·黃帝內(nèi)經(jīng)365·
·第三章 內(nèi)藏外象·
·第三節(jié) 藏象構(gòu)成體系·
九、臟腑表里相合（105）
（一）臟腑的表里關(guān)系。
臟腑表里相合關(guān)系是《內(nèi)經(jīng)》五臟系統(tǒng)生理功能的重要內(nèi)容，這一理論以陰陽關(guān)系原則為大前提，臟屬陰為里，腑屬陽為表；臟主蓄藏，腑主疏瀉。具體到哪一臟與哪一腑相合，則既有臟腑經(jīng)脈上的絡(luò)屬，更有生理病理上的廣泛聯(lián)系。
臟腑表里相合是《內(nèi)經(jīng)》醫(yī)學(xué)理論的奇葩，初看令人匪夷所思。如《難經(jīng)·三十五難》就提出疑問，肝與膽、脾與胃、腎與膀胱是鄰近臟腑，表里相合可以理解，但心與小腸、肺與大腸相去甚遠(yuǎn)，為什么也能表里相合呢？
肺合大腸，大腸者，傳道之腑。心合小腸，小腸者，受盛之腑。肝合膽，
膽者，中精之腑。脾合胃，胃者，五谷之腑。腎合膀胱，膀胱者，津液之腑
也。少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟。三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬
膀胱，是孤之腑也。是六腑之所與合者。
（《靈樞·本輸?shù)诙?/7）
我們先從字面上解釋一下這段經(jīng)文。
肺與大腸表里相合，大腸受盛從小腸注入的食物殘?jiān)?，變成糟粕排出體外，故曰傳道之腑。
心與小腸表里相合，小腸接盛經(jīng)胃腐熟后下行之食糜，故曰受盛之腑。
肝與膽表里相合，膽為中正之官，膽汁清凈，與其他五腑所藏物的混濁不同，故曰中精之腑。
脾與胃相表里，胃受納飲食五谷，故為五谷之腑。
腎與膀胱相表里，膀胱貯盛津液，故曰津液之腑；膀胱與腎同屬水。“少陽屬腎”：少陽指三焦，三焦在經(jīng)脈為少陽，三焦之脈上行散于胸中，而腎脈亦上連于肺；三焦經(jīng)的下腧穴委陽屬于膀胱，而膀胱與腎相表里，所以三焦亦屬腎。三焦為中瀆之腑，膀胱為津液之腑，則腎可統(tǒng)領(lǐng)三焦、膀胱兩個(gè)水腑，故曰“將兩臟”。將，統(tǒng)帥；臟，此指三焦膀胱兩腑，臟、腑通義。
“三焦者，中瀆之腑”：中，體腔之中；瀆，川瀆，水道。三焦是體內(nèi)水液的通道，自上而下，入于口，出于便。按經(jīng)絡(luò)循行，入絡(luò)膀胱。三焦為一腔之大腑，包羅五臟六腑，五臟無有與之相匹配者，故又為“孤腑”。
（二）六腑的生理功能。
六腑的“腑”，最初寫作“府”，月字旁是后來加上去的，作為人體專用。府即庫，古時(shí)府庫常連用，但亦有區(qū)別，府用來貯藏文書和財(cái)物，庫則用于貯藏兵器。那么人體六腑究竟藏些什么呢？
老子說：“埏埴以為器，當(dāng)其無，有器之用；鑿戶牖以為室，當(dāng)其無，有室之用?！保ā兜赖陆?jīng)·第十二章》）埏是揉合，埴為陶土，埏埴以為器就是制作陶器。戶牖就是門窗，鑿戶牖以為室就是建造房屋。這句話的意思是，陶器也好，房屋也罷，只有中間是空的（當(dāng)其無），才有使用的價(jià)值。老子意在說明他的“道在有無之間”的哲學(xué)觀點(diǎn)，而《內(nèi)經(jīng)》的六腑之道，也在這個(gè)“有無之間”。所以《素問·五臟別論》云：“六府者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也。所以然者，水谷入口，則胃實(shí)而腸虛，食下，則腸實(shí)而胃虛?！?/span>
六腑即膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦。六腑共同的生理功能是將飲食物腐熟消化，并將糟粕傳導(dǎo)出體外。飲食物自口腔進(jìn)入人體，又排出體外，要經(jīng)過七道關(guān)口，《難經(jīng)·四十四難》稱為“七沖門”：“唇為飛（扉）門，齒為戶門，會(huì)厭為吸門，胃為賁門，太倉（胃體）下口為幽門，大腸小腸會(huì)為闌門，下極（肛口）為魄門，故曰七沖門也?！彼粤瓕?shí)而不能滿，以降為順，以通為用。
