漢傳中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)特征的體現(xiàn)——科學(xué)性、規(guī)范性
漢傳中醫(yī)學(xué)不僅在最佳研究證據(jù)提煉和證據(jù)推薦分級(jí)方面具有循證性臨床實(shí)踐指南的特征，更重要的是其重視證據(jù)的理念與循證醫(yī)學(xué)“基于問題、遵循證據(jù)、關(guān)注實(shí)踐”的觀念不謀而合。
漢傳中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“辨證論治”中“證”的概念有以下兩個(gè)方面。
一方面即為證據(jù)，包括患者癥狀體征、發(fā)病及治療經(jīng)過等所有信息，目的在于強(qiáng)調(diào)臨床辨證治療要嚴(yán)格遵循臨床證據(jù)，杜絕臆測(cè)。這是循證理念在漢傳中醫(yī)臨床實(shí)踐中的體現(xiàn)。
“證”的另一方面含義，漢傳中醫(yī)導(dǎo)師劉志杰先生在《漢傳經(jīng)方辨治學(xué)概述》一文中有全面、系統(tǒng)的論述：證，是癥狀群。是由若干個(gè)癥狀組成的一個(gè)特定的“證候”。這個(gè)“證”，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“綜合征”。是看得見，摸得著，感覺得到的一系列疾病反應(yīng)。是我們中醫(yī)治療和診斷的真實(shí)依據(jù)。
我們提出“漢傳中醫(yī)學(xué)是古老的循證醫(yī)學(xué)，是循證性中醫(yī)臨床辨治學(xué)的實(shí)踐指南”，其目的在于通過強(qiáng)調(diào)中醫(yī)臨床辨證論治過程應(yīng)遵循基于證據(jù)的理念，嚴(yán)格按照漢傳經(jīng)方辨證理論框架進(jìn)行臨床實(shí)踐，將疾病癥狀群以病機(jī)、病位和病理，以及“體勢(shì)—病勢(shì)—藥勢(shì)”的規(guī)律進(jìn)行辨別剖析，深入病機(jī)根本。同時(shí)，根據(jù)藥物的四氣五味功能與主治，以嚴(yán)格的配伍法則為指導(dǎo)進(jìn)行科學(xué)的配伍組方，強(qiáng)調(diào)病機(jī)相符、藥癥相對(duì)，最終達(dá)到“方證相應(yīng)”的辨證論治目的。只要嚴(yán)格按照這一辨證論治的規(guī)范操作，將大大提高臨床實(shí)踐療效。同時(shí)，每個(gè)人的臨床實(shí)踐都是在為漢傳中醫(yī)學(xué)提供循證證據(jù)。
只要嚴(yán)格按照“漢傳經(jīng)方辨治法式”的步驟進(jìn)行辨證，并在論治的過程當(dāng)中依據(jù)“漢傳經(jīng)方解析法”進(jìn)行處方分析，以此做到“病機(jī)相符、藥癥相對(duì)”，使方證、藥癥和患者的具體病情精準(zhǔn)對(duì)應(yīng)，達(dá)到高度的“方證相應(yīng)”，就會(huì)取得顯著的療效。這一辨證治療過程的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范性、可操作性以及臨床療效的高效、可重復(fù)性，使?jié)h傳中醫(yī)學(xué)具備了循證性中醫(yī)臨床實(shí)踐指南的特征，成為名副其實(shí)的循證性中醫(yī)臨床實(shí)踐指南。
劉志杰先生還指出：“理論的統(tǒng)一規(guī)范和辨證的標(biāo)準(zhǔn)化是振興中醫(yī)的唯一出路。指導(dǎo)臨床，百用百靈，療效顯著，經(jīng)得起循證，才是硬道理?！?/span>
我們提出“漢傳中醫(yī)學(xué)是古老的循證醫(yī)學(xué)，是循證性中醫(yī)臨床辨治學(xué)的實(shí)踐指南”具有一下兩層含義：
（1）表明漢傳中醫(yī)學(xué)是規(guī)范化的自然科學(xué)。
（2）漢傳中醫(yī)學(xué)可提供給患者目前最好的治療。
因此，這是每位中醫(yī)臨床醫(yī)生均應(yīng)遵循的準(zhǔn)則。
“規(guī)范化”是一個(gè)學(xué)科成熟的標(biāo)志之一。醫(yī)學(xué)規(guī)范根據(jù)意圖和需要的不同可用三種類型來表達(dá)：標(biāo)準(zhǔn)、指南和選擇。臨床指南是其中應(yīng)用最為廣泛的一種形式。因此，強(qiáng)調(diào)漢傳中醫(yī)學(xué)是循證性中醫(yī)臨床實(shí)踐指南首先基于其規(guī)范化。
循證醫(yī)學(xué)的局限性及漢傳中醫(yī)學(xué)的先天優(yōu)勢(shì)
隨著時(shí)間的推移，人們逐漸發(fā)現(xiàn)，循證醫(yī)學(xué)所推崇的最佳研究證據(jù)存在一定的弊端和局限性，主要體現(xiàn)在脫離真實(shí)世界。究其原因，很多疾病的診斷存在問題，試驗(yàn)入組的患者所患疾病的本質(zhì)不一致，導(dǎo)致研究結(jié)果不可靠；還有，患者入組標(biāo)準(zhǔn)苛刻、研究時(shí)間極其有限、研究方案過于僵硬等。
當(dāng)今的循證醫(yī)學(xué)過分強(qiáng)調(diào)研究方法學(xué)的可靠性，而忽略了證據(jù)本身的可靠性及準(zhǔn)確性，導(dǎo)致研究的根基動(dòng)搖。同時(shí)，RCT研究已淪落為醫(yī)藥企業(yè)藥物注冊(cè)的工具，僅僅比較兩種藥物之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，脫離了臨床實(shí)踐?；谶@類RCT（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）研究而制訂的疾病診療指南也變得不準(zhǔn)確。研究顯示，所有生命科學(xué)研究結(jié)果的“半衰期”為40年；然而，分析多種疾病的治療指南或推薦顯示，有的依據(jù)循證醫(yī)學(xué)制訂的治療指南的半衰期僅為10年。
