「醫(yī)侃」每日閱讀欄目，陪老師們一起“啃”醫(yī)學(xué)影像那些經(jīng)典實用的好書。
目前在讀的是《CT、MRI診斷指南》，CT和MRI是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中兩種非常重要的影像學(xué)檢查手段，掌握CT和MRI診斷學(xué)已成為當代影像學(xué)工作者的一項基本功。
第三篇 如何閱讀常見疾病的CT MRI圖像
第二節(jié) 腦血管疾病
【診斷原則和方法】
１．腦血管疾病包括腦出血、腦梗塞、腦血管畸形、腦動脈瘤、海綿狀 血管瘤、皮層下動脈硬化性腦病等。以腦出血和腦梗塞最常見。
２．高血壓病人，突然發(fā)生頭痛、嘔吐、偏癱等癥狀，首先考慮腦出血或腦梗塞。應(yīng)首選ＣＴ檢查，病變多在偏癱肢體的對側(cè)腦內(nèi)，腦內(nèi)有高密度灶提示腦出血，腦內(nèi)無明顯密度改變或出現(xiàn)低密度灶提示腦梗死。
３．年輕人突然發(fā)生腦出血或經(jīng)常發(fā)生癲癇要考慮有腦血管畸形、腦動脈瘤、海綿狀血管瘤等，應(yīng)首選 ＭＲＩ檢查。
４．老年性癡呆病人不管ＣＴ 和 ＭＲＩ檢查均要考慮到皮層下動脈硬化性腦病。
一、高血壓性腦出血
１．腦出血按病因分為外傷性和非外傷性兩類，前者在頭顱外傷中已講述，而非外傷性出血主要為高血壓、動脈瘤、血管畸形、血液疾病和腦瘤出血引起，以高血壓性腦出血最常見。
２．根據(jù)血腫的演變過程分為急性期（３天內(nèi)）、吸收期（３天～２月）和囊變期（２月后）。
３．高血壓性腦出血以豆紋動脈破裂最常見，因此最常發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，其次為丘腦。
４．臨床表現(xiàn)：高血壓病人運動或情緒變化后突發(fā)的頭痛、嘔吐、偏癱、視物不清。
１．腦內(nèi)出現(xiàn)邊界清楚、密度均勻的高密度影，ＣＴ 值為６０～８０ＨＵ，周圍有低密度水腫帶，鄰近結(jié)構(gòu)有占位改變（鄰近的腦溝腦池腦裂變窄或消失，腦室變小變形或消失，中線結(jié)構(gòu)移向?qū)?cè)），結(jié)合臨床病史，即可診斷為腦內(nèi)急性出血。若鄰近腦室內(nèi)出現(xiàn)高密度影，可診斷為腦出血破入腦室；若鄰近腦溝腦池腦裂內(nèi)出現(xiàn)高密度影，可診斷為腦內(nèi)出血合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血。
２．選擇血腫的最大層面，測量其大小，用下列公式估計出血量：出血量（ｍｌ）＝長（ｃｍ）×寬（ｃｍ）×高（ｃｍ）×п/６
３．與急性期血腫比較，高密度血腫向心性縮小，逐漸成為等或低密度灶，可診斷為腦血腫吸收性改變。這是因為血腫吸收從邊緣開始。此時增強掃描血腫壁可環(huán)狀強化。
４．原血腫部位成為腦脊液樣低密度灶，鄰近的腦溝腦池腦裂 增寬，腦室擴大，中線結(jié)構(gòu)移向患處，則可診斷為腦血腫后遺的腦 軟化灶。若病灶與鄰近的腦室相通，則可診斷為腦穿通畸形囊腫。
腦內(nèi)異常信號灶，結(jié)合臨床病史，要考慮腦內(nèi)出血。若 Ｔ１ＷＩ ２６上呈等信號（低場 ＭＲＩ）或高信號（高場 ＭＲＩ），Ｔ２ＷＩ上呈低信號影，提示急性出血，此期 ＭＲＩ顯示不如 ＣＴ 清楚，因此可建議做ＣＴ檢查來明確診斷。若Ｔ１ＷＩ和 Ｔ２ＷＩ上均為高信號，ＳＴＩＲ（脂肪抑制序列）上也呈高信號，則可明確為亞急性出血。Ｔ１ＷＩ呈低信號影，Ｔ２ＷＩ呈高信號影，周圍有低信號環(huán)，ＦＬＡＩＲ（水抑制序列）上呈低信號，則可診斷為血腫吸收囊變后形成的軟化灶。
根據(jù)腦出血獨特的ＣＴ 和 ＭＲＩ表現(xiàn)，結(jié)合臨床病史，一般診斷不難，多不需要與其他疾病鑒別。
二、腦梗塞
１．腦梗塞是指腦血管閉塞所致的腦組織缺血性壞死。
２．腦梗塞的病因主要是腦血栓形成。
