2014年3月發(fā)布
摘要
NCCN指南專注于宮頸癌篩查的近年建議，并對篩查異常者進(jìn)行處理。NCCN專家組在更新宮頸癌篩查指南工作中，為了避免重復(fù)工作，決定采納其他機(jī)構(gòu)的指南。因此，2013年7月，NCCN專家組在審查并核實(shí)這些來自由美國癌癥協(xié)會（ACS）、美國陰道鏡及宮頸病理學(xué)會（ASCCP）、美國臨床病理學(xué)會（ASCP）達(dá)成共識的指南后，終止宮頸癌篩查的NCCN指南。
概述
宮頸細(xì)胞學(xué)篩查已被證明可以減少宮頸鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病率和死亡率，并增加宮頸癌的治愈率。1-4盡管如此，2013年美國約有12340名婦女被檢出患有宮頸癌，其中4030人死亡。高危人群包括沒有醫(yī)療保健者和那些來自無宮頸癌常規(guī)篩查國家的移民婦女。宮頸癌的危險因素包括高危亞型人乳頭瘤狀病毒（HPV）的持續(xù)感染，如HPV16和HPV18，約占宮頸癌的70％。6-10然而，女性中大多數(shù)HPV16或18型不是持續(xù)感染，尤其是年輕女性（年齡<30歲）。11-13宮頸癌的其他流行病學(xué)危險因素包括吸煙史、分娩、使用避孕藥、性生活過早、多個性伴侶、性病史和慢性免疫抑制。鱗癌約占宮頸癌的80％，腺癌約占20％。10
宮頸細(xì)胞學(xué)篩查是早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌及癌前病變的主要方法，如高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSILs）。在選擇宮頸細(xì)胞學(xué)篩查病人時，使用DNA檢測HPV高危亞型是一種有效的輔助方法。宮頸細(xì)胞學(xué)篩查技術(shù)包括宮頸液基細(xì)胞學(xué)或巴氏涂片，研究數(shù)據(jù)表明，這兩種方法的效能相似。1,2這些技術(shù)被統(tǒng)稱為宮頸細(xì)胞學(xué)。在美國，現(xiàn)今大多數(shù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢測為液基細(xì)胞學(xué)。14與傳統(tǒng)的巴氏檢測相比，液基細(xì)胞學(xué)的優(yōu)點(diǎn)包括（1）可以用同一標(biāo)本檢測HPV，指聯(lián)合檢測（同時）或進(jìn)一步檢測（序貫）；（2）結(jié)果比較容易判讀。14同時檢測HPV比單獨(dú)檢測宮頸細(xì)胞學(xué)更敏感，但特異性較低。15,16
NCCN宮頸癌篩查小組召開會議，更新NCCN指南，他們決定采納其他機(jī)構(gòu)的指南，以避免將來的大量重復(fù)工作。1,17因此，2013年7月，NCCN專家組在審查并核實(shí)這些來自由美國癌癥協(xié)會（ACS）、美國陰道鏡及宮頸病理學(xué)會（ASCCP）、美國臨床病理學(xué)會（ASCP）達(dá)成共識的指南后，終止宮頸癌篩查的NCCN指南。1,17篩查指南包括工作組對證據(jù)的系統(tǒng)回顧和引用，側(cè)重于制定最佳的篩查策略，以權(quán)衡篩查的利弊。為處理異常篩查結(jié)果而修改的指南包括使用新篩查指南、徹底審查證據(jù)（包括審查美國國立衛(wèi)生研究院統(tǒng)計(jì)學(xué)家Kaiser Permanente對北加州統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)庫中證據(jù)的權(quán)重、風(fēng)險或預(yù)后的概述），和取得共識的發(fā)展過程（包括由26個權(quán)益相關(guān)組織的代表組織會議進(jìn)行闡述、投票、修訂之前所產(chǎn)生的網(wǎng)絡(luò)評論）。17專家組認(rèn)為，取得共識的指南對數(shù)據(jù)進(jìn)行了準(zhǔn)確全面的評估，建議合理，并且對指南的認(rèn)可是合理的。
宮頸癌篩查指南
