醫(yī)學與哲學的不解情結有著久遠的歷史淵源。無論是中國古代或者是西方古代的醫(yī)學,都是以哲學為支撐構建起來的。中國最早的醫(yī)學著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》,實際上是當時的樸素唯物主義的延伸。古希臘希波克拉底的醫(yī)學,與當時的希臘哲學密不可分。
影像診斷醫(yī)師應該關心和研究影像診斷活動中的方法問題，也就是影像診斷中的認識論和方法論。哲學總是在整個自然科學領域包括影像診斷中起著指導的作用。恩格斯在《反杜林論》中曾說過:“不管自然科學家采取什么樣的態(tài)度，他們還是得受哲學的支配”。恩格斯所闡述的這個事實是極為深刻的。不管人們承認與否，也不論各人所持的是唯心史觀還是唯物史觀，一個成熟的影像診斷醫(yī)師總是自覺或不自覺地遵循唯物辯證法的基本規(guī)律從事診斷活動的。也只有堅持唯物辯證法，才能減少診斷中的錯誤。
辯證法既是一門學科，也是滲透在自然科學領域中的一些基本法則，是包括影像診斷醫(yī)師在內(nèi)的從事自然科學的人們應該高度重視的一門學科。事實上，在日常的影像診斷工作中，將從圖像中獲得的信息進行對比、分析、綜合、歸納、演繹，都是自覺或不自覺地在應用辯證法進行邏輯思維。可以這樣說，凡是符合辮證法基本規(guī)律的邏輯推理，容易獲得比較正確的診斷，反之，則會導致錯誤的診斷。
每個搞影像的醫(yī)師,都有自己的思維習慣與方法。但影像思維與哲學思維有所不同。影像思維是哲學思維的基礎,哲學思維是影像思維的升華與擴展。影像醫(yī)師根據(jù)對影像資料的觀察和分析并結合臨床資料,對各種影像資料做出判斷,這是影像思維的問題,但如何運用知識和資料以取得對疾病的真實認識,特別是某些較為復雜現(xiàn)象的認識,則是哲學思維的課題。哲學思維的特點在于它的超經(jīng)驗性、反思性和批判性。豐富的臨床經(jīng)驗和醫(yī)學知識,如能和科學的哲學思維結合,使影像思維和哲學思維有機地融為一體,則是如虎添翼。
在影像診斷活動中我們要把握以下幾點：
第一、辯證法的基本原理首先是認為客觀事物始終處于運動、變化、發(fā)展當中,靜止是相對的，運動是絕對的。在影像診斷時必須用動態(tài)的、發(fā)展的眼光看問題。
第二、辯證法認為事物并不是孤立存在，承認事物彼此之間有內(nèi)在聯(lián)系，運用聯(lián)系的觀點去分析疾病的形像學特征。在進行形象診斷思維時，不能只局限于已見現(xiàn)象，而應拓展思維，進行有機聯(lián)系。
第三、透過現(xiàn)象看本質(zhì)。所有影像都是一種現(xiàn)象,是不同疾病的表現(xiàn)形式,不像病理那樣具有鮮明的特征性。作為一名影像診斷醫(yī)師應該以觀察影像為手段,達到診斷疾病為目的,即透過現(xiàn)象抓住本質(zhì)。由于現(xiàn)象是本質(zhì)的現(xiàn)象、本質(zhì)對現(xiàn)象起決定性作用，我們可以用本質(zhì)來理解現(xiàn)象，把握現(xiàn)象，只知道某種疾病的影像表現(xiàn)，而不知產(chǎn)生這些現(xiàn)象的病理、生理基礎，這是一種表面性的非本質(zhì)性的認識，實際工作中就不利于發(fā)現(xiàn)疾病現(xiàn)象與疾病本質(zhì)之間的必然聯(lián)系，常常會出現(xiàn)生搬硬套的情況。此外，診斷中還應注意識別假象與偽影。假象也是一種現(xiàn)象，是對本質(zhì)的一種歪曲、顛倒的反映。偽影是指實際并不存在、由于病人或設備原因造成的一類附加陰影，在診斷中要注意識別，識別假象與偽影的關鍵是要弄清其產(chǎn)生原理。
第四、注重辨證思維的培養(yǎng)。邏輯思維方法很多包括:比較、分類、類比、歸納、演繹、分析、綜合等。從某個疾病的病因開始分析到病理形態(tài)學的變化,再到相應的影像特征,最后再結合臨床表現(xiàn)進行鑒別診斷，邏輯思維仍然是最基本的思維方式。另外，還應該注重培養(yǎng)非邏輯思維能力。這種思維形式包括:想象、直覺、靈感等，非邏輯思維形式在臨床、科研中常用,在具體的影像診斷中也常用。我們應強調(diào)邏輯思維與非邏輯思維的統(tǒng)一,這樣才能造就創(chuàng)造性思維。
