領(lǐng)域內(nèi)大咖——陳功教授、袁瑛教授及章真教授為你解讀2020版最新結(jié)直腸癌指南！
T分期：主要甄別是否為T4b（侵犯周?chē)K器或結(jié)構(gòu)），推薦檢查為增強(qiáng)CT；
N分期：甄別是否存在無(wú)法切除的區(qū)域腫大淋巴結(jié)，或區(qū)域外轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，推薦檢查為增強(qiáng)CT；
M分期：排除肝、肺、腹盆腔等遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移，推薦檢查為胸、腹、盆腔增強(qiáng)CT。
1. 內(nèi)鏡治療策略
說(shuō)明：
黏膜下浸潤(rùn)＜1000μm的病變；
無(wú)淋巴血管侵犯情況；
腫瘤分化好；
腫瘤距切緣≥1mm。
說(shuō)明：
標(biāo)本完整切除；
切緣陰性且組織學(xué)特征良好（包括：1/21級(jí)分化，無(wú)血管/淋巴管浸潤(rùn)）。
標(biāo)本破碎，切緣未能評(píng)估或陽(yáng)性（距切緣1mm內(nèi)存在腫瘤或電刀切緣可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞）；
具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征：3/4級(jí)分化或血管/淋巴管浸潤(rùn)。
說(shuō)明：
II期低危：T3N0M0，錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）；
II期普危：T3N0M0，錯(cuò)配修復(fù)正常（pMMR）且無(wú)高危因素；
II期高危：T3N0M0/pMMR伴高危因素，或T4N0M0。
轉(zhuǎn)化治療或姑息性治療；
外科治療：局部外科、姑息性手術(shù)、內(nèi)鏡下治療、支架等；
介入治療；
同步放化療。
轉(zhuǎn)移灶潛在可切除組治療中，所有的單純兩藥化療均從I級(jí)推薦改為II級(jí)推薦；
針對(duì)BRAF V600E突變患者，姑息二線治療增加達(dá)拉非尼 曲美替尼 西妥昔單抗治療推薦；
姑息三線治療增加新藥曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）；
針對(duì)HER2擴(kuò)增，姑息三線治療增加抗HER2靶向治療；
調(diào)整FOLFOXIRI中5-氟尿嘧啶（5-FU）推薦劑量。
說(shuō)明1：治療目標(biāo)為R0切除，爭(zhēng)取治愈。
可切除的轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌，外科手術(shù)切除是潛在根治方法；
技術(shù)要求：足夠的殘留肝臟體積，切緣達(dá)到R0切除。
新輔助化療療程一般限于2~3個(gè)月；
新輔助化療：以單純化療為主；
一般不推薦靶向藥物；
術(shù)前、術(shù)后輔助化療總時(shí)長(zhǎng)為6個(gè)月（雙周方案12周期、3周方案8周期）；
如術(shù)前沒(méi)有化療，術(shù)后推薦奧沙利鉑 氟尿嘧啶類(lèi)方案；如術(shù)前已用含伊立替康方案且有效，術(shù)后可繼續(xù)沿用。
說(shuō)明1：有關(guān)治療方案選擇
選擇性患者可使用FOLFOXIRI±貝伐珠單抗方案；
適合中國(guó)人的劑量有待進(jìn)一步探索；
推薦化療前進(jìn)行UGT1A1酶*6和*28的檢測(cè)以指導(dǎo)用藥。
說(shuō)明1：原發(fā)腫瘤部位對(duì)預(yù)后有影響，右半結(jié)腸癌生存率顯著低于左半結(jié)腸癌。
RAS基因野生型患者，抗EGFR單抗（西妥昔單抗）療效與腫瘤部位存在明顯相關(guān)性，未觀察到抗VEGF單抗（貝伐珠單抗）療效與部位存在明顯關(guān)聯(lián)；
在左側(cè)結(jié)腸癌，西妥昔單抗在客觀緩解率（ORR）和總生存（OS）上均優(yōu)于貝伐珠單抗，而在右側(cè)結(jié)腸癌，西妥昔單抗雖在ORR上可能有一定優(yōu)勢(shì)，但OS不如貝伐珠單抗。
BRAF突變患者姑息一線治療不推薦西妥昔單抗治療；
BRAF突變患者的最佳治療方案尚不明確，以?xún)伤幓煛镭惙ブ閱慰篂橹鳎?/span>
適合強(qiáng)烈治療的患者可考慮三藥化療±貝伐珠單抗。
以下情況可考慮進(jìn)入維持治療或暫停全身系統(tǒng)治療，以降低持續(xù)高強(qiáng)度聯(lián)合化療的毒性反應(yīng)：a 潛在可切除組若接受轉(zhuǎn)化治療超過(guò)半年后轉(zhuǎn)移灶仍無(wú)法R0切除；b 姑息治療組一線治療3~6個(gè)月后疾病有效或穩(wěn)定；
維持治療可采用毒性較低的5-FU/LV或卡培他濱單藥聯(lián)合靶向治療；
靶向維持治療中，貝伐珠單抗的數(shù)據(jù)比較完善。
說(shuō)明1：靶向藥物的跨線使用