2012年，為早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌及其前期病變，ACS，ASCCP和ASCP修訂并通過了篩查指南。（表1）新的篩查指南獲得專家組的認(rèn)可，并已廣泛采用。修改后的指南還包括對特殊人群的建議，如
（1）21-24歲的年輕女性；
（2）孕婦；
（3）絕經(jīng)后婦女；
（4）年齡在65歲以上的女性。新的篩查指南并沒有提供對宮頸癌高危人群的建議，如免疫功能低下（例如HIV感染），高雌子宮的婦女，或有宮頸癌病史；該人群更適于較頻繁的篩查。1,15
新的指南包括較長的篩查間隔和聯(lián)合篩查（使用宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查和HPV檢測）。18宮頸篩查的幾條建議如下：
（1）不建議所有年齡組每年都進(jìn)行篩查；
（2）HPV不應(yīng)該作為一個獨(dú)立的檢測方法進(jìn)行宮頸癌篩查；
（3）建議30-65歲的婦女每5年聯(lián)合篩查一次；
（4）如果不建議或不能使用聯(lián)合篩查，21-65歲的婦女應(yīng)每三年行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查一次；
（5）不建議21-29歲的婦女使用聯(lián)合篩查；
（6）應(yīng)避免對年齡＜21歲的女性進(jìn)行宮頸癌篩查；
（7）已經(jīng)接種了HPV疫苗的婦女和未接種疫苗的婦女篩查方式相同；
（8）如果既往篩查結(jié)果均正常，65歲以上的婦女不建議繼續(xù)篩查。
30-65歲的婦女首選聯(lián)合篩查，因?yàn)閱为?dú)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查不敏感，聯(lián)合篩查可減少隨訪患者的數(shù)量。一般來說，HPV高危亞型陽性的婦女較HPV陰性的婦女患宮頸癌前病變風(fēng)險更大（如宮頸上皮內(nèi)瘤變3，CIN3）。無論是否有性生活史，婦女應(yīng)從21歲開始進(jìn)行篩查。研究數(shù)據(jù)表明，21歲前應(yīng)避免宮頸癌篩查，因?yàn)檫@些女性罹患宮頸癌的風(fēng)險很低，并且治療會導(dǎo)致一些并發(fā)癥，如宮頸不典型增生的婦女治療后會導(dǎo)致早產(chǎn)率的顯著增加，這已得到關(guān)注。盡管少數(shù)青少年或年輕人可能患CIN3，但小于21歲的婦女中，極個別者會進(jìn)展為宮頸癌。大部分CIN3的婦女會在后續(xù)的篩查中被發(fā)現(xiàn)。26，29在性活躍期，年輕女性HPV陽性占有較高比例。30，32因此，性活躍期的青少年或年輕女性（<21歲）HPV高危亞型的感染率較高；而許多感染可以自主清除。12,26,27,33,34因?yàn)镠PV廣泛存在于年輕女性中，而且檢測結(jié)果特異性差，所以聯(lián)合篩查不推薦用于小于30歲的婦女。因此，HPV DNA篩查不推薦用于21-29歲的婦女。HPV感染通常是短暫的，并且不會導(dǎo)致CIN3或?qū)m頸癌的發(fā)生；宮頸癌致病的必要條件是HPV高危亞型的持續(xù)感染。6,7,12,13,33,35
宮頸癌篩查異常結(jié)果的處理
宮頸癌篩查結(jié)果由2001 Bethesda 系統(tǒng)報告。36檢測結(jié)果可能報告為正常（即無上皮損傷或惡性病變）、不滿意或異常（如HSILs）或浸潤癌。即使HPV陰性的婦女，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果不滿意也應(yīng)該復(fù)查；然而，陰道鏡檢查也是30歲以上婦女的選擇。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果異常提示的致癌風(fēng)險從低到高排列如下：（1）非典型鱗狀上皮（ASC-US）；（2）低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）；（3）高度鱗狀上皮不典型增生（ASC-H）；（4）HSIL；（5）浸潤癌。