以下就影像診斷的思維特點進行討論：
1.客觀性 影像診斷醫(yī)師在實際工作中首先必須有實事求是的科學態(tài)度,始終堅持科學觀察和思維的客觀性原則。即應如實地反映影像所見,既不人為地夸大,也不人為地縮小；更不能先入為主,懷有成見,主觀虛構或臆造。
首先，在判斷病灶的大小及信號強度時宜選擇適當?shù)膮⒄眨锌陀^的數(shù)據(jù)，要有客觀的參照標準，采用這種參照方法可以避免主觀武斷和經(jīng)驗主義。第二，提倡先見后入，不要先入為主。醫(yī)生閱片應先逐個觀察病變表現(xiàn)，根據(jù)病灶的部位、大小、形態(tài)信號，與周圍的關系、發(fā)展變化等一系列征象，信息輸入大腦后，通過比較、分類、歸納、演繹等邏輯思維過程，最后推斷出結論，而不應先根據(jù)某些表現(xiàn)在頭腦中形成一個診斷結論，然后逐個硬套.使征象符合既定的診斷框架，或者只看到自己希望看到的東西、對其余有關現(xiàn)象則視而不見.第三，診斷結論要客觀。一位有經(jīng)驗的影像診斷醫(yī)師，往往能根據(jù)一定影像學方法的一定影像表現(xiàn)組合，在其診斷報告書中對疾病作出恰如其分的某一檔次的“定性”診斷。該肯定時，決不含糊；不能肯定時，決不勉強；能部分確定時，就部分確定，并對進一步處理作出建議。
2.全面性 為了不致于遺漏重要的影像征象,臨床讀片時應按一定順序,全面而系統(tǒng)地進行觀察。觀察的全面性原則是使觀察資料系統(tǒng)、完整的保證,也是防止觀察的主觀片面,避免認識結果產(chǎn)生謬誤的重要措施。
全方位多角度觀察。影像診斷中X線片是某一體位某一瞬間的影像,因此一個位置的影像常常是片面的,易造成漏診。不同體位攝片所觀察的部位不同,只有攝片體位正確才能準確地顯示病灶,同時單一體位片容易漏診,多體位多角度觀察非常必要。因此,相關教科書中強調(diào)骨骼系統(tǒng)拍X線片至少要拍正位和側位或斜位兩個位置。只有綜合兩個位置的觀察結果才能得出可靠的診斷。
多種檢查手段結合觀察。比如，各種外傷骨折的輔助檢查主要涉及放射科。其中,透視對骨及軟組織的顯示清晰度差,不適用;普通X線攝片效果好,是最常用的檢查方法；CT為橫斷面圖像,對眼眶和脊柱小關節(jié)等較復雜部位的病變顯示較好，但有時不能顯示與掃描橫斷面平行的骨折線,且缺乏整體感,雖然螺旋CT薄層掃描可以做三維立體重建圖像,但增加檢查費用,除非必須一般不用；MRI顯示骨折效果差，而骨挫傷及韌帶、肌腱等軟組織的損傷則只有MRI才能確診。因此要根據(jù)臨床實際情況,本著有效、經(jīng)濟、簡便的原則合理選擇檢查方法,不能簡單武斷地憑單一檢查結果輕易下結論。
3.整體性 整體性原則就是將各系統(tǒng)聯(lián)系起來看問題去把握整個事物的發(fā)展。人體是一個完整的有機體,構成復雜機體中各大系統(tǒng)與器官之間是相互聯(lián)系,并相互牽制而發(fā)生作用的。一旦機體中某一器官發(fā)生病變必然先對本系統(tǒng)產(chǎn)生影響,繼之又對相關系統(tǒng)發(fā)生作用,使它們都發(fā)生形態(tài)與機能上的變化。例如,某病人發(fā)生肺癌時,首先殃及的是肺臟,繼而影響到呼吸系統(tǒng)。再如癌轉移即可對腎上腺、骨骼、肝臟等組成相關系統(tǒng)的功能、形態(tài)代謝等方面造成病理變化。所以,對顯性器官的轉移成像分析應按其系統(tǒng)進行追蹤,從整體的高度分析局部病變來源問題,而不是滿足并停留在僅僅被檢出病變的器官上。只有這樣,才能從整體上去把握,并按系統(tǒng)、按層次、按程序深入分析綜合,最后得出較客觀的診斷結論。
