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案例1

1例27歲女性患者，因“陣發(fā)性心悸4年，加重半個(gè)月”就診。

圖1 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)的體表心電圖

Ⅲ導(dǎo)聯(lián)及aVL導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)明顯P’波（如紅色箭頭所示），有時(shí)在V1導(dǎo)聯(lián)的T波上升支可見(jiàn)到一正向的P’波，RP’間期大于80 ms，提示該心動(dòng)過(guò)速為旁路介導(dǎo)的房室折返性心動(dòng)過(guò)速。

圖2  竇律下體表心電圖

V1~V4導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)相對(duì)較明顯的Delta波，V1導(dǎo)聯(lián)Delta波正向，提示A型顯性預(yù)激，有旁路前傳。

圖3 右室起搏下腔內(nèi)順序及消融靶點(diǎn)圖（S為心室起搏刺激脈沖信號(hào)）

前2個(gè)心搏為竇律下冠狀竇激動(dòng)傳導(dǎo)順序，從冠狀竇近端往遠(yuǎn)端傳導(dǎo)（從CS90到CS12）；第3個(gè)心搏開始為右室起搏刺激，可見(jiàn)冠狀竇順序改變（如圖中紅色箭頭所示），CS34電極的逆?zhèn)鰽波最早，提示旁路的心房插入端離冠狀竇CS34較近。后穿刺股動(dòng)脈，逆行法將消融電極送至二尖瓣CS34附近的位置，心室起搏時(shí)消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端ABL12記錄到最早的逆?zhèn)鰽波，在此處消融3秒后可見(jiàn)旁路逆?zhèn)髯钄唷?/span>

圖4  靜脈注射10 mg ATP后腔內(nèi)心電圖（S為心室起搏刺激脈沖信號(hào)）

消融后靜脈快速注射10 mg三磷酸腺苷（ATP）阻斷房室結(jié)后，行心室起搏驗(yàn)證是否還有旁路前傳與逆?zhèn)鞴δ堋D中記錄到第1個(gè)心搏為竇律下A波與V波，第2個(gè)心搏只有A波，無(wú)V波，說(shuō)明無(wú)旁路前傳；隨后心室心搏均有V波，但VA分離，說(shuō)明旁路逆?zhèn)饕惨呀?jīng)阻斷。

圖5  消融電極在右前斜（RAO）與左前斜（LAO）的靶點(diǎn)影像圖（CS冠狀竇電極； ABL消融電極；RV 右室電極）

【提示】

1.左側(cè)房室旁路介導(dǎo)的房室折返性心動(dòng)過(guò)速是臨床最常見(jiàn)的室上性心動(dòng)過(guò)速類型，男性女性均有發(fā)??；發(fā)病年齡跨度大，本中心最小患者3歲，最大患者90歲；心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)心室率通常較快，有時(shí)伴有QRS波電交替現(xiàn)象；心動(dòng)過(guò)速發(fā)作急診治療主要采用靜脈應(yīng)用抗心律失常藥物，比如維拉帕米、普羅帕酮、ATP，也可采用食道心房調(diào)搏終止心動(dòng)過(guò)速。

房室折返性心動(dòng)過(guò)速的心內(nèi)電生理機(jī)制是房室間存在一條附加傳導(dǎo)束即旁路，旁路與自身房室傳導(dǎo)徑路之間形成折返所致心動(dòng)過(guò)速，房室旁路介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速其腔內(nèi)電生理表現(xiàn)為非向心性（偏心性）傳導(dǎo)特征。非向心性傳導(dǎo)是對(duì)應(yīng)無(wú)旁路患者心室起搏時(shí)呈向心性傳導(dǎo)而言。向心性傳導(dǎo)是指心室起搏時(shí)激動(dòng)逆?zhèn)鹘?jīng)過(guò)房室結(jié)，表現(xiàn)為希氏束（HIS）和冠狀竇近端（CS90）的逆?zhèn)鱌’波最早；非向心性傳導(dǎo)是指心室起搏時(shí)激動(dòng)沿旁路從心室傳導(dǎo)到心房，表現(xiàn)為旁路插入點(diǎn)附近的逆?zhèn)鱌’波最早，如本例患者在CS34附近最早。

精確標(biāo)測(cè)旁路部位并消融旁路可以治愈心動(dòng)過(guò)速，目前，導(dǎo)管射頻消融已是此類心動(dòng)過(guò)速的一線治療方法。