陰道鏡，以及陰道鏡下活檢，可以明確異常檢查結(jié)果（例如，HPV陽性和ASC-US或更嚴(yán)重的結(jié)果）。一般來說，相似的患病風(fēng)險具有相似的處理原則。陰道鏡檢查中，通過長焦顯微鏡觀察宮頸（放大10-16倍）。涂3-5%醋酸后觀察宮頸。對醋酸引起的顏色改變和血管形態(tài)的觀察可以指示活檢的位置，以排除浸潤癌，并確定癌前病變的范圍。例如，活檢可以發(fā)現(xiàn)癌前病變，如CIN3。如果宮頸的全部鱗柱交界可見（即，整個轉(zhuǎn)化區(qū)可見），即認(rèn)為檢查充分，不需要宮頸管診刮。26,37,38 26,37,38宮頸異常的根治技術(shù)包括LEEP環(huán)形電切術(shù)，冷刀錐切術(shù)或全子宮切除術(shù)。消融手術(shù)包括激光燒蝕或冷凍治療。臨床醫(yī)生應(yīng)告知患者這些治療可能與不良妊娠結(jié)局相關(guān)。19,20,24,25
因?yàn)樾碌暮Y查指南最近剛剛被采納，ASCCP更新了宮頸篩查異常結(jié)果的處理及隨訪指南。1,17異常篩查結(jié)果的處理現(xiàn)在變得更加復(fù)雜，因?yàn)槁?lián)合篩查和HPV基因分型檢查都增加了可能出現(xiàn)的檢查結(jié)果的數(shù)量（表2）。6一些新的建議如下：（1）年齡在21至24歲的婦女以及孕婦，建議保守處理；（2）雖然聯(lián)合篩查不推薦用于25至29歲的女性，但是對于某些特殊情況下的異常結(jié)果，建議行HPV檢測，因?yàn)樵谶@個年齡組患宮頸癌的風(fēng)險開始增加；（3）65歲以上的婦女如果患有ASC-US，即使HPV為陰性，也應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行篩查；（4）聯(lián)合篩查通常用于隨訪，以減少回訪的次數(shù)。
21至29歲婦女的宮頸癌篩查，不推薦使用聯(lián)合篩查。然而，對于25至29歲婦女，若宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為ASC-US，首選異常HPV檢測，但重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查也是一種選擇。近年來，臨床醫(yī)生一直在關(guān)注年輕婦女中可自行消退的宮頸癌前病變可能存在過度治療的問題。因此，建議21至24歲的年輕婦女采用更保守的處理。對于評估21至24歲婦女的異常結(jié)果，盡管首選是重復(fù)行細(xì)胞學(xué)檢查，但結(jié)果為ASC-US者也可以接受異常HPV檢測。對于21至24歲結(jié)果為HSIL的婦女，建議陰道鏡檢查，但不建議立即治療。除非持續(xù)存在2年，CIN1不應(yīng)該在任何年齡組均進(jìn)行治療。CIN2建議觀察?；加蠧IN3的21至24歲年輕女性，不應(yīng)該觀察，應(yīng)行診斷性錐切，但子宮切除不是首選治療。
除非可疑為高度病變或浸潤癌，陰道鏡檢查和宮頸活檢對于孕婦是不可接受的。對于LSIL的孕婦首選陰道鏡檢查，但推遲到產(chǎn)后6周行陰道鏡檢查也是一種選擇。孕婦CIN1不建議治療。對于患有LSIL但沒有達(dá)到CIN2的孕婦，建議產(chǎn)后隨訪?；加蠧IN3的孕婦可以等到分娩后治療。宮頸管診刮對于孕婦是不能接受的。除非檢查出浸潤癌，孕婦分娩前不宜治療。對于患宮頸浸潤癌的孕婦，建議行局部診斷性錐切。
總結(jié)
2012年，為早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌及其前期病變，ACS，ASCCP和ASCP修訂并通過了篩查指南。由于這些新的篩查指南最近剛剛通過，ASCCP更新了他們對于處理異常宮頸篩查結(jié)果的指南。NCCN贊同這兩個新的指南。2013年7月，為了避免重復(fù)工作，NCCN專家組在審查并核實(shí)這些來自ACS，ASCCP和ASCP達(dá)成共識的指南后，決定終止宮頸癌篩查的NCCN指南。