4.系統(tǒng)性 辯證法的特征是認為事物并不是孤立存在，承認事物彼此之間有內(nèi)在聯(lián)系，這在影像診斷中也是極為重要的。系統(tǒng)性就是強調(diào)用聯(lián)系的觀點看問題，我們分析一幅或多幅圖像中的各種影像表現(xiàn)時，圖像上所見的異常征象是疾病在人體內(nèi)部引起的病理形態(tài)學上的改變，各種異常征象之間往往存在著內(nèi)在聯(lián)系，是一種疾病在各個部位的不同表現(xiàn)，或者是一種病變侵犯各個系統(tǒng)、各種組織的不同表現(xiàn)。應該應用“一元論”的觀點來解釋這些現(xiàn)象。例如肺內(nèi)腫塊伴有肋骨破壞和胸腔積液，應該想到是肺癌引起的不同表現(xiàn)，而不應看作是三種病變的不同表現(xiàn)。只有在應用“一元論”難以解釋所有異常征象時，才用“二元論”或“多元論”來加以解釋。
5.動態(tài)性 放射學家Reeder.M.M說:“切記X線片所見到的只是疾病過程中的1/10秒,……”而疾病是運動、變化、發(fā)展的,割裂其運動就難以認清疾病的本質(zhì)?，F(xiàn)在,對疾病的動態(tài)影像學研究已經(jīng)提上日程。
辯證法的基本原理首先是認為運動是物質(zhì)的根本屬性和存在方式。我們觀察的圖像只是瞬間獲得的靜止圖像，每一張照片或圖像都是前一階段病理變化的結果，又是病變繼續(xù)發(fā)展或消退的基礎。有時一幅圖像可以反映疾病的本質(zhì)，而大多數(shù)情況下不是一幅圖像就可以反映疾病的整個過程，往往要對不同時間內(nèi)取得的多幅圖像經(jīng)過對比分析，才能看出疾病發(fā)展的某些特征，從而作出正確診斷。以往在胸片上研究腫瘤的倍增時問，其目的就是在動態(tài)病程中從增長速度上作出定性診斷:增長速度太快或太慢都不是肺癌的特征。在某些系統(tǒng)的腫瘤或炎癥的鑒別診斷中，從不同時間內(nèi)兩幅以上圖像的比較中可以顯示出動態(tài)發(fā)展的特點;有時甚至是用以作出鑒別診斷的關鍵。切忌根據(jù)一幅圖像或一次檢查就認為掌握了全部資料；更不應在一幅圖像中不能立即作出診斷時就認為是放射科醫(yī)師的無能?！ ?
熟知疾病的動態(tài)變化和影像中的動態(tài)改變有利于對靜止圖像作動態(tài)觀察和思考，便于作出正確判斷。有了動態(tài)觀念就會盡力在現(xiàn)有資料或圖像中尋求能揭示動態(tài)發(fā)展的信息，也會建議繼續(xù)觀察以力求在下次圖像中來揭示病變動態(tài)過程中的特征。比如，臨床主述右上腹痛的患者，ＣＴ平掃發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)混雜密度團塊，增強可見“簇形征”，考慮肝膿腫可能性大。臨床診斷性用藥后，反復復查ＣＴ，發(fā)現(xiàn)團塊不斷縮小，乃至消失。這樣就證實了診斷準確性，避免了因誤診肝癌而延誤了治療。
６.概然性影像思維的對象是不同病人，固然每一種疾病有共同的特點和規(guī)律，但在每一例具體表現(xiàn)時有其特殊性。每個病例都是一個獨特的個體，沒有兩個完全相同影像表現(xiàn)的患者，因而每一次診斷過程都有一次獨特的思維過程，是將一般的影像診斷規(guī)律應用到特定個體的過程。由于疾病的復雜性及對疾病診斷的個體性及其思維的個體性、限時性與資料的不完整性等因素，使臨床影像診斷的提出具有“概然性”。幾乎可以說，影像診斷都是假說，而不是最后結論。認識這種概然性有利于糾正醫(yī)生固執(zhí)、武斷的診斷思維，自覺培養(yǎng)謙虛謹慎、實事求是的作風。揭示這種概然性，并非說不能作影像診斷，也不是說思維可以隨意，不講依據(jù)，而是為了更好地按照臨術診斷實踐固有的面目來認識疾病，使診斷更客觀，更科學。
概然性的量化標準是概率(Probability)。即事物發(fā)生的度量。影像診斷很大程度上是對某一征象(或一組征象)發(fā)生于某病的可能性的邏輯推理，即由已知判斷引出未知判斷的思維形式。任何可能性大小的度量是在一個由0到1的閉區(qū)內(nèi)，包括三種情況:一是可能性為100%,P=1，即出現(xiàn)此征則100%為某病(充要征);二是可能性為零,P=0，即出現(xiàn)此征100%的不是某病(否定征);三是有一定數(shù)量發(fā)生或不發(fā)生的可能性，0<P<1（可能征)，影像診斷中多數(shù)為第三種情況。