這里我們簡單復(fù)習(xí)一下消化道的解剖?？谇缓竺媸茄屎聿浚〞?huì)厭），咽通食管，食管下端與胃上口相接為賁門，胃下口與十二指腸相接為幽門。胃又稱胃脘，分上中下三脘，上脘包括賁門，中脘即胃體，下脘包括幽門。膽囊和胰腺在十二指腸膨出的壺腹部有一個(gè)入口，膽汁和胰液經(jīng)此進(jìn)入小腸，協(xié)助消化。小腸自上而下依次為十二指腸、空腸、回腸，統(tǒng)稱小腸，人體小腸全長約5-7米。小腸與大腸相接處稱闌門，闌有“攔”的意思。大腸自上（前）而下（后）分盲腸、結(jié)腸、廣腸（直腸）和肛管，統(tǒng)稱大腸，長約1.5米。闌門就在回盲部，其下方有闌尾開口。肛管外側(cè)端即為肛門，《內(nèi)經(jīng)》稱魄門（肺藏魄，肺與大腸相表里，故名。一說魄同粕）。
飲食物（水谷）進(jìn)入口腔，經(jīng)過牙齒的初步研磨并與唾液拌和，經(jīng)由咽與食管進(jìn)入胃內(nèi)，在胃體運(yùn)動(dòng)和胃液腐熟的共同作用下成為食糜，通過幽門下行進(jìn)入十二指腸，正常情況下膽汁與胰液也進(jìn)入十二指腸參與食物消化。食物在小腸管內(nèi)的通行是一個(gè)較緩慢的過程，主要由腸壁的向下蠕動(dòng)完成（《內(nèi)經(jīng)》屬于胃氣降濁的作用）。在這個(gè)過程中，腸壁通過運(yùn)動(dòng)吸收食物中幾乎全部營養(yǎng)物質(zhì)和絕大部分水分，進(jìn)入血液和淋巴系統(tǒng)，布散到全身（《內(nèi)經(jīng)》將其中一部分功能歸屬于脾氣升清的范疇）。行進(jìn)至大腸的部分已是食物殘?jiān)ㄔ闫桑诖竽c通行時(shí)，大腸壁繼續(xù)吸收剩余的水分，進(jìn)入直腸時(shí)已變?yōu)槌尚蔚募S便，最后排出體外。
六腑的共同生理特征是“以降為順，以通為用”?！峨y經(jīng)·三十五難》以小腸為赤腸，大腸為白腸，膽為青腸，胃為黃腸，膀胱為黑腸。腸者暢也，因而六腑貴在通暢。
1、膽。
膽是人體中一個(gè)很特別的器官，居六腑之首，又是奇恒之腑之一，是腑又不是腑。膽呈囊狀，內(nèi)藏清凈之液，就是膽汁。膽囊只有一個(gè)口，而胃、大腸、小腸、膀胱均有前后兩個(gè)開口，這一特殊的結(jié)構(gòu)決定了膽既有蓄藏之德，又有疏泄之能。膽汁泄入小腸，有協(xié)助飲食物消化吸收的作用。
膽與肝相表里，五行屬木，為陰中之少陽。膽汁由肝之精氣所化生，呈黃綠色，又因少陽相火的煎熬而變?yōu)榭辔叮阅懼c一般的體液有根本性的區(qū)別，謂之“精汁”；膽居于半表半里而得中，故稱“中精之腑”。膽汁的排泄，由肝的疏泄功能進(jìn)行控制和調(diào)節(jié)，膽汁排泄是否正常，直接影響脾胃的運(yùn)化功能，如果肝失疏泄，可使膽汁排泄不暢或膽汁上逆。
2、胃。
胃有上中下三脘，上與食道相接于賁門，下與小腸相接于幽門，因?yàn)轱嬍乘榷枷热胛福视钟小疤珎}”、“水谷之?！敝Q。
（1）受納、腐熟水谷。受納就是接受和容納飲食水谷。胃受納水谷要掌握適度原則，過饑、過飽或暴飲暴食都將損傷胃氣。腐熟就是在胃體運(yùn)動(dòng)和胃液的共同作用下，將受納的飲食水谷轉(zhuǎn)變成食糜，以利于飲食物的消化吸收。
（2）胃主通降。通，既有通暢的意思，也含有統(tǒng)括之義，即統(tǒng)指整個(gè)消化道而言；降即降下、降濁。就整個(gè)消化道而言，胃如同一個(gè)泵站，飲食物經(jīng)口、咽、食道進(jìn)入胃，在胃內(nèi)停留較長時(shí)間，經(jīng)腐熟后下注小腸、大腸，再排出體外，整個(gè)過程都是胃的通降功能在發(fā)揮作用。降濁的“濁”，在此指食物的形態(tài)，其中包含的營養(yǎng)物質(zhì)則是“清”。飲食水谷經(jīng)過口腔咀嚼攪拌，已經(jīng)變成“濁物”，這是一濁；到胃部腐熟成為食糜，這是二濁；進(jìn)入小腸，絕大部分營養(yǎng)和水分被吸收，在小腸末端已成殘?jiān)?，這是三濁；經(jīng)過大腸排出體外的就是“四濁”了。
