中草藥真的安全無毒嗎？ 中日友好醫(yī)院 李平 張凌 樊艷華
中醫(yī)中藥在中國有著兩千多年的歷史，是中華民族的寶貴遺產(chǎn)，在防病治病上起著重要的作用。中醫(yī)藥是我國具有國際優(yōu)勢的領(lǐng)域和特殊資源，發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)是我國應(yīng)對日益激烈的國際競爭的迫切需要。在我國民間有著這樣約定俗成的說法：“中藥治本，西藥治標(biāo)，中藥安全無毒?！惫嫒绱藛幔勘本┲腥沼押冕t(yī)院腎內(nèi)科張凌
一、祖國醫(yī)學(xué)對藥物毒性的認(rèn)識
人們對中藥毒性的認(rèn)識，可上溯到遠(yuǎn)古時代?！痘茨献印ば迍?wù)訓(xùn)》所云：“神農(nóng)嘗百草之滋味，水泉之甘苦，……一日而遇七十毒”。說明我們的祖先早在原始社會，通過生產(chǎn)和生活醫(yī)療實踐，在發(fā)現(xiàn)藥物治療作用的同時，對藥物的毒性已經(jīng)有了初步的了解。周代，醫(yī)藥學(xué)家已學(xué)會了用藥物的毒性治病，故《周禮·天官冢宰》有“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事”之說。成書于戰(zhàn)國秦漢之間的《皇帝內(nèi)經(jīng)》即有關(guān)于藥物有毒無毒的論述，說明當(dāng)時的醫(yī)藥學(xué)家進(jìn)一步認(rèn)識到藥物分為有毒與無毒兩類。如王冰注《素問·五常政大論》中明確提出：“能毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥”。“大毒治病十去其六，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八，無毒治病十去其九，谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也?！币陨侠碚撝两袢詾橹嗅t(yī)大夫指導(dǎo)臨床用藥的重要原則。
（一）、祖國醫(yī)學(xué)確定藥物毒性的依據(jù)
祖國醫(yī)學(xué)對藥物毒性的認(rèn)識首先是通過中醫(yī)大夫長期臨床實踐，再經(jīng)過實驗室驗證其有毒成份。一味藥是否具有毒性，主要靠下述幾點來確定：
1. 含不含有毒成分：祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，一般不含有毒成分的藥物對人體無毒，即無毒之物，如蘆根、蜂蜜、茯苓、豬苓等。而含有有毒成分的對人體有毒，即有毒之品，如馬錢子有大毒是因其含番木鱉堿，巴豆有大毒是因其含有巴豆毒素等，北五加皮有毒是因其含強心甙，砒霜有劇毒是因其含有砷，斑蝥有大毒是因其含有斑蝥素（30毫克可致人死），等等。
2. 整體是否有毒：由于中藥大多是多成分的天然藥物，每種成分又受到所含其他成分的制約，有毒成分也不例外。致使有些含有毒成分的中藥，在整體上并不顯示有毒。其中有的中藥在有毒成分存在的同時，還含有某些相應(yīng)的拮抗成分。如已知人參中，人參皂甙B、C有溶血作用，但人參皂甙A有抗溶血作用，故人參總體并不顯示溶血作用；有的中藥，一些似乎屬于“無效”的成分，如糖類、維生素C、某些蛋白質(zhì)、膠質(zhì)等物質(zhì)，卻可以程度不同的緩解其毒性；有的中藥雖含有毒成分，但因含量微小，作為整體中藥往往不顯示毒性，如苦杏仁、甜杏仁、桃仁、郁李仁等。
3. 使用劑量是否適當(dāng)：中藥的使用劑量適當(dāng)與否，是確定中藥整體有無毒性的一個依據(jù)。量變可以產(chǎn)生質(zhì)變，有不少中藥，在一定條件下，隨著藥量的適宜或超過，可對人體表現(xiàn)出有毒或無毒。《諸病源候論·卷二十六·服藥失度候》云：“凡合和湯藥，自有限制，至于圭銖分兩，不可乖違，若增加失宜，變生他疾，……亦能致死?！比缫婺覆菪┝靠苫钛{(diào)經(jīng)，為婦科之要藥，大劑量則導(dǎo)致多臟器出血而致死。
