作者：余俊英，馮澤榮，黃順榮，秦千子，朱 州，牙韓清 作者單位：廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧，530021
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【摘要】 目的：探討完全腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)的手術(shù)方法、適應(yīng)證及其安全性和應(yīng)用價值。方法：回顧分析2007年4月至2008年11月我院為20例患者行完全腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果：行完全腹腔鏡全結(jié)腸部分直腸切除術(shù)2例，次全結(jié)腸切除術(shù)1例，乙狀結(jié)腸癌根治性切除術(shù)6例，乙狀結(jié)腸癌姑息性切除術(shù)1例，直腸癌根治性切除術(shù)10例。術(shù)中平均出血116.5ml，平均手術(shù)時間183.5min，術(shù)后平均住院8d，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪1～19個月無復(fù)發(fā)。結(jié)論：完全腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)切口小，應(yīng)用于全結(jié)腸部分直腸切除、乙狀結(jié)腸癌、直腸癌根治術(shù)，近期療效良好，遠(yuǎn)期療效有待研究。
【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡術(shù);結(jié)腸腫瘤;直腸腫瘤;結(jié)直腸外科
Totally laparoscopic colorectal surgery:a report of 20 cases YU Junying,FENG Zerong,HUANG Shunrong,et al.Dept.of Gastrointestinal Surgery,the People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530021,China
【Abstract】 Objective:To explore the operative method,indications，safety and value of totally laparoscopic colorectal surgery.Methods:Clinical data of 20 cases who were performed totally laparoscopic colorectal surgery from Apr.2007 to Nov.2008 was collected and analyzed retrospectively.Results:Two patients were performed total laparoscopy successfully for the resection of total colon and partial rectum,1 case for subtotal colectomy,7 cases for sigmoidectomy and 10 cases for proctectomy.The mean operative blood loss and operative time were 116.5ml and 183.5min respectively.The median hospital stay was 8 days,and no severe complications occurred within 30 days postoperatively.There was no recurrence during the followup of 119 months.Conclusions:Totally laparoscopic colorectal surgery has the advantages of smaller incision and better shortterm effect,but the longterm effect is uncertain.
【Key words】 Laparoscopy;Colon neoplasms;Rectal neoplasms;Colorectal surgery
我院自2004年3月開展完全腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)[1]，采用直腸外翻拖出肛門外切斷腫瘤下切緣，考慮經(jīng)肛門拖出標(biāo)本時會擠壓腫瘤，于2007年4月做了改進(jìn)，并開展了完全腹腔鏡下全結(jié)腸部分直腸切除、乙狀結(jié)腸癌/中高位直腸癌根治等術(shù)式，近期療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 本組20例中男12例，女8例。17～86歲，平均55歲。1例黑斑息肉病(反復(fù)黑便引起輕度營養(yǎng)不良，回盲部有息肉和憩室并反復(fù)腸套疊，全結(jié)腸息肉多，病理為重度非典型增生)，1例家族性腺瘤性息肉病，1例乙狀結(jié)腸隆起型中分化腺癌并結(jié)腸肝曲絨毛狀腺瘤惡變，7例乙狀結(jié)腸癌，10例直腸癌;17例結(jié)直腸癌患者術(shù)前均行B超、CT、腸鏡和病理檢查，臨床分期Dukes A～C期，高分化腺癌5例，中分化腺癌3例，低分化腺癌6例，粘液腺癌2例，1例距肛緣4cm的直腸后壁絨毛狀腺瘤惡變。
