?脅痛
王慶勝
【概念】
◆脅痛：是指由于肝絡失和所致以一側或兩側脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證，是臨床上比較多見的一種自覺癥狀。
脅，指側胸部，為腋以下至第十二肋骨部的總稱?！夺t(yī)宗金鑒·卷八十九》所言："其兩側自腋而下，至肋骨之盡處，統(tǒng)名曰脅"。
脅痛是臨床的常見病證，可見于西醫(yī)學的多種疾病之中，如急慢性肝炎、膽囊炎、膽系結石、膽道蛔蟲、肋間神經(jīng)痛等，凡上述疾病中以脅痛為主要表現(xiàn)者，均可參考本節(jié)辨證論治。
【歷史沿革】
脅痛的記載，最早見于《內(nèi)經(jīng)》,《內(nèi)經(jīng)》明確指出了本病的發(fā)生主要與肝膽病變相關?！端貑枺K氣法時論》中說："肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒。"
《素問．刺熱論》中有"肝熱病者，小便先黃，…脅滿痛，手足躁，不得安臥"。
后世醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》的基礎上，對脅痛的病因病機及臨床特征又有了進一步的認識。
嚴用和認為脅痛的病因主要是由于情志不遂所致。
◆張景岳指出，脅痛的病因主要與情志、飲食、房勞等關系最為緊切，并將脅痛分為外感與內(nèi)傷的兩大類。
清．李用粹《證治匯補．脅痛》對脅痛的病因和治療原則進行了較為全面系統(tǒng)地描述。
【病因病機】
1．情志不遂
2．跌仆損傷
3．飲食所傷
4．外感濕熱
5．勞欲久病
情志不遂一肝郁氣滯，
跌仆損傷一瘀血停留，
飲食所傷一積濕生熱，
外感濕熱﹣邪郁少陽，
勞欲、久病一陰血不足，
診斷
1、以一側或兩側脅肋疼痛為主要表現(xiàn)。
可兼胸悶、腹脹、暖氣、急躁、易怒、口苦、納呆等癥。
2.常有情志失調(diào)、跌仆損傷、飲食不節(jié)、外感濕熱或勞欲久病等病史。
3.病毒性肝炎﹣-﹣肝功能指標以及各型肝炎病毒指標。
4.肝硬化、肝膽結石、急慢性膽囊炎、脂肪肝等疾病﹣-- B 超及 CT 、 MRI 。
5.肝內(nèi)腫瘤﹣-﹣檢測血中胎甲球蛋白、堿性磷酸酶等可作為初步篩查的參考依據(jù)。
【鑒別診斷】懸飲
【辨證要點】
（一）辨在氣在血
氣郁多見脹痛，痛處不定，癥狀波動與情緒有關；
血多見刺痛，痛處不移，疼痛持續(xù)不已，局部拒按，入夜痛甚。
（二）辨屬虛屬實
實證﹣-﹣以氣滯、血瘀、濕熱為主，多病程短，來勢重，疼痛較重而拒按，脈實有力。
虛證﹣-﹣多為陰血不足，其痛隱隱，綿綿不休，病程長，來勢緩，伴陰血虧耗之證。
【治療原則】
口脅痛之治療原則當根據(jù)"通則不痛""榮則不痛"的理論，以疏肝和絡止痛為基本治則。
實證之脅痛，宜用理氣、活血、清利濕熱之法：
虛證之脅痛，宜補中寓通，采用滋陰、養(yǎng)血、柔肝之法。
【治療原則】
脅痛之治療原則當根據(jù)"通則不痛""榮則不痛"的理論，以疏肝和絡止痛為基本治則。實證之脅痛，宜用理氣、活血、清利濕熱之法；
虛證之脅痛，宜補中寓通，采用滋陰、養(yǎng)血、柔肝之法。
【證治分類】
（一）肝氣郁結證（二）肝膽濕熱證
（三）瘀血阻絡證（四）肝絡失養(yǎng)證
肝氣郁結證
1．癥狀
主癥：脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及胸背肩臂，疼痛每因情志變化而增減。兼癥：胸悶腹脹，暖氣，納減，口苦。舌脈：舌苔薄白，脈弦。
2．病機：肝失條達，氣機郁滯，絡脈失和。4．代表方：柴胡疏肝散加減。
3．治法：疏肝理氣。
柴胡疏肝散
【來源】《景岳全書》卷五十六。
【組成】陳皮（醋炒）柴胡各6克川芎枳殼（麩炒）芍藥各4.5克甘草（炙）1.5克香附4.5克【功用】疏肝解郁。
【方解】柴胡疏肝散證是肝氣郁結，不得疏泄，氣郁導致血滯，故見脅肋疼痛諸癥。方用四逆散去枳實，加陳皮、枳殼、川芎、香附，增強疏肝行氣，活血止痛之效，故服后肝氣條達，血脈通暢，痛止而諸癥亦除。
肝膽濕熱證
1．癥狀：
主癥：脅痛脹痛或灼熱疼痛。
