膝骨性關(guān)節(jié)炎

　　膝骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人的常見多發(fā)病，嚴重地影響著人們的健康和正常生活。其主要病理改變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和關(guān)節(jié)韌帶附著處增生形成骨贅，并由此引起的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬和功能障礙。本病屬于中醫(yī)“痹證”、“骨痹”范疇。中醫(yī)藥治療本病有著一定的優(yōu)勢，現(xiàn)參考近10a文獻綜述如下。

    1  中藥內(nèi)治法
    
　　祖國醫(yī)學認為其發(fā)病以肝腎虧虛為內(nèi)因，風寒濕邪侵襲及勞損為外因，瘀血及痰濕為病理產(chǎn)物。肝腎虧虛或氣血不足，抵御無力，風寒濕邪乘虛而入，留于關(guān)節(jié)，痹而不通。或勞力傷損，氣滯血瘀，絡(luò)脈痹阻，關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)而發(fā)病。目前治療主要從補腎、活血、祛痰三方面著手，動物實驗表明補腎活血中藥能降低血清、關(guān)節(jié)軟骨及滑膜NO水平，延緩OA的組織學改變進程，抑制本病的發(fā)生發(fā)展 ［1］ 。通過研究表明活血化瘀治療能改善骨內(nèi)血流動力學和血液流變性狀態(tài)，能顯著降低骨髓血的全血黏度、血漿黏度、紅細胞壓積和血漿纖維蛋白含量從而達到保護關(guān)節(jié)軟骨、防止膝骨性關(guān)節(jié)炎的目的 ［2］ ?？蓪⑵錃w納為辨證分型、專方治療和分期治療。

    1.1 辨證分型

　　目前臨床一般分為氣滯血瘀型、風寒濕痹型、肝腎虧虛型3型。不同證型則選用不同方藥，氣滯血瘀型多選用川芎、牛膝、當歸、赤芍、紅花、桃仁等活血化瘀藥;風寒濕痹型多選用羌活、獨活、防己、防風等祛風除濕藥;肝腎虧虛型多選用熟地黃、菟絲子、杜仲、山茱萸、狗脊、淫羊藿等補益肝腎、強筋健骨藥;臨床用藥時多以某類藥物為主而兼用其他 藥物輔助治療。

    莫少庸 ［3］ 將本病分為4型:肝腎虧損型、氣陰兩虛型、痰濕型和寒凝瘀阻型，并分別施以加味二仙湯（主藥為仙茅、淫羊藿、熟地黃等）、柔陰通痹湯（主藥為黨參、太子參、石斛等）、祛痰通痹湯（主藥為浙貝母、僵蠶、三七等）、加味補陽還五湯（主藥為當歸尾、桃仁、紅花等）治療本病89例。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》評定療效。臨床治愈39例，好轉(zhuǎn)48例，未愈2例?？傆行?7.75%。劉洪旺等 ［4］ 將本病分為3型:氣滯血瘀型，治以身痛逐瘀湯加減;寒濕痹阻型，治以當歸四逆湯合獨活寄生湯加減;肝腎虧虛型，治以六味地黃丸加減。馬明明 ［5］ 將本病分為氣滯血瘀型、風寒濕痹型、肝腎虧虛型，并分別以理氣化瘀湯加減，獨活寄生湯加減，六味地黃湯加減治療98例。其中痊愈66例，占67.3%;好轉(zhuǎn)27例，占27.6%;無效5例，占5.1%?？傆行?4.9%。
   
　　1.2 專方治療 劉坤等 ［6］

　　用補腎活血方治療本病103例。顯效76例，有效20例，無效7例，有效率93.2%。王艷玲 ［7］ 采用補腎活血化痰中藥內(nèi)服并外敷治療本病128例，痊愈61例，顯效38例，好轉(zhuǎn)23例，無效6例，總有效率為95.3%。朱健兒 ［8］ 用加味獨活寄生湯治療本病262例，根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》確定療效。顯效77例，有效118例，好轉(zhuǎn)55例，無效12例，總有效率為94.7%。許書亮等 ［9］ 用骨炎湯治療本病158例共224個膝關(guān)節(jié)，經(jīng)4周治療，臨床控制者38例，57個膝關(guān)節(jié);顯效者58例，91個膝關(guān)節(jié);有效者45例，56個膝關(guān)節(jié);無效者17例，21個膝關(guān)節(jié)，總有效率達89.2%。嚴培軍等 ［10］ 從痰瘀水論治治療176例，臨床治愈62例，好轉(zhuǎn)106例，未愈8例，總有效率95.45%。

