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傷寒法祖 卷下

制方大法第七

       凡病有名有癥。有機有情。如中風(fēng)。傷寒。溫暑。濕等類。此為名也。外有頭痛。身熱。腰痛。內(nèi)有喘咳。煩渴。吐利。脹滿。所謂癥也。其間在表在里。有汗無汗。脈沉脈浮。有力無力。是其機也。此時惡寒。惡熱?？酀M。
       喜嘔。能食。不能食。欲寐不得臥。或飲水?dāng)?shù)升?；蛩运挥省＝圆∏橐?。因名立方者。粗工也。據(jù)癥定方者。中工也。于癥中審病機。察病情者。良工也。仲景制方不拘病之命名。惟求癥之切當(dāng)。知其機。得其情。凡中風(fēng)傷寒雜病。宜主某方。隨手拈來。無不合法。此謂醫(yī)不執(zhí)方也。今談仲景方者。皆曰桂枝湯。治中風(fēng)不治傷寒。麻黃湯。治傷寒不治中風(fēng)。不知仲景此方主何等癥。又不察仲景何癥用何等藥。只在中風(fēng)傷寒二癥中相較。青龍白虎命名上敷衍。將仲景活方活法。為死方死法矣。
       仲景立方。精而不雜。其中以六方為主。諸方從而加減也。凡汗劑。皆本桂枝。吐劑皆本梔豉。攻劑皆本承氣。和劑皆本柴胡。寒劑皆本瀉心。溫劑皆本四逆。渾而數(shù)之。為一百十三方者。未之審也。
       六經(jīng)各有主治之方。而他經(jīng)有互相通用之妙。如桂枝麻黃二湯。為太陽營衛(wèi)設(shè)。而陽明之病在營衛(wèi)者亦用之。真武湯。為少陰水氣設(shè)。而太陽之汗后亡陽者亦用之。四逆湯。為太陰下利清谷設(shè)。太陽之脈反沉者亦宜之。五苓散。為太陽消渴水逆設(shè)。陽明之飲水多者亦宜之。豬苓湯。為少陰下利設(shè)。陽明病小便不利者亦宜之。抵當(dāng)湯。為太陽瘀血在里設(shè)。陽明之蓄血亦用之。瓜蒂散。為陽明胸中痞硬設(shè)。少陰之溫溫欲吐者亦用之。合是癥。便用是方。方各有經(jīng)。而用可不拘。是仲景法也仲景立方。只有表里寒熱虛實之不同。并無傷寒雜病中風(fēng)之分別。且風(fēng)寒有兩湯迭用之妙。表里有兩方更換之奇?；蛞匀饺??；蛞约訙p奏功。前人論方不論癥。故反以仲景方為難用耳。
       桂枝汗劑中第一品也。麻黃之性。直達皮毛。生姜之性。橫散肌肉。故桂枝佐麻黃。則開玄府而逐衛(wèi)分之邪。令無汗者有汗而解。故曰發(fā)汗。桂枝率生姜。則開腠理而驅(qū)營分之邪。令有汗者復(fù)汗而解。故曰解肌。解肌。解肌肉之邪也。正在營分。何立三綱者。反云麻黃主營。桂枝主衛(wèi)耶。麻黃湯。不言解肌。而肌未嘗不解。桂枝湯之解肌。正所以發(fā)汗。要知桂枝麻黃是發(fā)汗分淺深之法。不得以發(fā)汗獨歸麻黃。不得以解肌與發(fā)汗對講。前人論方不論藥。祗以二方為談柄。而置之不用也。
       凡風(fēng)寒中人。不在營衛(wèi)。即在腠理。仲景制桂枝湯。調(diào)和營衛(wèi)。制柴胡湯。調(diào)和腠理。觀六經(jīng)癥。知仲景獨出桂枝癥。柴胡癥之稱。見二方任重。不可拘于經(jīng)也。惟太陽統(tǒng)諸陽之氣。六經(jīng)表癥咸屬于太陽。故柴胡湯得與桂枝湯對待于太陽之部。桂枝本為太陽風(fēng)寒設(shè)。凡六經(jīng)初感之邪。未離營衛(wèi)者悉宜之。柴胡本為少陽半表。凡三陽在表之邪。還在腠理者悉宜之。仲景一書。最重二方。所以自為桂枝注釋。又為小柴胡注釋。桂枝有疑似癥。柴胡亦有疑似癥。桂枝有壞癥。柴胡亦有壞癥。桂枝癥罷。桂枝不中與矣。而隨癥治法。仍不離桂枝方加減。柴胡癥罷。柴胡不中與矣。而設(shè)法救逆。仍不出柴胡湯加減。