1.2 手術(shù)方法 采用全麻，患者取截石位，CO2氣腹壓力為12mm Hg，取臍部觀察孔，直腸中下段切除用5個穿刺孔，結(jié)直腸切除術(shù)采用4孔法。(1)全結(jié)腸部分直腸切除術(shù)：從回盲部開始游離，顯露術(shù)野后提起回盲部，于距回盲部10cm處用EndoGIA切斷，用LigaSure沿升結(jié)腸側(cè)壁分離，至結(jié)腸脾曲后轉(zhuǎn)從乙狀結(jié)腸分離，向下分離至直腸上段，向上分離至脾曲，游離全結(jié)腸，于腹膜返折上5cm用EndoGIA切斷直腸。擴(kuò)肛，用稀碘伏擦洗肛門直腸，并用生理鹽水沖洗干凈，腹腔鏡下用電鉤切除直腸閉合處，開放直腸斷口，將長40cm的標(biāo)本套從肛門伸入腹腔，套入標(biāo)本，收緊袋口，從肛門伸入有齒卵圓鉗將標(biāo)本拉出體外;將回腸斷端拖出肛門外切除回腸閉合處，開放腸管，消毒后安裝吻合器抵釘座并回納腹腔;直腸斷口在腹腔鏡下用兩頭帶針的30普理靈線行荷包縫合，從肛門伸入吻合器將直腸斷口荷包結(jié)扎，于腹腔鏡下行腸管吻合;(2)結(jié)腸多發(fā)癌、乙狀結(jié)腸癌和直腸癌根治術(shù)：分離同腹腔鏡輔助結(jié)直腸根治術(shù)或姑息手術(shù)，結(jié)腸多發(fā)癌行根治性次全結(jié)腸切除。標(biāo)本的取出和腸管的吻合：(1)次全結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸上段切除術(shù)：標(biāo)本分離后在腫瘤上10cm處將腸管用細(xì)帶結(jié)扎2道，結(jié)扎帶之間用電鉤或LigaSure切斷，腹腔鏡下用稀碘伏消毒腸管斷口，腫瘤下5cm處細(xì)帶結(jié)扎1道，肛門直腸腔消毒后腹腔鏡下于結(jié)扎線下切斷直腸，從肛門伸入長標(biāo)本套套入標(biāo)本并拖出肛門，系膜肥厚的標(biāo)本則從肛門伸入腹腔鏡手術(shù)用的剪刀，在標(biāo)本套內(nèi)將系膜和腸管分離并分別拖出肛門;腹腔鏡下手工荷包縫合直腸斷端，行腸管吻合;若近端結(jié)腸夠長，則拖出肛門外安裝抵釘座;(2)直腸中下段切除術(shù)：于腫瘤上10cm處用EndoGIA切斷腸管或細(xì)帶兩道結(jié)扎后電鉤切斷;腫瘤下切緣的判斷采用腹腔鏡下軟尺測量，于腫瘤下至少2cm處用10號線結(jié)扎腸管，結(jié)扎線下切斷腸管。若腹腔鏡下結(jié)扎和切斷腸管困難，則經(jīng)肛門在腫瘤下方至少2cm處直腸腔內(nèi)荷包縫合并結(jié)扎，于結(jié)扎線下從腸腔內(nèi)切斷直腸。若腫瘤直徑小于2cm，可于腫瘤近端切斷腸管后外翻腸管拖出肛門，直視下判斷腫瘤切緣。標(biāo)本移除后，吻合腸管。超低位直腸癌根治術(shù)若直腸殘留過少則于肛門處手工吻合腸管。檢查吻合口并涂抹生物蛋白膠，放置肛管和盆腔引流管。
2 結(jié) 果
2例行全結(jié)腸部分直腸切除術(shù)，1例黑斑息肉病患者基本保留直腸，1例家族性腺瘤性息肉病，直腸中下段無息肉，患者強(qiáng)烈要求保肛，未行直腸粘膜全切除術(shù)而保留直腸中下段;1例行次全結(jié)腸切除+升結(jié)腸直腸吻合術(shù);6例行乙狀結(jié)腸癌根治性切除術(shù);1例行乙狀結(jié)腸癌姑息性切除術(shù);4例行直腸癌Dixon術(shù)，其中1例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肝左外葉直徑約1cm轉(zhuǎn)移灶，遂聯(lián)合行肝左外葉切除術(shù);6例行直腸癌全系膜切除術(shù)。18例結(jié)直腸癌患者術(shù)后病理分期Dukes A～D期，浸潤深度T1～T3，環(huán)周切緣均無腫瘤細(xì)胞殘留。
術(shù)中出血50～250ml，平均116.5ml,手術(shù)時間120～270min，平均183.5min。術(shù)后第1天3例體溫一過性升高至38.5℃～39.6℃;術(shù)后未應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥;無肺部感染和切口感染;1例直腸癌術(shù)后吻合口漏經(jīng)非手術(shù)治療緩解。18例術(shù)后住院6～10d;1例住院16d，術(shù)后腹腔引流量500ml/d，疑輸尿管損傷，經(jīng)腎盂靜脈造影等檢查證實(shí)無輸尿管損傷，由腹腔漏出液所致;1例因吻合口漏住院20d;全組平均住院8d。 隨訪1～19個月無腫瘤復(fù)發(fā)。
3 討 論
