一、橫紋肌肉瘤簡介

橫紋肌肉瘤（Rathdomyosarcoma，RMS）是一種高度侵襲性和高度惡性的癌癥形式，從骨骼（條紋）肌細(xì)胞發(fā)展而來，未能完全分化。橫紋肌肉瘤是兒童中常見的軟組織肉瘤，也是兒童中第三常見的實體瘤。由于絕大多數(shù)RMS病例發(fā)生在兒童或青少年中，報告病例的2/3發(fā)生在10歲以下的青少年。最近的估計顯示，該疾病的發(fā)病率為每100萬兒童/青少年中約4.5例。

RMS可發(fā)生在身體的任何部位，但主要存在于頭部、頸部、眼眶、泌尿生殖道、生殖器和四肢。RMS的癥狀和體征根據(jù)腫瘤部位而不同，預(yù)后與原發(fā)腫瘤的位置密切相關(guān)。轉(zhuǎn)移的常見部位包括肺、骨髓和骨骼。

患者預(yù)后差異很大，5年生存率在35％至95％之間，這具體取決于RMS的類型，因此明確診斷對于有效治療和管理至關(guān)重要。有許多RMS分類系統(tǒng)和各種定義的組織學(xué)類型。胚胎性橫紋肌肉瘤是常見的類型，約占了病例的60％。

RMS治療通常包括手術(shù)、化療和放療的聯(lián)合方案。使用這種聯(lián)合治療方法可以治愈新診斷的非轉(zhuǎn)移性疾病患者中的60％至70％。盡管采用了激進的多模式治療，但只有不到20％的轉(zhuǎn)移性RMS患者能夠治愈該疾病。

二、橫紋肌肉瘤分類

橫紋肌肉瘤一般可分為三個組織學(xué)亞群：

1、胚胎性橫紋肌肉瘤（ERMS）

是最常見的組織學(xué)變異，占兒童病例約60-70％的。這種情況在0-4歲兒童中最常見，每100萬兒童中發(fā)病率最高為4例。腫瘤通常存在于頭頸部以及泌尿生殖道中。ERMS的子類型：

葡萄狀ERMS

幾乎總是存在于粘膜內(nèi)臟器官中，包括陰道，膀胱和鼻咽（盡管鼻咽部的表現(xiàn)通常會影響年齡較大的兒童）。它通常出現(xiàn)在<1歲的患者身上，表現(xiàn)為器官上的圓形葡萄狀腫塊。

梭形細(xì)胞橫紋肌肉瘤

占所有RMS病例的約3％。它最常發(fā)生在睪丸周圍區(qū)域，并且這種特殊形式的RMS的預(yù)后非常好，據(jù)報道5年生存率為95％。

2、肺泡橫紋肌肉瘤（ARMS）

是第二種最常見的類型。ARMS約占RMS相關(guān)腫瘤的20-25％，并且在所有年齡組中均勻分布。ARMS傾向于在四肢，軀干和腹膜中更常形成。它通常也比ERMS更具侵略性。

3、間變性（未分化）橫紋肌肉瘤

也稱為多形性橫紋肌肉瘤。此類腫瘤顯示出高度異質(zhì)性和極差的分化。間變細(xì)胞可以是彌漫性的或局部的，彌散性變化可能導(dǎo)致較差的預(yù)后。它最常發(fā)生在成人身上，很少發(fā)生在兒童身上，并且經(jīng)常在四肢中發(fā)現(xiàn)。它是最具攻擊性的RMS，通常需要強化治療。

還有一種非常罕見的RMS亞型被Folpe等人描述為硬化性橫紋肌肉瘤，但它不是NCI或WHO目前公認(rèn)的亞型。該亞型具有涉及透明硬化和假血管發(fā)育的特征性組織學(xué)。其起源尚不清楚，但一些研究指出與胚胎RMS有關(guān)。

三、橫紋肌肉瘤治療

1、手術(shù)

橫紋肌肉瘤的治療是一個涉及使用手術(shù)，化療，放射和可能的免疫療法的多學(xué)科實踐。手術(shù)通常是聯(lián)合治療方法的第一步，可切除性取決于腫瘤部位。

2、化療

每個接受橫紋肌肉瘤治療的兒童都應(yīng)接受化療以減少癌癥復(fù)發(fā)的機會。橫紋肌肉瘤具有高度化學(xué)敏感性，約80％的病例對化療有應(yīng)答。事實上，所有橫紋肌肉瘤的患者都需要多藥化療。在使用涉及化學(xué)治療劑的佐劑和新輔助治療之前，僅通過手術(shù)方式治療的存活率<20％。而先進的輔助治療的存活率約為60-70％。