       麻黃湯癥。熱全在表。桂枝之自汗。大青龍之煩躁。皆兼里熱。仲景于表劑中。便用寒涼以清里。自汗是煩之兆。煩是躁之征。汗出則煩得外泄。故不躁。宜用微寒酸苦之味以和之。汗不出。則煩不得泄。故躁。宜用大寒堅重之品以清之。夫芍藥石膏是里藥。今人見入表劑中。不審表中有里。因生疑畏。當(dāng)用不用。至熱并陽明。而班黃狂亂。是不任大青龍之故也。仲景于太陽經(jīng)中。用石膏以清胃火。是預(yù)保陽明之先著。加姜棗以培中氣。又慮夫轉(zhuǎn)屬太陰矣。青龍柴胡。皆是兩解表里之劑。小青龍重在里癥。小柴胡重在表癥。故小青龍加減。麻黃可去。小柴胡加減。柴胡獨存。蓋小青龍重在半里之水。小柴胡重在半表之熱也。
       小青龍。治傷寒未解之水氣。故用溫劑汗而發(fā)之。十棗湯。治中風(fēng)已解之水氣。故用寒劑引而竭之。此寒水風(fēng)水之異治也。小青龍之水。動而不居。五苓散之水。留而不行。十棗湯之水。縱橫不羈。大陷胸之水。痞硬堅滿。真武湯之水。四肢沉重。水氣為患不同。所以治法各異。
       林億云。瀉心本名理中黃連人參湯。蓋瀉心療痞。正是理中處。當(dāng)知仲景用理中有寒熱兩法。一以扶陽。一以益陰也。
       邪在營衛(wèi)之間。惟汗是其出路。故立麻黃桂枝二方。邪在胸腹之間。惟吐是其出路。故立瓜蒂梔豉二方。瓜蒂散主胸中痞硬。治在上焦梔豉湯主腹?jié)M而喘。治兼中焦。猶麻黃湯之主皮膚。桂枝湯之主肌肉也。瓜蒂散峻劑也。猶如麻黃湯之不可輕用。梔豉湯輕劑也。猶如桂枝湯可更用而無妨。故太陽表劑。多從桂枝湯加減。陽明表劑。多從梔子湯加減。陽明用梔子。猶太陽用桂枝。既可用之以驅(qū)邪。即可用之以救逆。今人但知汗為解表。而不知吐亦為解表。知吐中便能發(fā)散之說。不知所以當(dāng)吐之義。故于仲景大法中。取其汗下遺其吐法耳。
       少陽為樞。不全在里不全在表。仲景本意重里。而柴胡所主又在半表。故必見半表病情。乃得從柴胡加減。如悉入在里。則柴胡非其任矣。故柴胡稱解表之方。
       小柴胡雖治在半表。實以理三焦之氣。所以稱樞機之劑。如胸滿。胸中煩。心煩。心下悸。喜嘔。喝咳。是上焦無開發(fā)之機也。腹痛。脅下痞硬。不欲飲食。是中焦廢轉(zhuǎn)運之職也。小便不利。是下焦失決瀆之任也。皆因邪氣與正氣相搏而然。用人參扶三焦之正氣。壯其樞耳。
       四逆為太陰主方。而諸經(jīng)可以互用。在太陰本經(jīng)。固本以逐邪也。用于少陰。溫土以制水也。用于厥陰。和土以生木也。用于太陽。益火以扶元陽也。惟陽明胃實。少陽相火。非所宜耳。
       少陰病四五日。腹痛。小便不利。下利不止。若四肢沉重疼痛者。為下焦水郁。用真武湯。是引火歸元法。若便膿血者。為下焦火郁。用桃花湯。是升陽散火法。此因坎中陽虛。不得以小便不利作熱治。
       少陰病。二三日。心中煩。不得臥者。病本在心。法當(dāng)滋離中之真水。隨其勢之潤下。故君黃連之苦寒以火泄之。四五日小便不利。下膿血者。病本在腎。法當(dāng)升坎中之少火。順其性之炎上。故佐干姜之苦溫以發(fā)之。此伏明之火與升明之火不同治。
       少陰心煩欲寐。五六日欲吐不吐。自利而渴。小便色白者。是下焦虛寒。不能制火。宜真武湯。以溫下焦之腎水。下利六七日?？榷鴩I渴。心煩不眠。是上焦虛熱。水精不布。宜豬苓以通上焦之津液。