4. 中藥的混淆：目前中藥品種的混亂，造成治療上的失誤，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副作用的例子屢有發(fā)生，如（1）將馬兜鈴科馬兜鈴屬的關(guān)木通誤當(dāng)作木通科木通使用，木通科木通藥理毒性最小，可以廣泛應(yīng)用臨床，其藥物安全性較高，但關(guān)木通的藥理毒性較大，含有馬兜鈴酸，造成嚴(yán)重的腎小管間質(zhì)病變，引起腎功能衰竭。（2）將馬兜鈴科植物廣防己（有毒）誤當(dāng)作防己科植物粉防己（無毒）使用。日前，一些中醫(yī)專家建議，應(yīng)用漢防己時，應(yīng)使用防己科粉防己；而應(yīng)用木防己時則應(yīng)盡可能選用防己科木防己，而盡量避免應(yīng)用馬兜鈴科廣防己及漢中防己。
（二）、影響中藥毒性的因素
作為老百姓，怎么才能避免中藥的毒性呢？專家建議注意以下幾點。由于中藥中所含的有毒成分及總體毒性，受多種因素的制約，故影響中藥毒性的因素有：
1. 藥物的品種：中藥有毒或無毒，有時受品種影響很大。由于歷史原因，中藥中品種混亂的不少，有的就有幾個或幾十個品種，其中有的有毒，有的無毒，有的有大毒，有的有小毒。如木通有不同的科屬，馬兜鈴科的關(guān)木通已證明有明顯的腎毒性，而木通科的植物，如白木通、川木通等沒有腎損害的報道。又如防己，有廣防己、漢防己、粉防己等等。近年來，在比利時有人誤把廣防己當(dāng)作粉防己用于減肥藥中，在國際上引發(fā)了中草藥腎病的軒然大波。
2. 炮制：不少中藥通過合理的炮制，可消除毒性，使“有毒”之品變?yōu)闊o毒之品。消除毒性的炮制方法很多，傳統(tǒng)使用的方法主要有加熱法、水漂法、制霜法及加輔料法等。如生半夏有毒，有刺激咽喉導(dǎo)致失音的副作用，通過115～121℃ 加熱或白礬水浸泡，可消除這種“毒性”刺激；甘遂有毒，醋制可降低其毒性。相反有的藥物若炮制不當(dāng)，反可能增毒，如雄黃有毒，火煅則生成砒霜，使毒性劇增。
3. 配伍：《本經(jīng)·序例》云：“若有毒宜制，當(dāng)用相畏、相殺者?！闭f明藥物通過合理的配伍，可監(jiān)制其某種毒性，使“有毒”變“無毒”，使“大毒”變“小毒”。如甘草與附子同用，可減緩附子的毒性；檳榔與常山同用，可使常山的致吐作用減輕；大黃與巴豆同用，可監(jiān)制巴豆辛熱之“毒”；蜂蜜與烏頭同用，可限制烏頭的“毒性”；等等。文獻(xiàn)記載，也有因配伍不當(dāng)而產(chǎn)生毒性或增毒的，如十八反等。
4. 劑型：由于藥物的毒性成分及與其相制約或相對應(yīng)而增毒的成分有不同的理化特性，如溶解度等，使其在不同的劑型如湯、丸、散、酊劑中，所顯示的總毒性不同。傳統(tǒng)認(rèn)為，毒藥劑型以丸散為宜，實際上并不全面。這僅僅為了便于控制毒藥服用劑量而已，而不能達(dá)到消除毒性的最終目的。因此，具體藥物各有所宜, 如使用生品烏頭類藥，用湯劑可使其毒性消除或減弱，而用散劑或酊劑則毒性不減。這是因為這類藥所含的有毒成份-烏頭堿為酯型生物堿，水煎煮時易被水解，生成毒性較弱的單酯型烏頭次堿，（毒性為烏頭堿的1/200～1/500）和毒性極小、甚至于無毒的胺醇類烏頭原堿（毒性為烏頭堿的1/2000~1/5000）。近年有因服用含烏頭的小活絡(luò)丹而致中毒的報道，原因即此。
5. 煎法：煎煮時間的長短對中藥的有毒與無毒也有影響, 如前述含烏頭堿的烏頭等藥，先下久煎，則能使其毒性大減或消除。臨床用烏頭、附子等強調(diào)先下久煎，原因即此。若煎煮時間不夠，所含烏頭堿未被分解為毒性較小或接近無毒的烏頭次堿或烏頭原堿，即可毒害人體，甚至斃命。臨床常有報道因用大量附子與雞燉食而中毒死亡。然而，有的中藥久煎則能增加毒性，如山豆根等。