3、放射治療

在橫紋肌肉瘤的治療中經(jīng)常使用聚焦劑量的放射治療來殺死癌細(xì)胞，并且已經(jīng)證實如果不進行放療將會增加疾病復(fù)發(fā)率。如果腫瘤細(xì)胞仍然存在，通常會在化療后6-12周開始治療。例外的情況是腦膜旁的腫瘤已經(jīng)侵犯了大腦，脊髓或顱骨，在這種情況下，將立即開始放射治療。

四、新型放療技術(shù)—質(zhì)子放療

質(zhì)子放療可精準(zhǔn)定位腫瘤，減少60%對正常組織輻射量的同時大幅提高療效。此外，質(zhì)子治療十分適合眼部、腦部、脊柱與骨盆部等手術(shù)難度大的橫紋肌肉瘤患者。質(zhì)子治療適用于有明確邊界的實體腫瘤，即沒有擴散到身體其他部位的腫瘤。

質(zhì)子治療的優(yōu)點是醫(yī)生可以控制質(zhì)子釋放其足以殺滅腫瘤細(xì)胞的能量的位置。質(zhì)子穿過人體時，會減速并與電子相互作用，釋放能量。能量釋放的最高點叫做“布拉格峰”。醫(yī)生可以指定布拉格峰的位置，對靶區(qū)腫瘤細(xì)胞造成最大打擊。質(zhì)子束與腫瘤的形狀和深度相適形，同時保護健康組織和器官。不是所有癌癥都適合，然而肉瘤是可以采取質(zhì)子治療的適應(yīng)癥之一，在治療這類癌癥中做到更準(zhǔn)確地定位和靶向腫瘤、縮短治療周期、顯著減少對正常組織的輻射傷害。

傳統(tǒng)放療的弊端

放射治療(RT)是許多患兒治療過程中會使用的重要方式。然而，傳統(tǒng)放射治療給患兒帶來的遠(yuǎn)期副反應(yīng)隨著患者存活時間的延長而引起了關(guān)注，這些遠(yuǎn)期副反應(yīng)主要表現(xiàn)為發(fā)育異常：耳蝸受照射導(dǎo)致聽力下降，骨骼生長，下丘腦、垂體、甲狀腺功能低下，全顱全脊髓照射后的認(rèn)知和行為障礙等。在遠(yuǎn)期副反應(yīng)中，放射治療還會誘發(fā)第二原發(fā)腫瘤。

研究表明，上述晚期放射治療副反應(yīng)和照射劑量有直接關(guān)系，放療中放射線的傳遞尤為復(fù)雜，普通光子放療對覆蓋在腫瘤部位上的神經(jīng)、肌肉、皮膚及周圍正常組織有較大輻射，所以使用先進的放射治療技術(shù)來減少正常組織受照體積是目前采取的方式。

質(zhì)子治療優(yōu)勢

質(zhì)子治療在人體內(nèi)有不同的劑量衰減特性，質(zhì)子束照射時在人體內(nèi)的劑量分布曲線先是緩慢上升，然后突然變快，迅速增加到稱之為博拉格峰的峰值，而且一過峰值即劑量急速下降而趨于零，使得照射最大劑量沉積在腫瘤上，減少正常組織受照體積。

通常，在腫瘤前的正常細(xì)胞只受到1/3~1/2左右的最大劑量值，即受到的傷害程度小，治療后易恢復(fù)，而在腫瘤后部的正常細(xì)胞或敏感器官基本上不受照射，因而不受傷害。

質(zhì)子治療在對活躍腫瘤實施全面、精確、致死性治療的同時，可以最大限度地避免和降低對腫瘤周圍正常組織及敏感器官的照射，避免正常組織的損傷和并發(fā)癥，使癌癥放射治療的有效控制率明顯提高。

兒童腫瘤患者對質(zhì)子線的耐受程度較好，質(zhì)子治療既能保證較好的腫瘤治療效果，同時在生存質(zhì)量、智商保護、降低第二腫瘤風(fēng)險等方面也具有良好的效果。

五、國內(nèi)外質(zhì)子治療趨勢

雖然質(zhì)子治療在近年興起并被關(guān)注，但其實已經(jīng)有七十多年的發(fā)展歷史，質(zhì)子治療方法已經(jīng)非常成熟，尤其是美國、歐洲、日本等國家和地區(qū)質(zhì)子治療醫(yī)院和機構(gòu)，治療了大量病人，積累了豐富的經(jīng)驗。美國與日本處于世界質(zhì)子治療前沿行業(yè)，開創(chuàng)時間早。國內(nèi)主要借鑒日本技術(shù)。我國針對兒童腫瘤的質(zhì)子治療對患者的選擇十分挑剔，腫瘤的位置、形狀、分期、病理分型、與周邊敏感組織器官的位置關(guān)系。兒童腫瘤的治療不同于成人，兒童麻醉、定位技術(shù)比成人治療時復(fù)雜，受設(shè)備及技術(shù)的限制，所以國內(nèi)不接收兒童患者。