       厥陰下利。用白頭翁湯。升陽散火。是火郁達之也。制烏梅丸以救火。是曲直作酸之義。佐苦寒以和陰。主溫補以存陽。是肝家調(diào)氣之法也。烏梅丸。治傷寒之厥利與久利。故半兼溫補。白頭翁湯。主中風(fēng)之熱利與下重。故專于涼散。小柴胡為少陽主方。烏梅丸為厥陰主方。二方雖不同。而寒溫互用。攻補兼施之法相合者。以臟腑相連。經(jīng)絡(luò)相貫。風(fēng)木合氣。同司相火故也。其中皆用人參。補中氣以固本逐邪。而他味俱不相襲者。因陰陽異位。陽宜升散。故主以柴胡。陰宜收降。故主以烏梅。陽主熱。故重在寒涼。陰主寒。故重用辛熱。陽以動為用。故湯以蕩之。其癥變幻不常。故柴胡有加法。陰以靜為體。故丸以緩之。其癥有定局。故烏梅無加減法也。手足厥逆之癥。有寒有熱。有表有里。四逆散。解少陰之里熱。當(dāng)歸四逆散。散厥陰之表寒。通脈四逆。挽少陰真陽之將亡。茯苓四逆。留太陽真陰之欲脫。四方更有輕重淺深之別也。
       按發(fā)表攻里。乃御邪之長技。蓋表癥皆因風(fēng)寒。如表藥用寒涼。則表熱未退。而中寒又起。所以表藥必用桂枝。發(fā)表不遠熱也。
       然此為太陽表熱言耳。如陽明少陽之發(fā)熱。則當(dāng)用柴芩梔豉之類主之。里熱皆因郁熱。下藥不用苦寒。則瘀熱不除。而邪無出路。所以攻劑必用大黃。攻里不遠寒也。然此為陽明胃熱言耳。如惡寒痞硬。陽虛陰結(jié)者。又當(dāng)以姜附巴豆之類兼之矣。
       麻黃桂枝。太陽陽明表之表藥。瓜蒂梔豉。陽明里之表藥。小柴胡。少陽半表之全藥。太陰表藥。桂枝湯。少陰表藥。麻黃附子細辛湯。厥陰表藥。當(dāng)歸四逆湯。六經(jīng)之用表藥。為六經(jīng)風(fēng)寒之出路也。
       膀胱主水。為太陽之里。十棗五苓。為太陽水道之下藥。胃腑主谷。為陽明之里。三承氣。為陽明谷道之下藥。膽腑主氣。為少陽之里。大柴胡。為少陽氣分之下藥。此三陽之下藥三陽實邪之出路也。
       大腸小腸。俱屬于胃。胃家實。則二腸俱實矣。若三分之。則調(diào)胃承氣。胃家之下藥。小承氣。小腸之下藥。大承氣。大腸之下藥。戊為燥土。庚為燥金。故加芒硝以潤之也。
       桂枝加大黃。太陽轉(zhuǎn)屬陽明之下藥。桂枝加芍藥。太陽轉(zhuǎn)屬太陰之下藥。凡下劑兼表藥者。以未離于表也。柴胡加芒硝湯。少陽轉(zhuǎn)屬陽明之下藥。大柴胡下少陽無形之邪。柴胡加芒硝。下少陽有形之邪。桂枝加芍藥。下太陰無形之邪。三物白散。下太陰有形之邪。四逆散。下少陰厥陰無形之邪。承氣。下諸經(jīng)有形之邪也。下劑之輕者。只用氣分藥。下劑之重者。兼用血分藥。酸苦涌泄。下劑之輕者。故芍藥枳實為輕劑。咸苦涌泄。下劑之重者。故大黃芒硝為重劑。仲景用攻下二字。不專指大便。凡與桂枝湯。欲攻其表。此指發(fā)汗言。表解者乃可攻之。指利水言。有熱屬臟者攻之。指清火言。寒濕在里不可下。指利水言。以有熱故也。當(dāng)以法下之。指清火言也。
       仲景下劑。只重在湯。故曰醫(yī)以丸藥下之。非其治也。觀陷胸抵當(dāng)二丸。仍用水煮是丸。復(fù)為湯化。而連滓服。則勢力更猛于湯散矣。當(dāng)知仲景方以銖兩分?jǐn)?shù)者。非外感方。丸藥如梧桐子大。每服數(shù)十丸者。不是治外感法。仲景制方療病。隨立方禁于后。使人受其功。不蹈其弊也。如用發(fā)表藥。一服汗者。停后服。若脈浮緊。發(fā)熱汗出者。不可與桂枝。若脈微弱。汗出惡風(fēng)者。不可服大青龍。脈浮發(fā)熱無汗。表不解者。不可與白虎。諸亡血虛者。不可用瓜蒂。病患舊微溏者。不可與梔子豉湯。陽明病汗多者。不可與豬苓湯。外未解。其熱不潮者。未可與承氣。嘔家不可與建中。觀種種方禁。當(dāng)知仲景立方。慎重之心也。
