiàn)減退，經(jīng)過(guò)反復(fù)調(diào)整也不能達(dá)到理想效果時(shí)，DBS手術(shù)治療可以作為一種選擇。

藥物完全無(wú)效時(shí)再做手術(shù)？這種觀(guān)點(diǎn)是錯(cuò)誤的

我們通常建議病程達(dá)到4~5年的患者再考慮手術(shù)，不宜過(guò)早。當(dāng)然手術(shù)的時(shí)間也不要太晚。有的患者認(rèn)為手術(shù)要到藥物完全無(wú)效的時(shí)候再做，這種觀(guān)點(diǎn)是錯(cuò)誤的。當(dāng)藥物幾乎無(wú)效時(shí)，往往預(yù)示手術(shù)的時(shí)機(jī)也錯(cuò)過(guò)了，即使手術(shù)效果也不好。

有明顯認(rèn)知功能障礙或者精神癥狀的患者不宜手術(shù)。

手術(shù)可以改善運(yùn)動(dòng)癥狀，但不能根治疾病，術(shù)后仍需要藥物治療，但大部分患者可減少劑量。

物理康復(fù)與運(yùn)動(dòng)治療

目前大量研究證實(shí)，物理康復(fù)和運(yùn)動(dòng)治療對(duì)改善帕金森病的癥狀和延緩病情的進(jìn)展有一定幫助。

患者可以在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下，借助相關(guān)專(zhuān)業(yè)器材進(jìn)行步態(tài)障礙訓(xùn)練、姿勢(shì)平衡訓(xùn)練、語(yǔ)言障礙訓(xùn)練等。條件允許時(shí)，也可以通過(guò)太極拳、健身操、慢跑等運(yùn)動(dòng)進(jìn)行鍛煉。這些對(duì)改善患者的運(yùn)動(dòng)能力、提高生活自理能力、延長(zhǎng)藥物的有效期都有一定幫助。

干細(xì)胞移植和基因治療

干細(xì)胞移植和基因治療在帕金森病治療方面雖然已經(jīng)取得了較大的進(jìn)展，但是目前還處于研究階段，療效不確定，還有很多風(fēng)險(xiǎn)和問(wèn)題有待解決。目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)的主流指南都不推薦將其作為常規(guī)治療手段。

心理疏導(dǎo)

有研究證實(shí)，近一半的帕金森病患者存在抑郁等心理障礙，抑郁既可能發(fā)生在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)之后，也可能發(fā)生在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)之前，影響患者的生活質(zhì)量，也影響抗帕金森病藥物治療的有效性。

因此，要重視改善患者的抑郁等心理障礙，予以有效的心理疏導(dǎo)聯(lián)合抗抑郁藥物治療，從而達(dá)到更滿(mǎn)意的治療效果。

護(hù)理和照料

帕金森病的病程是緩慢進(jìn)展的，目前的所有治療均不能完全阻止病情進(jìn)展，因此當(dāng)病情進(jìn)展到晚期，患者的生活自理能力明顯下降，此時(shí)護(hù)理和照料就變得非常重要，尤其是對(duì)臥床患者來(lái)說(shuō)，直接影響其生活質(zhì)量和生存時(shí)間。

要給患者提供方便、安全的生活環(huán)境，有效防止跌倒、誤吸、褥瘡等情況的發(fā)生。

金淼

中日友好醫(yī)院神經(jīng)科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。北京市帕金森病與運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組委員、北京神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會(huì)神經(jīng)變性疾病分會(huì)委員、北京神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會(huì)認(rèn)知障礙及相關(guān)疾病分會(huì)委員。

主要從事帕金森病、帕金森綜合征、特發(fā)性震顫、遺傳性共濟(jì)失調(diào)的診斷、治療和研究工作，對(duì)認(rèn)知功能障礙亦有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

參加2項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目和2項(xiàng)衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)學(xué)科項(xiàng)目的研究工作，承擔(dān)2項(xiàng)院級(jí)課題。在《中華神經(jīng)科雜志》等國(guó)內(nèi)、外醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表論著二十余篇。