——許樟榮教授的糖友課（27）
許樟榮 教授，主任醫(yī)生，解放軍306醫(yī)院專家組，全軍糖尿病診治中心
品牌質(zhì)量管理辦公室 左天宇 編輯
【案例】53歲，男，下崗工人，患糖尿病近20年，合并高血壓、血脂異常、腔隙性腦梗死、冠心病、下肢動脈閉塞癥、脂肪肝、肥胖。12年前有過腦梗死病史，治療后恢復(fù)。每天吸煙3包。最近1~2個月行走不久（走不到百米）就明顯感到雙下肢無力，抬腿困難，小腿肌肉脹痛，右下肢更嚴(yán)重。說話不如以前流利，反應(yīng)很遲鈍。平時降糖藥物治療不規(guī)律，經(jīng)常不服用藥物。2個月前接受醫(yī)生建議，開始胰島素治療，每天短效胰島素6單位，三餐前注射；中效胰島素10單位，睡前注射。在家不自測血糖。偶爾到醫(yī)院測空腹血糖，都是在10 mmol/L以上。目前基本不服用降壓藥、調(diào)脂藥。檢查：150~160/100 mmHg，身高1. 68米，體重 86公斤，BMI 30.5 kg/M2，右側(cè)足背動脈和脛后動脈搏動均未觸及，左側(cè)足背動脈搏動未觸及，脛后動脈搏動微弱；空腹血糖11 mmol/L，糖化血紅蛋白12%，血膽固醇6.0 mmol/L，低密度脂蛋白3.6 mmol/L，甘油三酯4.7 mmol/L，高密度脂蛋白0.72mmol/L，血肌酐110 umol/L，尿酸546 umol/L，尿白蛋白/肌酐=430 毫克/克，眼底基本正常，腦CT見多發(fā)腔隙性梗死、腦萎縮，心電圖示心肌廣泛嚴(yán)重缺血。
患者問：我這種情況是怎么回事，走路越來越困難，說話也是越來越慢，表達(dá)也困難，而且記憶力極差。
專家答：您這是典型的糖尿病合并多種心血管危險因素，也就是所謂的糖尿病合并代謝綜合征，同時已經(jīng)存在嚴(yán)重的心腦和下肢動脈病變。嚴(yán)重的腦動脈病變導(dǎo)致多發(fā)性腔隙性腦梗死、腦萎縮，這是引起您言語不流利，表達(dá)困難和記憶力嚴(yán)重減退的主要原因。下肢動脈閉塞癥是引起您下肢行走無力甚至行走后出現(xiàn)下肢肌肉疼痛的原因，這種情況醫(yī)學(xué)術(shù)語是間歇性跛行，是下肢缺血嚴(yán)重的表現(xiàn)。心電圖顯示您的冠狀動脈也有嚴(yán)重的病變，心肌是嚴(yán)重缺血的。所以，您不僅僅是長期的高血糖未得到良好控制，還并有至少7種心血管危險因素（高血壓、血脂異常、脂肪肝、高尿酸血癥、肥胖、蛋白尿、吸煙）。尤其是，您已經(jīng)有了嚴(yán)重的心臟、腦和下肢動脈病變。因此，您發(fā)生心腦血管嚴(yán)重事件如心肌梗死、腦梗死及下肢缺血所致足潰瘍的可能性極大，發(fā)生心臟猝死的可能性也是大的。建議您必須立即重視高血糖和這些心血管危險因素的控制，重視糖尿病和心血管疾病的綜合防治。否則，您的壽命會大大縮短，生活質(zhì)量會嚴(yán)重下降。您今天才53歲，而12年前即您才41歲時已經(jīng)有過腦梗死以及現(xiàn)在合并心腦及下肢動脈病變就是例證。
所以，強(qiáng)烈建議您，在就在加強(qiáng)血糖監(jiān)測的基礎(chǔ)上調(diào)整胰島素劑量。一周至少監(jiān)測1~2天的全天7~8次的血糖（三餐前、三餐后2小時、睡前，必要時加測下半夜的2~3點(diǎn)時間段的血糖）。血糖控制目標(biāo)是空腹5~7 mmol/L，最低血糖切切不要低于4 mmol/L，最高不要高于8 mmol/L。餐后血糖控制在10 mmol/L以下。糖化血紅蛋白在7%以下?？赡苄枰欢我葝u素逐漸加量才能達(dá)到這個目標(biāo)，自我監(jiān)測血糖是保證胰島素加量安全和有效的基礎(chǔ)。飲食和運(yùn)動也需要規(guī)律。需要與醫(yī)生護(hù)士保持聯(lián)系，確保胰島素劑量調(diào)整得當(dāng)。
其次，努力將血壓控制到140/80 mmHg以下。最好是聯(lián)合應(yīng)用兩種降壓藥，比如培哚普利和吲達(dá)帕胺。注意監(jiān)測血壓，如果服用兩種降壓藥還不能控制好血壓，需要及時復(fù)診，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整用藥。
第三，需要服用他汀類調(diào)脂藥。嚴(yán)重的血脂異常會導(dǎo)致動脈粥樣硬化性疾病。您的高膽固醇、高甘油三酯和低高密度脂蛋白血脂，這是典型的導(dǎo)致動脈病變的血脂譜。實(shí)際上，您已經(jīng)有了嚴(yán)重的廣泛的動脈病變。應(yīng)該堅(jiān)持服用他汀類調(diào)脂藥和阿司匹林。然后，1~2個月后復(fù)查血脂和肝功能。確保調(diào)脂治療有效和安全。
第三，通過限制飲食和運(yùn)動，減輕體重。假如您能夠減輕5-10公斤體重，您的生活質(zhì)量會得到改善，血壓、血糖控制也會容易一些。
第四，嚴(yán)重的心肌缺血不僅需要服用抗血小板藥物和擴(kuò)血管藥物，還需要進(jìn)一步檢查以了解您冠脈缺血的病變部位和嚴(yán)重程度以及是否需要立即介入手術(shù)等。建議您就診心血管病專家以便進(jìn)一步診治。
第六，必須立即戒煙。每天3包煙有可能引發(fā)您急性心肌梗死、腦梗死。需要定期復(fù)診。定期復(fù)診也是為了您及時全面和安全的治療，以及及早發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。
最后，最為重要的是務(wù)請您本人切實(shí)重視自己的健康，關(guān)愛自己。改變不健康的生活方式，限制飲食、適量運(yùn)動和立即戒煙，堅(jiān)持服藥和定期檢查。這些都需要您本人的努力。您本人不努力，再好的醫(yī)生也沒有辦法幫助您減緩疾病的進(jìn)展和改善您的生活質(zhì)量。