       仲景加減中有深意。如腹中痛者。少陽加芍藥。少陰加附子。太陰加人參。如心下悸者。少陰加桂枝。少陽加茯苓。若渴者。太陽加栝蔞根。人參。太陰加白術(shù)。仲景于加減中。分陰陽表里如此。故細審仲景方。知隨癥立方之妙。理會仲景加減法。知其用藥取藥之精。小青龍設(shè)或然五癥。加減法內(nèi)。即備五方。小柴胡設(shè)或然七癥。即加減七方。要知仲景有主治之方。如桂枝麻黃等方是也。有方外之方。如桂枝湯。加附子。加大黃是也。有方內(nèi)之方。如青龍真武輩之有加減是也。仲景書。法外有法。方外有方。何得以三百九十七法。一百一十三方拘之也耶。昔岐伯創(chuàng)七方以制病。仲景更窮其病之變幻。而盡其精微。如發(fā)表攻里乃逐邪大法。而發(fā)表攻里之方。各有大小。如小青龍柴胡陷胸承氣是也。夫發(fā)表既有麻黃桂枝方矣。然有里邪夾表而見者。治表不及里。非法也。而里邪又有夾寒夾熱之不同。故制小青龍。以治表熱里寒。制大青龍以治表寒里熱。是表中更兼解里。必如壞病之先里后表。先表后里之再計也。然大小青龍。即麻桂二湯之變。足以解營衛(wèi)之表。不足以驅(qū)腠理之邪。且邪留腠理之間。半表之往來寒熱雖同。而半表又有夾虛夾實之懸殊。因制小柴胡以防半里之虛。大柴胡以除半里之實。是表中便見和里。豈若后人先攻后補。先補后攻之斟酌也。攻里既有調(diào)胃承氣矣。然里邪在上焦者。有夾水夾痰之異。在中焦者。有初硬后溏。燥屎定硬之分。非調(diào)胃一劑所能平也。因制小陷胸以清胸膈之痰。大陷胸以下胸膈之水。小承氣以試胃家之失氣。大承氣以攻腸胃之燥屎。方有分寸。邪去而元氣無傷。不致有顧此遺彼。太過不及之患也。按發(fā)表攻里之方。各有緩急之法。如麻黃湯。大承氣。汗下之急劑也。桂枝。即發(fā)表之緩劑。其用桂枝諸法。是緩汗中更有輕重矣。小承氣。下藥之緩劑也。曰少與之。令小安。曰微和胃氣。曰不轉(zhuǎn)失氣者令更與之。其調(diào)胃承氣。則下劑之尤緩者也。曰少少溫服之。且不用氣分藥。更加甘草。是緩下中亦有差別矣。若夫奇偶之法。諸方既已備見。
       桂枝二方。各半之偶。桂枝二麻黃一之奇。是奇偶中各有淺深也。服桂枝湯已。須更吃稀粥為復(fù)方矣而更有取小柴胡服一升加芒硝之復(fù)。是復(fù)方中又分汗下二法矣。若白散之用復(fù)方更異。不利。進熱粥一杯。利不止。進冷粥一杯。是一粥又寓熱瀉冷補之二法也。
       病有虛實相關(guān)。寒熱夾雜。有時藥力所不能到者。仲景或針或灸以治。自后世針?biāo)幏譃閮赏?。豈知古人刺藥相須之理。按岐伯風(fēng)厥表里。刺之飲之以湯。故仲景治太陽中風(fēng)。服桂枝湯。反煩不解者。刺風(fēng)池。風(fēng)府。復(fù)與桂枝湯而愈。陽明中風(fēng)刺之瘥。如外不解。脈弦浮者。與小柴胡。脈但浮無余癥者。與麻黃湯。吾故曰仲景治法。悉本內(nèi)經(jīng)。先圣后圣。其揆一也。
       仲景方。備十劑之法。輕可散實。麻黃葛根諸湯是已。宣可決壅。梔豉瓜蒂二方是已。通可引滯。五苓十棗之屬是已。澀可固脫。赤石脂桃花湯是已。補可扶弱。附子理中丸是已。重可鎮(zhèn)怯。禹余糧代赭石是已。濕可潤燥。黃連阿膠湯是已。燥可去濕。麻黃連翹赤小豆湯是已。寒能勝熱。白虎黃連湯是已。熱能制寒。白通四逆諸湯是已。