胃與脾相表里，五行屬土。脾主升，胃主降，一升一降，相輔相成，互根互用。胃的降濁與脾的升清是同時(shí)進(jìn)行的，濁不降則無所謂升清，清不升也無所謂降濁，正是因?yàn)橛辛似⑽敢惠喗右惠喌慕禎嵘澹拍苁顾染⑽镔|(zhì)源源不斷提供給全身各組織器官，維持人的生命運(yùn)動(dòng)，所以脾胃被譽(yù)為“后天之本”。同時(shí)，脾胃之氣的升降運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)了全身氣機(jī)的升降出入，成為人體氣機(jī)的樞紐。
3、小腸。
（1）受盛。受，接受；盛，容納。小腸位于腹中，上與胃之下口相接于幽門，下與大腸相接于闌門（回盲部）。小腸全長5-7米，在腹中迂回曲折，飲食物在小腸內(nèi)通過是一個(gè)緩慢的過程，這為小腸發(fā)揮化物功能提供了充裕的時(shí)間。
（2）泌別清濁。又叫“化物”。小腸與心相表里，五行屬火，通于夏氣，心為火臟，小腸為火腑。五行之中唯火能化物，如木得火成灰土，土得火成磚石，金得火生水，水得火化氣生木。所以小腸化物的功能是由小腸的五行屬性決定的。泌別清濁是小腸化物的具體形式，在小腸的作用下，經(jīng)胃腐熟的水谷分成清濁兩部分，清指水谷精微物質(zhì)，包括了大部分人體必需的水液（故又有“小腸主液”之說），這些精微物質(zhì)被小腸“化物”吸收后，通過脾的升清作用轉(zhuǎn)輸?shù)饺砀鞑?，代謝過后的水液下輸至膀胱，最后經(jīng)膀胱氣化成為尿液；濁指飲食物的糟粕廢料，通過闌門下輸大腸。
我們或者可以這樣理解，小腸泌別清濁的功能，實(shí)際是脾胃升清降濁功能的擴(kuò)展和延伸。
4、大腸。
大腸的主要生理功能是傳化糟粕。大腸上口與小腸相接于闌門，下口緊接肛門（魄門），大腸接受經(jīng)過小腸泌別清濁后下輸?shù)娘嬍澄餁堅(jiān)蛷U料，在傳輸過程中再吸收剩余的水分，形成糞便從肛門排出。
大腸與肺相表里，五行屬金，通于秋氣。大腸傳化糟粕的作用，一方面依賴于肺氣的肅降功能，另一方面與胃氣的降濁功能互為因果。胃失通降，在則大腸難以傳化，而大腸傳導(dǎo)失利，則胃氣不降，濁氣留上。此外，腎為胃之關(guān)，司二便之開合，故大腸傳導(dǎo)亦與腎的氣化作用有關(guān)。如腎陰不足，則腸枯便秘；腎氣不固，則久泄滑脫等。
5、膀胱。
膀胱與腎相表里，五行屬水。按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖，膀胱承接由腎小管反復(fù)濾過的液體，差不多就是體內(nèi)的一個(gè)尿壺，但在《內(nèi)經(jīng)》中，膀胱可是牛得很。按臟腑經(jīng)絡(luò)理論，膀胱赫然位居太陽之經(jīng)，太陽者，巨陽也，《素問·熱論》云：“巨陽者，諸陽之屬也，故為諸陽主氣也?！闭f明全身陽氣統(tǒng)屬于膀胱之經(jīng)。
膀胱所儲(chǔ)存的津液必須經(jīng)過“氣化”才能排出體外。六腑者天氣主之，膀胱之氣象天而屬陽，陽腑而藏津液，其寓陰陽于一爐，只有這樣，津液才能被氣化。另外，太陽經(jīng)氣又主一身之表，與人體毫毛腠理相應(yīng)，皮毛腠理的疏密開合與膀胱太陽經(jīng)氣密切相關(guān)，所以《內(nèi)經(jīng)》中的膀胱，不僅儲(chǔ)存津液，更關(guān)乎水液的氣化。
6、三焦。
三焦是上焦、中焦、下焦的統(tǒng)稱，為一腔之大腑，囊括了人體的胸腹腔，五臟無有能與之匹配者，故稱“孤府”。三焦是腔內(nèi)水液運(yùn)行的道路，所以稱為“中瀆之腑”，同時(shí)，三焦又是全身之氣上下出入的通道，上面談到的膀胱氣化只是三焦氣化的一個(gè)部分。后世醫(yī)家對三焦的認(rèn)識(shí)分歧頗多，后面我們還將專門討論。