若一線化療聯(lián)合貝伐珠單抗治療，二線可考慮更換化療方案聯(lián)合繼續(xù)貝伐珠單抗治療；
姑息一線化療聯(lián)合西妥昔單抗治療，二線繼續(xù)行西妥昔單抗治療的依據(jù)不足。
氟尿嘧啶類(lèi)不耐受患者；
姑息治療二線；
姑息治療三線：既往未接受雷替曲塞治療的患者（III級(jí)推薦）。
TAS-102于2019年8月被CFDA批準(zhǔn)作為標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后的三線用藥；
對(duì)于RAS/BRAF野生型伴HER2擴(kuò)增CRC，推薦抗HER2的靶向治療。
隨訪/監(jiān)測(cè)的主要目的是發(fā)現(xiàn)那些還可接受潛在根治為目的治療的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)；
沒(méi)有高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)支持什么樣的隨訪/監(jiān)測(cè)策略為最佳；
若患者身體狀況不允許接受一旦復(fù)發(fā)就需要的抗癌治療，不主張對(duì)其進(jìn)行常規(guī)腫瘤隨訪/監(jiān)測(cè)；
腸鏡檢查：推薦術(shù)后1年內(nèi)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，若術(shù)前因腫瘤梗阻無(wú)法行全結(jié)腸鏡檢查，術(shù)后3~6個(gè)月復(fù)查；
PET/CT僅推薦用于臨床懷疑復(fù)發(fā)，但常規(guī)影像學(xué)陰性的時(shí)候，比如持續(xù)CEA升高；不推薦將PET列為常規(guī)隨訪/監(jiān)測(cè)手段。
說(shuō)明1：
cT1N0：經(jīng)肛門(mén)局部切除；臨床完全緩解（cCR）-觀察等待
cT2N0：術(shù)前同步放化療后
①CR-觀察等待
②cycT1-經(jīng)肛門(mén)局部切除
③ycT2-直腸癌根治術(shù)
腫瘤組織學(xué)分化差、脈管浸潤(rùn)、切緣陽(yáng)性、腫瘤浸潤(rùn)超過(guò)黏膜下肌層外1/3（m3級(jí)）SM＞1mm，或T2期腫瘤；
如不接受挽救性手術(shù)，應(yīng)行放化療。
肛門(mén)指診：原腫瘤區(qū)域正常，無(wú)腫瘤性腫塊可觸及；
內(nèi)窺鏡：白色、扁平的黏膜斑痕，伴周?chē)?xì)血管擴(kuò)張，無(wú)腫瘤性潰瘍或結(jié)節(jié)，黏膜活檢為癌細(xì)胞陰性；
盆腔高分辨率MRI顯示無(wú)腫大的淋巴結(jié)征象等。
說(shuō)明1：術(shù)前新輔助放化療
術(shù)前放化療優(yōu)于術(shù)后放化療；
術(shù)后放化療僅在術(shù)前因綜合治療禁忌等原因未行新輔助放化療者。
對(duì)5-FU和卡培他濱推薦等級(jí)相同；
卡培他濱口服方案在同步放化療中使用較為便利；
不建議臨床試驗(yàn)以外直腸癌放療同時(shí)應(yīng)用奧沙利鉑；
不建議臨床試驗(yàn)以外直腸癌放療同時(shí)應(yīng)用下列四藥：伊立替康、貝伐珠單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗。
參考結(jié)腸癌治療策略，推薦圍手術(shù)期化療6個(gè)月；
已行術(shù)前新輔助放化療者，總輔助治療時(shí)間推薦為6個(gè)月；
接受新輔助放化療，術(shù)后病理顯示退縮程度大于ypStage II的患者，與其充分溝通后，可考慮氟尿嘧啶類(lèi)單藥輔助化療。
說(shuō)明：治療選擇
MDT討論如有治愈可能，局部治療；
全身系統(tǒng)治療；
轉(zhuǎn)移灶的局部處理，包括手術(shù)、放療、射頻微波消融等；
直腸原發(fā)瘤與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤：同期切除或分期切除。
治療總體流程
隨訪/監(jiān)測(cè)的主要目的是發(fā)現(xiàn)那些還可接受潛在根治為目的治療的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)；
沒(méi)有高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)支持什么樣的隨訪/監(jiān)測(cè)策略為最佳；
若患者身體狀況不允許接受一旦復(fù)發(fā)就需要的抗癌治療，不主張對(duì)其進(jìn)行常規(guī)腫瘤隨訪/監(jiān)測(cè)；
PET/CT不推薦為常規(guī)隨訪/監(jiān)測(cè)，僅推薦用于臨床懷疑復(fù)發(fā)，但常規(guī)影像學(xué)陰性的時(shí)候，比如持續(xù)CEA升高。
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道
本文作者：玉醬
責(zé)任編輯：Sharon
版權(quán)申明
聯(lián)系客服