6. 服法：服藥方法的恰當(dāng)與否，也直接影響藥物的有毒與無毒。因為合理的服藥方法能有效地控制藥物的劑量。對“有毒”之藥，若按合理的方法服用，就等于從劑量上對其進(jìn)行了嚴(yán)格的控制，從而消除或減少對人體的毒害，收化害為利之效。反之，即助紂為虐，造成嚴(yán)重后果。中草藥常需要自己煎制，如不按醫(yī)囑執(zhí)行可能會致命。一些患者未明白這個道理，造成慘痛教訓(xùn)的也不少。在急診科常遇見這樣的病例，如一患者，因兩膝關(guān)節(jié)腫痛行走困難年余，請醫(yī)生診治，囑用馬錢子60克，黃酒500克，浸泡七天后服用，每次半酒盅（10克）。但患者不知馬錢子有劇毒，又求治心切，遂于藥酒泡好后的當(dāng)晚十一時許，一次服下6酒盅（約60克），2小時后出現(xiàn)頭暈、頭痛、全身緊束、煩躁不眠等不良反應(yīng)，拖到次日凌晨病情加重，四肢抽搐，牙關(guān)緊閉、不省人事，送醫(yī)院搶救無效，當(dāng)日下午死亡。
7. 體質(zhì)：人的體質(zhì)對中藥的有毒無毒也有很大影響。首先由于人體有高矮、胖瘦、年齡、性別及體質(zhì)強弱之區(qū)別，承受藥物的最大治療量也有差別，從而對藥物毒副作用的敏感度不同。近年來，有關(guān)龍膽瀉肝丸引起急、慢性腎功能衰竭的報道越來越多。但是，我們也注意到并不是所有服用龍膽瀉肝丸的患者都發(fā)生腎功能衰竭，其中存在著很大的個體差異。其次，機體處于健康與病態(tài)下，肝腎等解毒器官有無病變, 對藥的耐受量也不一樣。如人參，若用與氣虛欲脫的搶救，以15～30克煎湯頻頻灌服，也不會毒害人體；若一次量用于基本健康的老年人保健，就會對人體造成毒害了，此時人參由“無毒”轉(zhuǎn)為“有毒”。
再者，有的人屬過敏體質(zhì)，對常用無毒的中藥也會特別敏感，只要在所服的藥方或成藥中有這味敏感藥，即可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，導(dǎo)致皮疹、腹瀉、心悸等。此時這味無毒的中藥，對他來說即為有毒之品了。對此，近年臨床報道較多，涉及的藥物有丹參、百合、防風(fēng)、牡蠣、芍藥等。
此外，藥材的產(chǎn)地、保管(如霉變)及農(nóng)藥或工業(yè)污染等，對中藥的有毒與無毒也有一定的影響。
二、有關(guān)中草藥腎損害的臨床報道
早在60年代初我國學(xué)者已經(jīng)注意到有毒中草藥-木通可致急性腎功能衰竭。80年代末發(fā)現(xiàn)雷公藤中毒也可導(dǎo)致急性腎功能衰竭, 多數(shù)中毒病人病情嚴(yán)重，一篇臨床報道雷公藤中毒214例，死亡64例，平均死亡率為29.6％，腎損害占總病例數(shù)的54.2％。服藥2日后就出現(xiàn)腎損害癥狀，如少尿、浮腫、血尿、蛋白尿、腰痛等。雷公藤中毒死亡病例尸檢和腎穿刺活檢病理發(fā)現(xiàn)腎充血、出血、腎小管變性、壞死等嚴(yán)重病理損害。
1993年比利時學(xué)者發(fā)現(xiàn)2例女性服中草藥減肥治療后，出現(xiàn)進(jìn)行性腎間質(zhì)纖維化，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)該減肥藥治療持續(xù)15年無毒副作用報告，直到1990年在原方中加入防己后，發(fā)現(xiàn)9例患者中7例腎臟功能明顯受損害，這種中藥引起的腎損害有些甚至是急性或者亞急性進(jìn)行性腎功能損害，這種損害呈不可逆性，停藥后腎功能仍然不能恢復(fù)，腎活檢顯示廣泛間質(zhì)纖維化，往往在數(shù)月或者1年至2年內(nèi)發(fā)展為腎衰竭。當(dāng)時給這種病起名為“中草藥腎病”。后來，經(jīng)藥物成份分析發(fā)現(xiàn)，減肥膠囊中的防己含有馬兜鈴酸成分。至1998年報道，在比利時已有100人患這種腎病，其中1／3已接受腎移植