影像醫(yī)生運用概率邏輯認識疾病，某圖像見于某病的概率越大，就越強烈提示某?。环粗?，診斷某病的可能性則較小。例如“蝶翼征”常見于肺水腫，但有文獻報道肺泡蛋白沉積癥偶爾也可以出現(xiàn)此征象。值得注意的是對于隨機的任意病人而言，即使某征象提示于某病的概率是99%，但也有可能落于這99%的可能性以外的1%的不可能的范圍之內(nèi)。在這種情形下，正確和錯誤的診斷都可能是50%。如果我們機械地單純地從概率來考慮，就可能會造成對某些疾病的錯誤判斷。因此，影像醫(yī)生應該時刻提醒自己，某影像對于某病的診斷既使“已成定局”，也要從相反的方向尋找其否定的因素，以更進一步增加診斷的可靠性，切不可忽視1%甚至更少的例外情況。
注意地區(qū)、環(huán)境因素引起的概率分布差異。某影像見于某病的概率在隨機的人群中雖有一定的統(tǒng)計規(guī)律，但不同地區(qū)、不同環(huán)境的病人，這種概率關系則大相徑庭。例如肺內(nèi)球形病灶，在西北牧區(qū)肺包蟲囊腫有一定的概率統(tǒng)計，而在內(nèi)陸則絕少考慮此病。因此，讀片過程中，應密切結合患者的所有資料綜合考慮，不可掛一漏萬。
７.反復性 影像診斷的目的是通過對給定信息(影像和臨床資料)的加工處理后得到某一診斷假設（“初步診斷”或“印象診斷”）,為臨床的治療決策或拓寬臨床醫(yī)生的思維視野提供有價值的信息,假設是否成立,也有待于臨床療效和其他診斷依據(jù)的支持。隨著病程發(fā)展或治療觀察，影像醫(yī)生還要將病變不同時期的影像對比思考，并密切隨訪觀察，得到反饋信息，進一步驗證、修正或否定原來診斷。如果只作一次診斷，不管正確與否，就凝固不變，則易導致誤診、誤治。
影像診斷不同于臨床診斷,診斷的起點和主要依據(jù)是立足于影像,通過對影像的觀察和與大腦中貯存的類似信息的比較,結合臨床資料推斷出疾病的本質(zhì)。因此是一個復雜的思維過程,其中存在著許多反饋活動。
影像診斷思維中的反饋,就其聯(lián)系方式和范圍不同可分為外反饋和內(nèi)反饋。外反饋是影像診斷醫(yī)生與影像資料等眾多給定信息之間的反饋,它是由影像診斷醫(yī)生、患者和臨床醫(yī)生共同建立的。內(nèi)反饋則是影像診斷醫(yī)生自身思維的矛盾活動,即肯定—否定—肯定的辯證思維過程,是在頭腦中進行能動思維的結果。它每循環(huán)一次,都使診斷思維深化一層,使假說由低級到高級,由片面到全面得以不斷充實、修正或確診。
８.經(jīng)驗性 影像診斷和臨床診斷有很大不同，在于它始終離不開影像的直觀性、形象性和具體性的特點，因為影像診斷不是完全靠脫離客觀形象的抽象推理，因此診斷水平的高低，經(jīng)驗因素起著重要的作用。對某些特殊疾病的影像，真是“百讀不如一見”。由于有了這“一見”，下次再見就可能認識，這就是經(jīng)驗。人們認識事物總是先從感官接受外部信息并在頭腦中得到一定印象，將此印象“留影”記憶下來。再遇到新信息時常把它與頭腦中記憶的信息進行比較．這種經(jīng)過比較作出一定判斷的認識活動，就是經(jīng)驗。我們常說對某病的診斷沒有經(jīng)驗，就是在頭腦中“記憶庫”提取不出可資比較的信息來。
經(jīng)驗思維的診斷過程精簡而迅速。經(jīng)驗越多，正如一個高超的棋手，有近五萬個棋譜儲存于他的記憶中，而且能很快地被再現(xiàn)出來，因此思維過程極其迅速，決策水平極高。經(jīng)驗思維的基礎是實踐，尤其影像診斷只是埋頭讀書肯定不成，當然書本知識也是經(jīng)驗，是前人的經(jīng)驗，對個人來說只是知識。要想把知識變成自己的經(jīng)驗，則要通過大量的讀片、自己作胃腸檢查及參加其他介入性操作的實踐活動。所以影像診斷醫(yī)生不但要“識多” 而且要“見廣”。