３．腦血流灌注降低后可導(dǎo)致由缺血到梗死的一系列動態(tài)過程。腦梗死區(qū)位于病灶中心，細胞已發(fā)生不可逆的損傷，周邊部分 稱“缺血半暗帶”，如在數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)血流灌注，位于半暗帶的細胞仍可恢復(fù)。臨床治療的價值即在于及時挽救這些處于臨界區(qū)的細胞。
４．病理上腦梗塞可分為缺血性腦梗塞、出血性腦梗塞和腔隙性腦梗塞。
５．臨床表現(xiàn)：中老年病人，平靜狀態(tài)下突然發(fā)生偏癱、嘔吐、語言不清、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀。
１．發(fā)?。玻葱r內(nèi)，ＣＴ 平掃腦實質(zhì)密度未見明顯異常，結(jié)合臨床表現(xiàn)，多提示腦梗塞，建議２４小時后復(fù)查或做ＣＴ 灌注技術(shù)或做 ＭＲＩ檢查。這是因為早期腦梗塞常規(guī) ＣＴ 多不能顯示出異常，２４小時后才能出現(xiàn)典型的ＣＴ表現(xiàn)，但早期的ＣＴ 檢查有助于診斷和排除腦出血和發(fā)現(xiàn)有無其他顱內(nèi)病變。ＣＴ 灌注技術(shù)可彌補常規(guī)ＣＴ對早期腦梗塞診斷的敏感性不高的不足，通過局部腦血流量（ｒＣＢＦ）、局部腦血容量（ｒＣＢＶ）和平均通過時間（ＭＴＴ）的測定，可提早在發(fā)病后２小時左右顯示腦缺血性病灶。ＭＲＩ對早期病灶的敏感性要高于ＣＴ，對小腦和腦干的病變不受顱底偽影的干擾。另外ＣＴ血管造影（ＣＴＡ）可直接顯示較大動脈分支的狹窄和閉塞。
２．發(fā)?。玻葱r后，在偏癱肢體的對側(cè)大腦半球的額顳頂枕各葉或小腦半球見到大片狀、條狀、扇形低密度灶，同時累及皮質(zhì)和髓質(zhì)，有占位表現(xiàn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可診斷為缺血性腦梗塞。此時若做ＣＴ增強掃描，可見到腦回狀強化影。
３．若在偏癱肢體的對側(cè)基底節(jié)、丘腦、腦干半卵圓中心區(qū)見到直徑為１０～１５ｍｍ 的類圓形低密度影，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可診斷為腔隙性腦梗塞。
４．在發(fā)病后的一周至數(shù)周內(nèi)，若ＣＴ 上見到原來的低密度梗塞區(qū)內(nèi)出現(xiàn)斑片狀高密度影，其邊界不清，可診斷為出血性腦梗塞。
５．在發(fā)病后的１～２月后，原梗塞區(qū)變成了腦脊液樣低密度灶，鄰近的腦溝腦池腦裂增寬，腦室擴大，中線結(jié)構(gòu)移向病側(cè)，可診斷為腦梗塞后軟化灶。若病灶與鄰近的腦室相通，則可診斷為腦穿通畸形囊腫。此時與腦出血晚期形成的腦軟化灶無法鑒別。
１．在偏癱肢體的對側(cè)大腦半球、基底節(jié)、丘腦、半卵圓中心區(qū)、腦干或小腦出現(xiàn)Ｔ１ＷＩ低信號、Ｔ２ＷＩ高信號病灶，ＦＬＡＩＲ 上仍為高信號，結(jié)合臨床表現(xiàn)，即可診斷為腦梗塞。
２．常規(guī) ＭＲＩ檢查多在８小時后才能顯示腦梗塞的信號改變，ＭＲＩ新技術(shù)的采用有利于早期腦梗塞的發(fā)現(xiàn)和診斷。其中 ＭＲＩ彌散成像和灌注成像可在發(fā)病后２小時做出診斷，能顯示“缺血半 暗帶”，指導(dǎo)溶栓治療和隨訪。
（１）彌散成像（ＤＷＩ）。在缺血數(shù)分鐘內(nèi)，梗塞區(qū)腦組織即發(fā)生 細胞毒性水腫，導(dǎo)致腦組織內(nèi)水分增加從而使急性梗塞區(qū)的表觀彌散系數(shù)（ＡＤＣ）相對于非梗塞區(qū)降低，在彌散成像時呈現(xiàn)出高信號改變。
（２）灌注成像（ＰＷＩ）。在注入順磁性對比劑后，采用ＥＰＩ（平面回波技術(shù)）或ＧＲＥ（快速梯度回波技術(shù)）顯示對比劑在腦組織內(nèi)首過期間的分布。在正常的腦組織，血腦屏障完整，對比劑被限制在血管內(nèi)，正常毛細血管與周圍組織間存在梯度差異，使正常血流灌注的組織表現(xiàn)為低信號，而無血流灌注和低血流灌注的組織缺乏對比劑，表現(xiàn)為相對高信號。
