近年來(lái)，面對(duì)心血管病高發(fā)的嚴(yán)峻形勢(shì)，國(guó)內(nèi)外心血管病預(yù)防工作取得了許多進(jìn)展，但是我國(guó)尚無(wú)心血管病危險(xiǎn)因素綜合防控的一級(jí)預(yù)防指南，歐美指南中的一些建議并不完全適用于我國(guó)人群。因此，首部《中國(guó)心血管病一級(jí)預(yù)防指南》[1]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“一級(jí)預(yù)防指南”）應(yīng)運(yùn)而生，旨在更好地指導(dǎo)我國(guó)心血管病預(yù)防實(shí)踐。
在心血管疾病中，高血壓是導(dǎo)致我國(guó)居民心血管疾病發(fā)病和死亡增加的首要且可改變的危險(xiǎn)因素，約50%的心血管病發(fā)病和20%的心血管病死亡可歸因于高血壓。有研究顯示中國(guó)每年由于血壓升高導(dǎo)致的過(guò)早死亡人數(shù)高達(dá)200萬(wàn)，每年直接醫(yī)療費(fèi)用達(dá)366億元[2]。
作為心血管病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，高血壓的控制情況直接影響到我國(guó)心血管病的發(fā)病，是一級(jí)預(yù)防的重中之重。那么，首部一級(jí)預(yù)防指南將為臨床醫(yī)生在血壓管理方面帶來(lái)哪些指導(dǎo)和啟示？
何時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療？
一級(jí)預(yù)防指南強(qiáng)調(diào)，對(duì)于高血壓患者的血壓管理，生活方式干預(yù)在任何時(shí)候?qū)θ魏胃哐獕夯颊叨际呛侠?、有效的，包括合理膳食、限鹽、限酒、減重和身體活動(dòng)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)，大部分高血壓患者還需要在改善生活方式的基礎(chǔ)上接受降壓藥物治療。
既往臨床試驗(yàn)已證實(shí)，無(wú)論基線血壓和心血管病風(fēng)險(xiǎn)水平如何，是否合并糖尿病和慢性腎臟病，不同年齡、種族和性別的高血壓患者進(jìn)行降壓藥物治療均可顯著降低心、腦、腎并發(fā)癥和死亡總風(fēng)險(xiǎn)。
因此一級(jí)預(yù)防指南根據(jù)總體風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)降壓藥物的起始治療時(shí)機(jī)進(jìn)行了明確：
1）建議血壓超過(guò)140/90mmHg的心血管病高危患者，應(yīng)啟動(dòng)降壓藥物治療（I，A）；
2）血壓超過(guò)140/90mmHg的心血管病低、中危患者，應(yīng)考慮啟動(dòng)降壓藥物治療（IIa，A）；
3）血壓130-139/85-89mmHg且合并糖尿病和/或CKD3/4期的高?；颊?，考慮啟動(dòng)降壓藥物治療（IIb，A）。
最佳血壓目標(biāo)值是多少？
血壓達(dá)標(biāo)并維持長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)是降壓治療的主要目標(biāo)，然而目前對(duì)于降壓治療的最佳目標(biāo)值始終存在爭(zhēng)議，一級(jí)預(yù)防指南也著重評(píng)估了強(qiáng)化降壓治療的療效和安全性。
ACCORD、SPRINT和SPS3研究[3-5]均是近期有關(guān)強(qiáng)化降壓（將收縮壓降至130mmHg以下）的重要研究，人群分別為糖尿病、心血管疾病高危和腔隙性腦梗死患者。雖然ACCORD研究中心血管主要終點(diǎn)事件發(fā)生情況組間差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但強(qiáng)化降壓組卒中發(fā)生率顯著減少40%。同樣的，SPS3研究中主要終點(diǎn)事件（卒中）發(fā)生率有降低趨勢(shì)（HR=0.81，P=0.08）。而SPRINT研究則證實(shí)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR=0.75，P<0.001）。
另一項(xiàng)薈萃分析更是顯示強(qiáng)化降壓治療除可使有心血管合并癥、糖尿病和慢性腎臟病患者獲益外，無(wú)合并癥患者也可獲益，表明了強(qiáng)化降壓適用人群具有一定的普遍性。
同時(shí)ACCORD研究和SPRINT研究結(jié)果顯示，雖然強(qiáng)化降壓可增加不良反應(yīng)，但并未增加嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明了強(qiáng)化治療安全可靠。
如何選擇降壓藥物？
在降壓藥物的選擇方面，五種降壓藥物均可以作為起始治療，此外，一級(jí)預(yù)防指南尤其強(qiáng)調(diào)了單片固定復(fù)方制劑（SPC）的優(yōu)勢(shì)：SPC具有協(xié)同降壓的作用，可改善患者依從性。
在眾多SPC中，ACEI CCB 組合是各指南優(yōu)先推薦的聯(lián)合治療方案之一，兩者作用機(jī)制上協(xié)同互補(bǔ)，ACEI CCB SPC能發(fā)揮1 1＞2的降壓效應(yīng)，減輕彼此的不良反應(yīng)，能更好地保護(hù)靶器官。在降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較其他的聯(lián)合方案具有更充足的循證證據(jù)，尤其是與ARB CCB方案相比[6-7]（圖1)。
圖1：ACEI CCB在降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)具有更充足的循證證據(jù)
培哚普利/氨氯地平SPC（開(kāi)素達(dá)）就是較為經(jīng)典的“ACEI CCB”組合，因其含有足劑量ACEI，且培哚普利和氨氯地平半衰期均超過(guò)30h，能24h強(qiáng)效、長(zhǎng)效控制血壓，在提高血壓達(dá)標(biāo)率及降低事件方面更具優(yōu)勢(shì)。
多項(xiàng)研究均證實(shí)，培哚普利/氨氯地平治療12周達(dá)標(biāo)率可達(dá)92%以上[8]（圖2）。
圖2：培哚普利/氨氯地平治療12周達(dá)標(biāo)率可達(dá)92%以上
經(jīng)典ASCOT研究顯示，氨氯地平±培哚普利聯(lián)合治療顯著降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)[9]，而ASCOT-Legacy研究顯示，在長(zhǎng)達(dá)近16年的長(zhǎng)期隨訪中，氨氯地平±培哚普利仍顯著降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，具有長(zhǎng)期的心血管獲益[10]。（圖3、圖4）
圖3：氨氯地平±培哚普利聯(lián)合治療降低多項(xiàng)終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)率
圖4：氨氯地平±培哚普利長(zhǎng)期隨訪結(jié)果
此外，培哚普利/氨氯地平SPC只需一天一片，服用方便，在一項(xiàng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的回顧性分析[13]，同樣證實(shí)了培哚普利/氨氯地平SPC較自由聯(lián)合治療可顯著提高依從性。
總結(jié)
我國(guó)是高血壓大國(guó)，對(duì)高血壓患者進(jìn)行早期、強(qiáng)化干預(yù)可進(jìn)一步減輕我國(guó)的心血管疾病負(fù)擔(dān)，對(duì)我國(guó)的衛(wèi)生健康事業(yè)具有深遠(yuǎn)的意義。首部一級(jí)預(yù)防指南參考國(guó)內(nèi)外最新臨床證據(jù)，進(jìn)行了充分的證據(jù)檢索和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其頒布和實(shí)施將為推進(jìn)我國(guó)心血管病預(yù)防實(shí)踐發(fā)揮積極作用。
參考文獻(xiàn)：
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