除了循證研究證據(jù)存在問題，循證醫(yī)學(xué)體系中對(duì)研究證據(jù)等級(jí)的劃分和重視程度也存在問題，其實(shí)“低等級(jí)”的研究結(jié)果也具有很高的價(jià)值。因此，我們要重新思考循證醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的“金字塔”證據(jù)等級(jí)體系，在關(guān)注方法學(xué)的同時(shí)，更要科學(xué)判斷證據(jù)本身的價(jià)值。
為彌補(bǔ)當(dāng)今循證醫(yī)學(xué)的不足，一個(gè)新的理念，即“醫(yī)學(xué)循證”，或“循醫(yī)求證”應(yīng)運(yùn)而生。醫(yī)學(xué)循證是指基于醫(yī)學(xué)實(shí)踐的循證，以解決臨床需求為出發(fā)點(diǎn)、以醫(yī)師為主題、以患者為中心，選擇合適的研究模式，尋找能解決臨床問題的答案和方案?！搬t(yī)學(xué)循證”不再拘泥于教條的隨機(jī)對(duì)照研究，突破研究證據(jù)的等級(jí)觀念，更加貼近臨床實(shí)際。
建立在醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)上的多中心、大樣本、隨機(jī)、對(duì)照、雙盲的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)研究結(jié)果是循證醫(yī)學(xué)的金標(biāo)準(zhǔn)。目前，中醫(yī)個(gè)案的循證證據(jù)級(jí)別較低，普遍認(rèn)為其缺乏可重復(fù)性，僅僅是個(gè)人的偶然性的治療經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)有的關(guān)于中醫(yī)藥有效性的系統(tǒng)綜述產(chǎn)生了許多“沒有有效的證據(jù)”的結(jié)果，讓人們感到無所適從。
2008年5月發(fā)布的《英國(guó)衛(wèi)生署聯(lián)合立法工作組就立法管理針灸、草藥、中醫(yī)及其他傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)體系從業(yè)者問題給衛(wèi)生部長(zhǎng)的報(bào)告》中認(rèn)為，對(duì)于中醫(yī)藥來說，由隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等臨床試驗(yàn)產(chǎn)生的“證據(jù)”只是大量證據(jù)中的冰山一角，冰山的主體還在于古今存留下來的大量的醫(yī)案，即個(gè)案報(bào)道。
由于中醫(yī)學(xué)個(gè)體化治療的自身特點(diǎn)，醫(yī)案成為其療效證據(jù)呈現(xiàn)的最主要形式。醫(yī)案是前輩醫(yī)家終其畢生臨床診治經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為非常有保存價(jià)值的診治案例，流傳給下一代醫(yī)家的經(jīng)典治驗(yàn)。
其具有以下幾個(gè)特點(diǎn)。
第一，它源于臨床，具有完整的真實(shí)性，即屬于真實(shí)世界研究。
第二，個(gè)性化治療，蘊(yùn)含精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)思維，理法方藥齊備，具有經(jīng)典的臨床指導(dǎo)意義，對(duì)后人有啟示性示范。
第三，凡經(jīng)典個(gè)案均包涵有證候、病機(jī)、治法、方藥的整體辨證思維內(nèi)涵。因此，醫(yī)案對(duì)后學(xué)者具有臨床實(shí)踐指南的作用。
中醫(yī)千百年來一貫注重個(gè)案，是建立在整體審證求因、辨證基礎(chǔ)上的。個(gè)案表面上看是針對(duì)個(gè)別患者治療經(jīng)驗(yàn)記錄，其實(shí)個(gè)別性的治療案例中潛藏著非個(gè)別性，具有證候、病機(jī)、治法、方藥整體示范啟示作用的一般普適性指導(dǎo)原理。
中醫(yī)尋找具有普適性原理的治療規(guī)律必然是在臨床第一線上的親歷驗(yàn)證。個(gè)案中蘊(yùn)藏著普適性、指導(dǎo)性示范機(jī)理，是中醫(yī)流傳千年不衰的根本原因。同時(shí)，個(gè)案中寓有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)追求的個(gè)性化治療和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)科學(xué)原理。因此，漢傳中醫(yī)學(xué)既具有循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)特征，又具有醫(yī)學(xué)循證的先天優(yōu)勢(shì)，不僅是最古老的循證醫(yī)學(xué)，更是最完善的循證醫(yī)學(xué)。
——摘自《經(jīng)方基礎(chǔ)理論》 緒論 第三節(jié)（二）
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