（３）磁共振波譜（ＭＲＳ）檢查。可顯示腦缺血所產(chǎn)生的細胞代謝變化。早期的腦梗塞特征性的表現(xiàn)為 ＮＡＡ（Ｎ－乙酰天門冬氨酸）的降低和乳酸的升高。大腦中動脈的完全閉塞可導(dǎo)致乳酸的明顯升高。
（４）磁共振血管造影（ＭＲＡ）可顯示主要血管的梗阻和狹窄。
腦梗塞主要與低度星形細胞瘤鑒別。兩者在ＣＴ 上都表現(xiàn)為局灶性低密度影，ＭＲＩ上都表現(xiàn)為 Ｔ１ＷＩ低信號、Ｔ２ＷＩ高信號，增強掃描強化不明顯，但腦梗塞的特點是：①病人年齡大；②起病急；③多有偏癱癥狀；④病變部位與某一腦動脈分布區(qū)域相對應(yīng)；⑤病灶多呈扇形。
三、腦動靜脈畸形
１．動靜脈畸形（ＡＶＭ）是腦血管畸形最多見類型，由供血動脈、畸形血管團和引流靜脈構(gòu)成。
２．本病好發(fā)于腦的表淺部位，即皮層和皮層下區(qū)。
３．臨床表現(xiàn)：好發(fā)于年輕人，可有癲癇或急性腦出血的表現(xiàn)， 如頭痛、昏迷、偏癱和失語等，也可無癥狀。
１．平掃見腦表面局灶性等密度或混雜密度區(qū)，內(nèi)可有點、線狀高密度鈣化影，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，無水腫和占位表現(xiàn)。增強掃描病灶內(nèi)見粗大迂曲的條狀血管影，ＣＴＡ 顯示異常血管團和供血動脈及引流靜脈，即可診斷為腦動靜脈畸形。
２．年輕人無外傷史，ＣＴ 上出現(xiàn)急性腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)，要考慮到有腦動靜脈畸形合并出血可能，建議做ＣＴＡ 或ＭＲＡ 或ＤＳＡ 檢查，以明確診斷。
蜂窩狀或蚯蚓狀異常信號區(qū)，Ｔ１ＷＩ和 Ｔ２ＷＩ上均呈低信號或無信號，無明顯占位征象，增強掃描病灶內(nèi)出現(xiàn)條狀或蚯蚓狀明顯強化的血管影，即可診斷為腦動靜脈畸形。ＭＲＡ 可直接顯示腦動靜脈畸形的供血動脈、畸形血管團和引流靜脈。
本?。茫院?ＭＲＩ表現(xiàn)典型，一般診斷不難。但本病多因為腦出血而來檢查，腦出血的影像學(xué)表現(xiàn)會掩蓋腦動靜脈畸形的表現(xiàn)，所以對年輕人的腦出血首先要考慮到腦動靜脈畸形合并出血的可能，ＣＴＡ 或 ＭＲＩ或ＤＳＡ 有助于明確診斷。
四、皮層下動脈硬化性腦病
１．又稱Ｂｉｎｓｗａｎｇｅｒ病，進行性皮層下血管性腦病。是一種發(fā)生在腦動脈硬化基礎(chǔ)上，臨床上以進行性癡呆為特征的腦血管疾病。
２．病理：腦動脈硬化后，皮質(zhì)穿動脈管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致白質(zhì)缺血，發(fā)生脫髓鞘改變、多發(fā)性腔隙性腦梗塞等。
３．好發(fā)部位：腦室周圍、半卵圓中心區(qū)。
４．臨床表現(xiàn)：６０歲以上老人，進行性癡呆。
兩側(cè)側(cè)腦室周圍及半卵圓中心區(qū)對稱性月暈狀低密度灶，無明顯占位表現(xiàn)，基底節(jié)區(qū)有多發(fā)性腔隙性腦梗塞灶，有明顯腦萎縮改變，結(jié)合臨床上病人有進行性癡呆的表現(xiàn)，即可診斷為本病。
兩側(cè)側(cè)腦室周圍白質(zhì)及半卵圓中心區(qū)對稱性月暈異常信號灶，Ｔ１ＷＩ呈低信號，Ｔ２ＷＩ呈高信號，無明顯占位表現(xiàn)，伴基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙性腦梗塞灶和明顯腦萎縮改變，結(jié)合臨床上病人有進行性癡呆的表現(xiàn)，即可診斷為本病。
本病ＣＴ和 ＭＲＩ表現(xiàn)典型，結(jié)合臨床上病人有進行性癡呆的表現(xiàn)，一般診斷不難。