    專方一般有傳統(tǒng)經(jīng)驗方和自擬方，傳統(tǒng)經(jīng)驗方有獨活寄生湯、身痛逐瘀湯、六味地黃湯、當歸四逆湯等;而自擬方則更為繁多，不一一列舉。但治療上多以補益肝腎、活血化瘀、祛風除濕等為主，選用藥物方面也多著重于此類藥物，最具有代表的藥物有熟地、續(xù)斷、菟絲子、杜仲、川芎、當歸、赤芍、紅花、羌活、獨活、防己、防風等。

    1.3 分期治療 宏樹臣 ［11］
 
　　則根據(jù)本病病變特點初期重在活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、祛風除濕，方用化瘀定痛湯;中晚期以養(yǎng)血榮筋、補益肝腎為主，佐以溫經(jīng)通絡(luò)、理氣散結(jié)之品，方用化瘀溫經(jīng)湯，通過改善血液循環(huán)，降低骨內(nèi)高壓而減輕癥狀。

　　2  中藥外治法

    中藥外治主要有熏洗法、中藥敷貼法、中藥離子導入等，通過藥物外用達到活血通絡(luò)、祛風除濕的作用，緩解肌肉和關(guān)節(jié)韌帶的緊張，加速局部血液循環(huán)，減輕靜脈瘀滯，降低骨內(nèi)壓力，促進關(guān)節(jié)積液吸收，緩解疼痛和腫脹，從而達到改善關(guān)節(jié)功能。

    2.1 熏洗法 盧勇等 ［12］

　　運用天龍鎮(zhèn)痛浴液（雪蓮、丁香、透骨草、白芷、白芥子、天南星、川芎、生姜汁、冰片等）制成酊劑，治療本病356例（473膝），痊愈212例，顯效97例，好轉(zhuǎn)47例，全部有效。姜洪洋等 ［13］ 采用自擬中藥方（川烏、草烏、海桐皮、伸筋草、透骨草、白芷等）熏洗治療本病120例，取得滿意效果，總有效率為95%。劉訪文 ［14］ 以大黃、草烏、海桐皮、獨活、防風等藥物熏洗治療本病136例，痊愈51例，顯效67例，好轉(zhuǎn)18例，總有效率100%。

    2.2 中藥敷貼法 吳建民等 ［15］

　　自擬二烏南星散（生南星、生川烏、生草烏、獨活、冰片等）酒炒外敷治療本病155例，優(yōu)128例（82.58%），良15（9.68%），可7例（4.52%），差5例（3.23%），優(yōu)良率為92.26%。魏會東 ［16］ 用烏雞膏治療本病260例，緩解106例，顯效87例，有效35例，無效32例，總有效率為87.7%。

    2.3 中藥離子導入 刁維珍等 ［17］

　　采用10%烏頭酊直流電離子導入法治療本病1000例，共計1638個膝關(guān)節(jié)，臨床治愈率96.5%。陳利新等 ［18］ 用自擬中藥方（生川烏、生草烏、白芷等）經(jīng)點離子導入治療本病400例，總有效率98.5%。

　　3  推拿療法

    3.1  實驗研究

　　研究表明膝骨性關(guān)節(jié)炎患者骨內(nèi)高壓并有軟骨退變，手法能改善膝骨性關(guān)節(jié)炎局部的血液循環(huán)，降低骨內(nèi)壓和關(guān)節(jié)內(nèi)壓，降低全血黏度。對于被動運動和手法防治關(guān)節(jié)損傷，Salter ［19-20］ 經(jīng)過長期研究證實早期持續(xù)被動運動確可促進軟骨的再生和修復，認為關(guān)節(jié)的反復屈伸運動可刺激軟骨組織中未分化的間質(zhì)細胞向軟骨細胞轉(zhuǎn)化，加快軟骨組織的修復。王濟緯等 ［21］ 前期的研究表明其治療機制可能是，手法的作用和關(guān)節(jié)被動活動促進滑液向關(guān)節(jié)軟骨的浸透和擴散，改善組織的營養(yǎng)代謝，有助于改善關(guān)節(jié)周圍的血液循 環(huán)，降低骨內(nèi)壓，促進關(guān)節(jié)周圍組織的自身修復。張昊等 ［22］ 采用點揉髕骨上、下、左、右，膝內(nèi)、外側(cè)間隙等手法治療實驗性家兔膝骨性關(guān)節(jié)炎，并用掃描電鏡觀察脛骨內(nèi)髁關(guān)節(jié)軟骨超微結(jié)構(gòu)的變化，證實手法能減輕軟骨退變，有效地防治膝骨性關(guān)節(jié)炎。
   