這些修改后的篩查指南包括對特殊人群的建議，如（1）21-24歲年輕女性；（2）孕婦；（3）絕經(jīng)后婦女；（4）年齡>65歲的婦女。新的建議包括較長的篩查間隔和聯(lián)合篩查（使用宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查和HPV檢測）。一些關(guān)于宮頸篩查的建議如下：（1）不建議所有年齡組每年都進(jìn)行篩查；（2）HPV不應(yīng)該作為一個獨(dú)立的檢測方法進(jìn)行宮頸癌篩查；（3）建議30-65歲的婦女每5年聯(lián)合篩查一次；（4）如果不建議或不能使用聯(lián)合篩查，21-65歲的婦女應(yīng)每三年行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查一次；（5）不建議21-29歲的婦女使用聯(lián)合篩查；（6）應(yīng)避免對年齡＜21歲的女性進(jìn)行宮頸癌篩查；（7）已經(jīng)接種了HPV疫苗的婦女和未接種疫苗的婦女篩查方式相同；（8）如果既往篩查結(jié)果均正常，65歲以上的婦女不建議繼續(xù)篩查。
ASCCP處理宮頸篩查異常結(jié)果的一些建議如下：（1）年齡在21至24歲的婦女以及孕婦，建議保守處理；（2）雖然聯(lián)合篩查不推薦用于25至29歲的女性，但是對于某些特殊情況下的異常結(jié)果，建議行HPV檢測，因?yàn)樵谶@個年齡組患宮頸癌的風(fēng)險開始增加；（3）65歲以上的婦女如果患有ASC-US，即使HPV為陰性，也應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行篩查；（4）聯(lián)合篩查通常用于隨訪，以減少回訪的次數(shù)。
縮寫：HPV，人乳頭瘤病毒；HSIL，高度鱗狀上皮內(nèi)病變。
a 這3項(xiàng)主要的篩查指南由ACS，ASCCP和ASCP多元社會指導(dǎo)小組1、美國婦產(chǎn)科學(xué)院（ACOG） 39和美國預(yù)防服務(wù)工作小組（USPSTF）2聯(lián)合發(fā)行。該指南與大多數(shù)建議達(dá)成一致，包括建議開始篩查的年齡（21歲）；建議如果有足夠的陰性篩查結(jié)果，可以停止繼續(xù)篩查的年齡（>65歲）；以及篩查的時間間隔。特別指出，對于年齡在30到65歲的婦女，每5年一次的聯(lián)合篩查既是首選也是可接受的，而對于年齡在21至65歲婦女，每3年一次的單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢查是可以接受的。
b USPSTF的建議聲明不包括首選的和可接受的條款。
c HSIL包括宮頸上皮內(nèi)瘤變3級，并且p16基因染色為陽性的2級病例40
縮寫：AGC，非典型腺細(xì)胞；ASC-H，非典型鱗狀上皮（不除外高級別）；ASC-US,不明意義的非典型鱗狀上皮；HPV，人乳頭瘤病毒；HSIL，高度鱗狀上皮內(nèi)病變；LSIL，低度鱗狀上皮內(nèi)病變；Pap，巴氏涂片檢測；SCC，鱗狀細(xì)胞癌。
a 數(shù)據(jù)以北加州統(tǒng)計(jì)學(xué)家Kaiser Permanente的細(xì)胞學(xué)檢測及聯(lián)合篩查結(jié)果為基礎(chǔ)。因?yàn)橄嗨频幕疾★L(fēng)險具有相似的處理原則，目前聯(lián)合篩查結(jié)果的處理原則是單獨(dú)行細(xì)胞學(xué)檢查處理的“衡量標(biāo)準(zhǔn)”。
b 該數(shù)據(jù)為單獨(dú)行細(xì)胞學(xué)檢查的女性占所有包括細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果的女性群體的比例，各項(xiàng)聯(lián)合篩查結(jié)果占所有聯(lián)合篩查結(jié)果的女性群體的比例。
c HSIL及宮頸癌的患病率由Kaise統(tǒng)計(jì)，組織學(xué)診斷為CIN 2, CIN 3，原位癌和癌。
d HPV陰性，而發(fā)現(xiàn)非典型腺細(xì)胞者，患癌風(fēng)險較高，應(yīng)立即行陰道鏡檢查。
