暈厥是指一種短暫的、自限性的意識喪失。起病急驟，隨后迅速自發(fā)的完全恢復(fù)。潛在的發(fā)病機(jī)制為一過性全腦血液低灌注導(dǎo)致大腦皮層高度抑制而突然發(fā)生短暫的意識喪失。暈厥是臨床上常見的癥狀，目前暈厥的原因可分為以下幾類：1.神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥，2.直立性低血壓暈厥，3.心源性暈厥，導(dǎo)致暈厥的病因很多，機(jī)制復(fù)雜，涉及多個學(xué)科，因此暈厥的診斷和鑒別診斷十分重要。
1.神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥：(1)血管迷走性暈厥：為最常見的暈厥，好發(fā)于年輕人，多由情緒緊張和長時間站立誘發(fā)，并有典型表現(xiàn)如伴有出汗、面色蒼白、頭暈、惡心及嘔吐等。傾斜試驗(yàn)是診斷此病的重要方法，但試驗(yàn)前需排除心臟病史。(2)情境性暈厥：暈厥發(fā)生于特定觸發(fā)因素之后，如咳嗽、打噴嚏、排尿、排便、吞咽、運(yùn)動后。(3)頸動脈竇過敏綜合征：多見于40歲以上男性，突然轉(zhuǎn)頭動作、頸動脈竇受壓(如局部腫、剃須、衣領(lǐng)過緊)等均可誘發(fā)?？尚蓄i動脈按摩進(jìn)一步明確，當(dāng)按摩頸動脈竇導(dǎo)致心臟停搏時間>3 S和或收縮壓下降>50mmHg時，診斷為頸動脈竇高敏感(CSH)，即檢查陽性；當(dāng)伴有暈厥時，則診斷為頸動脈竇性暈厥(CSS)。CSS相對少見，檢查時要分別在臥位和立位順次按摩右側(cè)和左側(cè)頸動脈竇，10 S內(nèi)誘發(fā)暈厥癥狀即可做出診斷，整個過程要持續(xù)心率和血壓監(jiān)測。頸動脈有斑塊狹窄避免此項(xiàng)檢查。
2．體位性低血壓性暈厥：也為暈厥的常見類型，(1)多發(fā)生在由臥位或蹲位突然站立時，或由熱水浴中出來時；病人先覺頭暈、眼黑，繼而惡心、面色蒼白，甚至?xí)灥乖诘?。平臥位后意識即刻恢復(fù)。(2)暈厥時可記錄到血壓降低；患者平臥5min，然后直立位測定1或3min及更長時間的血壓，如果血壓在3min時仍然降低或在這一期間不能維持站立位，則為陽性。不管是否有癥狀，收縮壓下降＞20mmHg或收縮壓將至≤90mmHg，則為直立性低血壓。(3)也可發(fā)生在開始應(yīng)用或調(diào)整引起血壓降低的藥物劑量之后或存在自主神經(jīng)疾病或帕金森病伴發(fā)的自主神經(jīng)功能障礙。
3.心源性暈厥：心源性暈厥包括心律失常性暈厥和器質(zhì)性心血管病性暈厥，為暈厥原因的第二位，也是危險性最高、預(yù)后較差的一類暈厥。
心律失常性暈厥：(1)緩慢性心律失常，包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征，高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。（2）過速型心律失常，包括1）陣發(fā)性室上性心動過速，多見于心室率大于200次/分且有器質(zhì)性心臟病者或預(yù)激綜合征患者，2）1:1房室傳導(dǎo)心房撲動，3）心室率極快的預(yù)激綜合征伴房撲、房顫，4）陣發(fā)性室性心動過速，5）尖端扭轉(zhuǎn)型室速。（3）Q-T間期延長綜合征，包括1）特發(fā)性長Q-T綜合征，屬于遺傳性疾病，主要在兒童和青少年時期，可表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的頭暈、癲癇樣發(fā)作、暈厥甚至猝死，心電圖以QT間期延長（青春前期大于480ms，成人大于500ms）、T波和或U波形態(tài)異常為特征，易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速、室顫及心源性猝死，多有家族史，暈厥發(fā)生與交感神經(jīng)活動突然增加直接相關(guān)。而且QT間期的延長可能是一個動態(tài)變化的過程，少數(shù)患者在就診時不一定有典型表現(xiàn)，而在運(yùn)動和誘因的情況下方出現(xiàn)心電圖異常，需注意鑒別；2）繼發(fā)性Q-T間期延長綜合征，多見于電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂或使用致復(fù)極延遲的藥物，如奎尼丁、紅霉素、西沙必利、抗精神病藥物等。（4）Brugada綜合征，是遺傳性離子通道疾病，多為青年男性，常有暈厥或心臟猝死家族史，暈厥或猝死多為首發(fā)癥狀，其猝死多不伴有胸悶、胸痛等心肌缺血癥狀，發(fā)作前常無先兆，多在夜間睡眠或靜息狀態(tài)下發(fā)生，發(fā)作時心電監(jiān)測多為多形性室性心動過速或心室顫動，其主要特征為心臟結(jié)構(gòu)及功能正常，特征性右胸導(dǎo)聯(lián)（v1-v3）ST段抬高，伴或不伴右束支傳導(dǎo)阻滯。（5）短QT間期綜合征：也是一種遺傳性疾病，心電圖以QT間期明顯縮短(小于300ms)，胸導(dǎo)聯(lián)T波對稱性高尖為特征，可表現(xiàn)為心悸、黑矇、暈厥、猝死，且QT間期隨心率的改變而變化較小，患者無器質(zhì)性心臟病的客觀證據(jù)。此病需要與Brugada綜合征相鑒別，部分Brugada綜合征其QT間期較短，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不明顯，可通過藥物激發(fā)試驗(yàn)來鑒別，應(yīng)用鈉通道阻斷藥后，如V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高者則為Brugada綜合征，否則為短QT間期綜合征。心律失常性暈厥可通過心電圖、院內(nèi)心電監(jiān)測、Hoher、體外或植入式循環(huán)記錄儀[植入式Holter，植入性心電記錄器]和遠(yuǎn)程心電監(jiān)測及電生理檢查進(jìn)一步提供客觀依據(jù)。
器質(zhì)性心臟病或心肺疾病性暈厥：暈厥發(fā)生在伴有心房黏液瘤、重度主動脈狹窄、梗阻性心肌病、肺動脈高壓、肺栓塞或急性主動脈夾層、急性心肌缺血或心肌梗死時，結(jié)合臨床癥狀及體征，相應(yīng)行心電圖、心臟超聲、MRI、肺動脈或主動脈CTA、心導(dǎo)管檢查可進(jìn)一步明確。而且器質(zhì)性心臟病也常會伴有惡性心律失常，因此暈厥的發(fā)生多有多種因素參與。
4.此外還包括非暈厥發(fā)作病因，（1）腦血管病“暈厥”，包括短暫性腦缺血發(fā)作、鎖骨下動脈竊血綜合征等，多有神經(jīng)定位體征；（2）代謝性疾病所致的“暈厥”，如低血糖暈厥、過度換氣綜合征等，（3）精神和神經(jīng)疾病所致的暈厥，常常需和心源性暈厥鑒別，如癔癥、癲癇等，發(fā)作時可無明顯心率、血壓變化。
綜上所述，暈厥是常見疾病，每種暈厥都有其各自的特點(diǎn)，因此明確病因，及時發(fā)現(xiàn)高危患者對降低死亡率、改善患者預(yù)后至關(guān)重要。