　　3.2 辨病施治手法 孫鋼 ［23］

　　將辨病施治手法歸納為解除軟組織緊張與痙攣手法、止痛手法、松解粘連手法、增加髕骨活動度手法、消除膝關(guān)節(jié)腫脹手法、修復關(guān)節(jié)軟骨損傷和退變手法等。姚和順 ［24］ 采用止痛手法循經(jīng)按摩和痛點按摩。謝利民 ［25］ 采用松解粘連分筋法，包括髕骨兩側(cè)分筋法、關(guān)節(jié)間隙分筋法、股骨髁上分筋法、下風市分筋法消除膝關(guān)節(jié)周圍粘連。李祖謨 ［26］ 采用分筋、理筋手法配合拆剝法，包括拆剝脂肪墊粘連，上下拆剝髕骨及滑膜粘連、左右拆剝髕骨及滑膜粘連，雙掌重疊按壓髕骨前方手法，通過壓力可使髕骨軟骨、股骨滑車軟骨受到擠壓有利于關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)代謝和修復。杜寧等 ［27］ 采用研髕法來緩解關(guān)節(jié)軟骨退變。消除膝關(guān)節(jié)腫脹采用捶法 ［25］ ，直推膝關(guān)節(jié)兩側(cè)至踝部10～20次 ［21］ 等。羅俊卿等 ［28］ 通過理筋松肌、松解粘連、滑利關(guān)節(jié)、擴大關(guān)節(jié)間隙、彈撥點穴等手法治療本病426例，隔日1次，10次為1個療程，治療1～4個療程后，優(yōu)380例，占89.2%;良38例，占8.9%;可8例，占1.9%。黎明等 ［29］ 對105例膝關(guān)節(jié)增生引起的膝骨性關(guān)節(jié)炎施行按揉、提拿、點穴等手法治療，總有效率達到97.1%。

    3.3 辨證施治手法

　　王鷹雷 ［30］ 將本病分為4型:寒濕型、濕熱型、瘀滯型、腎虛型。手法在辨病治療的基礎(chǔ)上加減應用。寒濕型與腎虛型患者可加用點壓血海、足三里、陽陵泉及內(nèi)外膝眼。局部無明顯腫脹者，其他手法結(jié)束后可直擦膝關(guān)節(jié)內(nèi)外兩側(cè)及患側(cè)涌泉穴。濕熱型與瘀滯型患者，可加用五指拿住患側(cè)髕骨做一緊一松上提手法，以患者感到局部酸痛為度，然后雙手掌尺側(cè)叩擊膝關(guān)節(jié)內(nèi)外上下并點壓陰陵泉。治療本病131例，痊愈33例，顯效53例，好轉(zhuǎn)37例，無效8例，總有效率94%。吳林生等 ［31］ 將膝骨性關(guān)節(jié)炎辨證分為7型:①行痹，痛性筋結(jié)或索條、疼痛激發(fā)點，施以揉、按、推、捋、刮、摩擦等法。②著痹，手法以捏拿揉按肌肉，揉按髕下脂肪及滾法為主。③痛痹，手法以揉拿提捏放松肌肉和松髕法及牽拉扳鎮(zhèn)為主。④熱痹，此型不用手法。⑤瘀痹，手法以松筋為主，當有交鎖時，固定股骨下端，握踝牽引，邊牽引，邊旋轉(zhuǎn)，邊屈伸，同時搖晃、推按以解鎖。⑥郁痹，手法以滾壓、按拿、推捋、松筋為主。⑦虛痹，手法以滾、按、揉、拿、摩擦為主。

    手法可松解關(guān)節(jié)部粘連，增強肌腱彈性和關(guān)節(jié)活動度，減輕骨刺對骨膜的刺激，清除關(guān)節(jié)內(nèi)病理產(chǎn)物，延緩或修復關(guān)節(jié)軟骨退變，從而抑制本病的發(fā)展。目前在手法使用上辨病施治較辨證施治者為多，為取得更好的治療效果，手法應該辨證與辨病相結(jié)合，整體與局部兼顧。手法種類較多但最終目的是通過其溫養(yǎng)筋脈的作用而增加膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)和關(guān)節(jié)液的代謝，促進關(guān)節(jié)軟骨對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，延緩軟骨的進一步退變受損，甚至使其向代償修復的方向轉(zhuǎn)化，以達到治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的目標。