3.1 臨床應(yīng)用價值 開腹結(jié)直腸手術(shù)切口一般要15～30cm，腹腔鏡輔助手術(shù)需要5cm輔助切口和3～4個穿刺孔[2，3]，本組20例術(shù)后腹部只有穿刺孔疤痕，美容效果明顯;同時切口感染率降低，術(shù)后疼痛減輕，對心肺功能影響小，尤其完全腹腔鏡全結(jié)腸部分直腸切除術(shù)治療良性病變優(yōu)勢明顯，不僅消除了開腹手術(shù)20～30cm的切口，而且用LigaSure沿結(jié)腸側(cè)壁分離方便，出血少，用EndoGIA切斷腸管無腹腔污染，標(biāo)本橫徑不大可從肛門取出，回腸斷端可拖出肛門，方便安裝抵釘座，腸管吻合可靠，本組2例全結(jié)腸部分直腸切除術(shù)平均用時150min，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。
3.2 安全性 (1)腹腔污染：術(shù)中需要在腹腔內(nèi)切斷腸管，可導(dǎo)致腸內(nèi)容物溢出，我們用細(xì)帶或10號線結(jié)扎腸管阻斷腸腔，近端腸管在兩道結(jié)扎線間離斷，離斷處腹腔內(nèi)放置小紗塊隔離，腸管斷口消毒;遠(yuǎn)端腸管結(jié)扎一道，經(jīng)肛門直腸腔內(nèi)碘伏擦洗和生理鹽水沖洗后，于結(jié)扎線下用電鉤切斷。近端腸管荷包縫合安裝抵釘座時，先用無損傷鉗暫時夾閉腸管，再將結(jié)扎帶去除，腸管斷口消毒后荷包縫合。本組病例術(shù)中無明顯腸內(nèi)容物溢出，但3例術(shù)后第1天體溫一過性升高至38.5℃～39.5℃，考慮可能與手術(shù)輕度污染引起菌血癥有關(guān)。為防止腹腔污染還應(yīng)注意腸道準(zhǔn)備、器械保護(hù)和防止腸管結(jié)扎線滑脫，腸管離斷最好用EndoGIA;(2)腫瘤根治原則：直腸中下段腫瘤下切緣采用軟尺測量，在腫瘤下至少2cm處用10號線結(jié)扎直腸，結(jié)扎線下用電鉤平行切斷腸管，避免了輔助腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中用EndoGIA斜行切斷腸管可能引起的腫瘤殘留[4];超低位直腸癌下切緣在腹腔鏡下較難判斷和切斷，我們經(jīng)肛門直視下判斷，并荷包縫合關(guān)閉腸腔后，于線下直腸腔內(nèi)切斷;系膜肥厚的標(biāo)本需要系膜和腸管分離取出時，在標(biāo)本袋內(nèi)用剪刀沿腸管剪下系膜，并保持系膜完整，注意避免標(biāo)本袋破裂。本組5例低位直腸癌下切緣距腫瘤均大于2cm，環(huán)周切緣無腫瘤細(xì)胞殘留，隨訪1～19個月無復(fù)發(fā)，但隨訪時間尚短;(3)吻合口漏：本組1例吻合口漏，因近端腸管斷口荷包縫合針距較寬，導(dǎo)致抵釘座與中心桿對接壓緊時擠出缺口致吻合不全。預(yù)防吻合口漏的方法有：除全直腸系膜切除外，直腸斷端盡可能于腹腔鏡下荷包縫合，若將直腸外翻處理，則需游離腹膜返折以下直腸，不僅費(fèi)時而且會影響吻合口血供、損傷盆腔神經(jīng)。腹腔鏡下近端和遠(yuǎn)端腸管斷端荷包縫合時針距不能太寬，近端需12針，遠(yuǎn)端需10針(因?yàn)檫h(yuǎn)端腸管斷口荷包結(jié)扎于中心桿上，抵釘座和中心桿對接時可將腸管組織擠入吻合器凹槽內(nèi)，不易吻合不全)，如果吻合器對接時發(fā)現(xiàn)針距過寬有缺口，可補(bǔ)1～2針。目前我們從肛門伸入荷包縫合器，腹腔鏡下穿針荷包縫合，效果更確切。術(shù)后常規(guī)放置肛管。
3.3 適應(yīng)證和禁忌證 (1)遵循腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南(2006版)的適應(yīng)證和禁忌證[5];(2)標(biāo)本不能太粗大，至少標(biāo)本系膜和腸管分離后能分別取出，否則從直腸拖出時困難甚至可將直腸撕裂。本組病例腫瘤處腸管最大橫徑6cm，曾有超過此橫徑的病例，均未能從肛門取出而放棄完全腹腔鏡手術(shù);(3)從肛門伸入的吻合器需要伸出遠(yuǎn)端腸管與近端腸管吻合，故一般要求遠(yuǎn)端腸管斷口在直腸。1例降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸交界處結(jié)腸癌，患者體型小，乙狀結(jié)腸和直腸短，標(biāo)本切除后遠(yuǎn)端腸管斷口在乙狀結(jié)腸下段，但從肛門伸入吻合器也能于近端腸管吻合。
3.4 手術(shù)技巧 (1)為讓標(biāo)本更容易拖出，標(biāo)本袋內(nèi)壁涂抹石蠟油以利潤滑，套標(biāo)本時先將標(biāo)本的頭側(cè)端拖入袋內(nèi)，同時用2～3把無損傷鉗牽開遠(yuǎn)端腸管斷口;(2)腸管吻合時，將近端或遠(yuǎn)端腸管拖出肛門外安裝吻合器，比在腹腔鏡下操作方便、可靠;遠(yuǎn)端腸管腹腔鏡下手工荷包縫合時，用兩頭帶針的普理靈線更方便。
完全腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)切口小，近期效果良好，可應(yīng)用于全結(jié)腸部分直腸切除、次全結(jié)腸切除、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)和直腸癌根治術(shù)，但是手術(shù)時間稍長，遠(yuǎn)期療效尚待研究。
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