2.左側(cè)旁路介導(dǎo)的房室折返性心動(dòng)過(guò)速與房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速相比，體表心電圖表現(xiàn)為逆?zhèn)鱌’波在QRS波后至少80 ms，通常在110 ms，對(duì)于后間隔旁路，旁路相對(duì)靠近房室結(jié)，其折返產(chǎn)生的心動(dòng)過(guò)速的逆?zhèn)鱌’波位于QRS波后80~110 ms左右。如果轉(zhuǎn)復(fù)后心電圖有顯性預(yù)激綜合征的特征，更加支持診斷；最終確定診斷需要心內(nèi)電生理的證據(jù)。

案例2

1例54歲女性患者，因“陣發(fā)性心悸10年，加重1周”就診。  

圖1  發(fā)作時(shí)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖

可在下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF）看見(jiàn)逆P成分（箭頭所示）。

圖2  竇律下12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖

竇律下未見(jiàn)預(yù)激成分。

圖3  發(fā)作時(shí)腔內(nèi)電圖：逆?zhèn)鰽波希氏束導(dǎo)聯(lián)最早

心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心腔內(nèi)電圖，其中心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)為350 ms，心動(dòng)過(guò)速下HV間期為50 ms，His電極記錄到心動(dòng)過(guò)速呈“H-V-A”，His電極A波最早，但VA不融合。冠狀竇A波傳導(dǎo)順序?yàn)榻讼蜻h(yuǎn)端傳導(dǎo)（從CS9-10到CS1-2）。

圖4  希氏束不應(yīng)期室早刺激（RS2刺激）

在希氏束不應(yīng)期給予室早刺激（RS2刺激），可見(jiàn)提前出現(xiàn)的心房激動(dòng)（A波），與心動(dòng)過(guò)速時(shí)390 ms周長(zhǎng)相比，提前了36 ms（390 ms-354 ms＝36 ms，箭頭所示提前的A波），提示心室激動(dòng)逆?zhèn)鹘?jīng)過(guò)右側(cè)旁路而非房室結(jié)逆?zhèn)鳌?/p>

圖5  

在三尖瓣環(huán)9點(diǎn)位置，心室起搏下VA融合，且逆?zhèn)鰽波最早，且早于希氏束的A波，確定右側(cè)旁路位于此處，在此處消融，1秒后旁路阻斷。

【提示】

1. 右側(cè)房室旁路介導(dǎo)的房室折返性心動(dòng)過(guò)速是臨床較常見(jiàn)的室上性心動(dòng)過(guò)速類型之一，但比左側(cè)旁路少見(jiàn)，特別是右側(cè)隱匿性旁路；男性女性均有發(fā)?。话l(fā)病年齡不等；心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)心室率通常較快；急診治療主要是靜脈應(yīng)用抗心律失常藥物，比如維拉帕米、普羅帕酮、三磷酸腺苷（ATP），也可采用食管心房調(diào)搏終止心動(dòng)過(guò)速。

右側(cè)旁路介導(dǎo)的房室折返性心動(dòng)過(guò)速的心內(nèi)電生理機(jī)制是右側(cè)房室間存在一條附加傳導(dǎo)束即旁路，旁路與自身房室傳導(dǎo)徑路之間形成折返所致心動(dòng)過(guò)速。房室旁路介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速其腔內(nèi)電生理表現(xiàn)為非向心性（偏心性）傳導(dǎo)特征：右心房、希氏束（HIS）的逆?zhèn)鱌’波早于冠狀竇的P’波，如本例患者在三尖瓣環(huán)9點(diǎn)附近逆?zhèn)鰽波最早。精確標(biāo)測(cè)旁路部位并消融旁路可以治愈心動(dòng)過(guò)速，目前，導(dǎo)管射頻消融已是此類心動(dòng)過(guò)速的一線治療方法。

2. 右側(cè)旁路介導(dǎo)的房室折返性心動(dòng)過(guò)速與房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速相比，體表心電圖表現(xiàn)類同左側(cè)旁路介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速；最終確定診斷需要心內(nèi)電生理的證據(jù)，特別是在心動(dòng)過(guò)速時(shí)給予希氏束不應(yīng)期室早刺激（RS2刺激），可見(jiàn)提前出現(xiàn)的心房激動(dòng)（A波）是確定診斷的依據(jù)。