　　4  針灸療法
    
　　目前針灸治療有傳統(tǒng)的針刺、溫灸、刺絡(luò)拔罐等方法，又有結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學成果發(fā)展起來的電針。孫學東 ［32］ 采取膝周穴位圍刺配合艾灸的方法治療本病80例，每日1次，10次為1個療程。經(jīng)2個療程治療，80例中基本痊愈14例，顯效44例，有效23例，無效5例，總有效率94.1%。杜引平 ［33］ 認為使用齊刺法能起到良好的活血散瘀、疏經(jīng)通絡(luò)的作用，其共治療50例，其中顯效12例，有效31例，無效7例，總有效率86%。奚向東等 ［34］ 報道用膝三針（陽陵泉、陰陵泉、梁丘）配合溫灸治療本病190例，其中治愈81例，顯效75例，好轉(zhuǎn)33例，無效1例。認為針刺加溫灸能增強散寒除濕溫經(jīng)通絡(luò)作用。李蘭敏等 ［35］ 以內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、鶴頂穴為主穴，足三里、委中、陽陵泉、膝內(nèi)側(cè)壓痛點為配穴，針刺得氣后接G6805電針儀，采用連續(xù)波或疏密波，每次30min，15次為1個療程，共治療165例，其中臨床痊愈10例，顯效95例，好轉(zhuǎn)55例，無效5例。周光輝 ［36］ 將100例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者分為治療組、對照組各50例，治療組采用電針治療，對照組采用超短波配合中頻電療治療。結(jié)果治療組治療后膝痛程度積分、膝關(guān)節(jié)功能評測與對照組相比均有非常顯著性差異（P<0.01），治療組療效優(yōu)于對照組。宋亞光 ［37］ 采取綜合療法治療本病，用紅外燈照射、梅花針快速重叩加拔火罐、委中穴刺絡(luò)拔罐。隔2～3d1次，3次為1個療程。結(jié)果經(jīng)1～5個療程治療，158只患膝中痊愈38只，總有效率93%。

　　5  討  論
    
　　膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種病情復雜、病程較長的疾病。由于對本病發(fā)生的病因及發(fā)病機制缺乏確切認識，因此現(xiàn)代醫(yī)學的治療多以治標為主。以傳統(tǒng)的金字塔模式為代表，即以患者教育、理療、職業(yè)療法、減肥、體育鍛煉和輔助裝置為基礎(chǔ);無效者施以一般鎮(zhèn)痛藥，再無效者考慮非甾體抗炎藥物以至麻醉鎮(zhèn)痛藥物;內(nèi)科治療無效時則考慮外科治療。本病病變涉及關(guān)節(jié)內(nèi)外，關(guān)節(jié)及周圍組織退變導致關(guān)節(jié)力學平衡失常是病機，而絡(luò)脈痹阻、關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)則是本病的實質(zhì)。本病要防治結(jié)合，積極減肥、保暖以減輕關(guān)節(jié)受損，行自我保健按摩，揉股部肌肉、揉髕骨，掌揉內(nèi)外側(cè)副韌帶等。在治療時，須根據(jù)具體病情具體分析，根據(jù)患者特點采取合適的治療，以達到最佳療效。中醫(yī)藥治療本病則形成了明顯的特色和治療系統(tǒng)，采取分期分型、標本兼治、內(nèi)外結(jié)合的系統(tǒng)治療。中藥內(nèi)治急則治其標，緩則治其本。急發(fā)時逐邪祛瘀，輔以扶正。緩解期補肝腎強筋骨，健脾胃充氣血，輔以通絡(luò)。治法以補腎活血、溫經(jīng)散寒、祛風除濕、化痰軟堅法為主，劑型以湯劑內(nèi)服為主。中醫(yī)外治法有熏洗法、中藥敷貼法、針灸、中藥離子導入、手法等。熏洗法以通絡(luò)為主輔以祛邪，可分為祛瘀除濕通絡(luò)法、散寒除濕通絡(luò)法、搜風散寒通絡(luò)法。藥物敷貼用于急性期溫經(jīng)散寒、消腫止痛。手法用于亞急性期，溫養(yǎng)筋脈、溫養(yǎng)關(guān)節(jié)、松解粘連。辨病施治手法與辨證施治手法相結(jié)合。針灸以鄰近取穴及溫灸為主。同時患者應積極配合功能鍛煉。中 醫(yī)藥療法大多方便易行且價格低廉，不良反應少，可同時對局部及整體進行治療，很適合膝骨性關(guān)節(jié)炎的病情特點且便于長期使用。臨床應用傳統(tǒng)中醫(yī)方法治療本病的報道頗多，亦取得明顯療效，但不少報道缺乏嚴謹?shù)目蒲性O(shè)計，表現(xiàn)在療效評定不統(tǒng)一，回顧性總結(jié)多，前瞻性研究較少，隨機對照觀察研究更少，實驗研究亦是如此。今后需要進一步加大科研力度，對療效評定進行量化、客觀化，使之具有科學性、可比性、可靠性。 

　?。蹍?考 文 獻］
     
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　　（成都中醫(yī)藥大學，四川成都610075）