近幾年，我國學(xué)者對這種中草藥導(dǎo)致的腎病作了大量的臨床和實驗室研究工作，發(fā)現(xiàn)臨床上確實有較多的慢性腎衰竭病人與服用馬兜鈴酸中草藥有關(guān)，個別醫(yī)院報道竟達(dá)透析病人的10%。由于這些中草藥的主要毒性成分是馬兜鈴酸，故國內(nèi)一些學(xué)者建議將其稱為馬兜鈴酸腎病。馬兜鈴酸的中藥用途涉及止咳化痰、利濕消腫、行氣、除風(fēng)濕等方面，多為常用中藥，其中關(guān)木通在著名的龍膽瀉肝丸，八正散，婦科分清丸中為主藥，而該藥目前在臨床上應(yīng)用很普遍，其他像天仙藤，青木香，廣防已，尋骨風(fēng)等都屬于馬兜鈴科植物也有腎毒性。所以對此應(yīng)引起足夠的重視。
同樣，一些已知的西藥如抗生素：慶大霉素、丁胺卡那等，非甾體類消炎藥，止痛劑，造影劑也會造成腎損害。而且，中草藥中也有很多種類是保護(hù)腎臟的，如大黃、川芎、黃芪、冬蟲夏草等，在各種腎臟病的治療中占重要的地位，所以在使用中草藥時關(guān)鍵是要做到全面認(rèn)識、遵從醫(yī)囑、合理應(yīng)用、趨利避害，這樣才能很好地發(fā)揮我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢。
三、中草藥與肝損害
有人問中草藥會引起肝損害嗎？回答是否定的。中藥不但可以傷肝，且可引起多種肝損害，從僅有輕度肝功能化驗異常到暴發(fā)性肝衰竭，甚至死亡。雖然目前尚不清楚中草藥引起肝損害的發(fā)病率，但在過去的70多年里，人們發(fā)現(xiàn)全世界有350多種植物含有肝臟毒性的生物堿。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前國內(nèi)報道的能引起肝臟損害的單味中藥就有50種之多，還不包括中成藥及復(fù)方制劑，中草藥引起的肝損害約占藥物性肝損害的30%。由此可見，中草藥引起的肝臟損害不得不引起人們的重視。
（一）中草藥引起肝損害的原因
肝臟是藥物代謝的主要器官，容易受到藥物的損害。中草藥引起肝損害的可能機理及原因有：
1．藥物及其代謝產(chǎn)物對肝臟的直接毒性作用。如被用于治療甲狀腺腫大和某些腫瘤的黃藥子，其成分中含黃藥子萜A、B、C以及鞣質(zhì)等對肝細(xì)胞有直接毒性作用。動物實驗證實該藥對肝、腎均有損害，且損害程度與給藥時間和劑量密切相關(guān)。雷公藤所含雷公藤堿等5種生物堿，內(nèi)服對胃腸道有強烈刺激作用，可引起腹痛、腹瀉、便血，吸收后引起亞急性肝壞死。對肝臟有直接毒性的單味中草藥還有苦楝子、馬桑子、蒼耳子、貫眾、千里光、艾葉、四季青、合歡皮、冬青葉、野百合、豬屎豆、喜樹、水田七、石蒜、罌粟、肉豆蔻、雄黃、朱砂、魚膽、蜈蚣等。
2．過敏反應(yīng)。中草藥可引起全身過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮疹、藥物熱、甚至肝損害。引起過敏的中藥可以是單味中藥，亦可以是復(fù)合制劑，可以是外用、內(nèi)服或針劑。近年發(fā)現(xiàn)后者引起的過敏反應(yīng)及肝損害有增加趨勢。
3．中藥炮制不當(dāng)或誤服。如烏頭含烏頭堿，若炮制不當(dāng)，烏頭堿尚未水解，服后便會發(fā)生中毒。七葉一支花、雷公藤、信石等亦必須經(jīng)炮制后再服用，并應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征和劑量。
4．服用時間過久、劑量過大、藥物種類過多或偏信偏方。臨床上常見某些慢性病如膽結(jié)石、腎結(jié)石、慢性便秘患者常較長時間服用中藥；某些自認(rèn)為神經(jīng)衰弱或體虛的人忽視了體育鍛煉，長時間服用多種滋補中藥及保健品，造成機體免疫系統(tǒng)或自身調(diào)節(jié)機能的某些紊亂，亦易出現(xiàn)肝損害或增加肝臟對其它藥物的敏感性。
（二）中藥引起的肝損害的臨床表現(xiàn)
中草藥可以引起各型急慢性肝病，包括急性肝細(xì)胞損害、肝內(nèi)膽汁淤積、慢性肝炎、肝硬化、肝內(nèi)血管損害、暴發(fā)性肝衰竭等。急性肝損害常表現(xiàn)為乏力、納差、厭食、腹脹、惡心和嘔吐，少數(shù)病人有皮疹和發(fā)熱，黃疸的出現(xiàn)代表肝細(xì)胞損害明顯或出現(xiàn)了肝內(nèi)膽汁淤積，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝昏迷、消化道大出血、可伴腎功能衰竭甚至死亡。慢性病人常有乏力、納差。肝硬化患者者可出現(xiàn)消瘦、腹瀉、腹水、脾大與消化道出血等。
（三）中草藥引起肝損害的預(yù)防
1．提高對藥物不良反應(yīng)的認(rèn)識，消除中藥沒有副作用的誤解。每位醫(yī)生都可能碰到這樣的情況，病人只要求醫(yī)生開中藥，不許開西藥，理由是中藥沒有副作用，西藥副作用大。殊不知中草藥同樣會有不良反應(yīng)，甚至某些中藥的不良反應(yīng)比西藥還大。作者還遇到這樣一位患者，一位50歲的女性為了追求漂亮服用了包括一種叫做美髯膏的多種中藥保健品，當(dāng)她發(fā)現(xiàn)自己不知為什麼變黃了的時候才來求醫(yī)。醫(yī)生詳細(xì)詢問了病史，并經(jīng)過了細(xì)致的化驗及檢查，排除了所有已知的病毒性肝炎的可能。當(dāng)她被告知得了急性黃疸性肝炎，并且病因很可能是她服用的中藥保健品時，她感到特別不能理解和接受，因為她不能理解美容保健品還能引起疾病。其實像她這種輕信廣告而又缺乏醫(yī)療常識的人大有人在。是藥三分毒，實際上中草藥的不良反應(yīng)目前遠(yuǎn)沒有西藥研究的那樣清楚，且研究起來有相當(dāng)困難，因為中草藥常是多味藥的復(fù)合制劑，且相同的藥物，不同的產(chǎn)地和制作工藝亦會帶來不同的療效與不良反應(yīng)。某些中藥保健品上市之前更缺乏嚴(yán)格的動物實驗與臨床觀察，不良反應(yīng)也常常是難以預(yù)料的。與任何事物一樣，中草藥也有二重性，用之得法，能防病治病，用之不當(dāng)，則會引起各種不良嚴(yán)重后果。
2．合理用藥。盡量少用或不用對肝臟有直接毒性的中藥，確實需要用這類藥者，要定期化驗肝功能；盡量避免酒后或饑餓狀態(tài)下服藥；營養(yǎng)不良者、老年患者，對藥物的解毒能力下降，藥量不應(yīng)大；已有慢性肝病者，用藥更要小心。
3．用藥期間應(yīng)觀察有無乏力、納差、黃疸等癥狀，以及有無皮疹、發(fā)熱等過敏表現(xiàn)。值得提醒注意的是，藥物性肝損害只少數(shù)病人有皮疹、發(fā)熱等全身過敏表現(xiàn)，有時病人的癥狀亦很輕，僅有輕度乏力，但化驗顯示明顯肝損害，所以定期化驗肝功能指標(biāo)很重要。一旦確定或懷疑是中草藥引起的肝損害，停藥是最有效的治療辦法，配合適當(dāng)休息及保肝治療，多數(shù)病人可很快恢復(fù)，出現(xiàn)黃疸或肝損害明顯者，則需住院治療甚至搶救。
具有數(shù)千年歷史的中醫(yī)藥是中國在世界上可以引以為自豪的一門科學(xué)。特別是治療一些難治性、頑固性疾病，中醫(yī)中藥有其獨到之處，彌補了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足。近幾年來中草藥引起腎損害的報道屢見不鮮，臨床實踐使我們認(rèn)識到：應(yīng)當(dāng)增強對有毒中藥的認(rèn)識，合理應(yīng)用中草藥，正確評價中藥的療效和毒副作用，應(yīng)用現(xiàn)代化手段開展對中藥毒副作用研究，才能使我國這一優(yōu)秀的歷史寶藏得到完整地繼承和發(fā)揚，對祖國醫(yī)學(xué)的寶貴遺產(chǎn)，我們一定要取其精華，更好地有益于人類健康和民族醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。
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