兼癥：口苦口粘，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，或身目發(fā)黃，身熱惡寒。
舌脈：舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。
2．病機：濕熱蘊結，肝膽失疏，絡脈失和。
3．治法：清熱利濕。
4．代表方：龍膽瀉肝湯加減
《醫(yī)方集解》
【組成】龍膽草、黃芩、柴胡、梔子、澤瀉、木通、車前子、當歸、生地黃、生甘草【功用】清肝膽實火，瀉下焦?jié)駸帷?/p>
【主治】(1）肝膽實火上炎證。癥見頭痛目赤，脅痛，口苦，耳聾，耳腫等，舌紅苔黃，脈弦數(shù)有力。(2）肝膽濕熱下注證。癥見陰腫，陰癢，陰汗，小便淋濁，或婦女帶下黃臭等，舌紅苔黃，脈弦數(shù)有力。
【方論】方中龍膽草善瀉肝膽之實火，并能清下焦之濕熱為君，黃芩、梔子、柴胡苦寒瀉火，車前子、木通、澤瀉清利濕熱，使?jié)駸釓男”愣?，均為臣藥；肝為藏血之臟，肝經(jīng)有熱則易傷陰血，故佐以生地、當歸養(yǎng)血益陰：甘草調(diào)和諸藥為使。配合成方，共奏瀉肝膽實火，清肝經(jīng)濕熱之功。
瘀血阻絡證
【方源】《醫(yī)學發(fā)明．中風同墮墜論》治從高墜下，惡血留于脅下，及疼痛不可忍者。
【組成】柴胡半兩、瓜姜根當歸各三錢、紅花甘草穿山甲（炮）各二錢、大黃（酒浸），一兩、桃仁（酒浸），去皮尖，研如泥，五十個
本方所治證候，系跌仆損傷于胸脅下，致肝血瘀滯不通而疼痛。胸脅部位歸屬肝，肝藏血，喜暢達，主疏泄。今外傷損及胸脅，以致疼痛難忍，故為肝血滯瘀滯不暢作痛。治宜活血祛瘀，疏肝通絡為法。故方用當歸、桃紅、紅花、穿山甲歸經(jīng)入肝，行瘀活血，通絡止痛；柴胡疏肝達郁；酒大黃入肝，活血通經(jīng)，攻逐凝瘀，引瘀下行；天花粉與山甲合用，可消腫散結：甘草能緩急止疼，和中調(diào)藥；共成活血祛瘀，疏肝通絡之劑，使瘀祛新生，痛自舒，血脈和、元自復，故名"復元"。
1．癥狀
主癥：脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚。
兼癥：脅下或見癌塊。
舌脈：舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。
2．病機：瘀血停著，肝絡痹阻。
3．治法：祛瘀通絡。
4．代表方：血府逐瘀湯或復元活血湯加減。
肝絡失養(yǎng)證
【來源】《柳州醫(yī)話》是清．魏之秀之名方。也有說出自《續(xù)名醫(yī)類案》【組成】北沙參，麥冬，當歸身各三錢、生地黃六錢至一兩五錢，枸杞子三錢至六錢，川榛子一錢半
【功用】滋陰疏肝。
【生治】肝腎陰虛，肝氣不舒證。胸院脅痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌紅少津，脈細弱或虛弦。并治疝氣痕聚。
【歌訣】重用生地黃為君，滋陰養(yǎng)血，補益肝腎。北沙參、麥冬、當歸、枸杞子為臣，益陰養(yǎng)血柔肝，配合君藥以補肝體，育陰而涵陽。并佐以少量川棟子，疏肝泄熱，理氣止痛，遂肝木條達之性。諸藥合用，使肝體得以需
1．癥狀：
主癥：脅肋隱痛，悠悠不休，遏勞加重。兼癥：口干咽燥，心中煩熱，頭暈目眩。舌脈：舌紅少苔，脈細弦數(shù)。
2．病機：肝腎陰虧，精血耗傷。
3．治法：養(yǎng)陰柔肝。
4．代表方：一貫煎加減。
肝膽結石 膽結石大柴胡湯加減治療
張某，曾患胃潰瘍，經(jīng)余治愈，后調(diào)北京工作，十余年未謀面，上月偕其岳母來診，云心下疼痛年余，胃必治、三九胃泰等藥無一有效。前日在某醫(yī)院就診，B超診斷為膽結石，9mmx9mm大小，建議手術治療，彼不愿手術，求服中藥。
心下反復疼痛，呈脹痛，發(fā)作時痛及脅背，不可撫按，飲食不思，惡心嘔吐，劇時嘔吐苦水，數(shù)日不便，或有寒熱往來，噫氣或矢氣疼痛可緩?？滔峦淳彾慈?，胃口略開，口干苦，不欲飲，大便干秘不暢，二日一行，心煩懣，喜嘆息。望其面色淡，睛不黃，唇干燥，舌邊尖紅赤，苔白膩。切其脈，沉弦細。診其腹，腹肌緊張，心下、右脅下拒壓。
脈證觀之，此肝郁氣滯，肝膽火旺之證也。蓋肝木久郁，疏泄不利，致中清之汁淤淀成石；橫逆克土，故見心下、右脅疼痛不已；陽明腑氣壅塞，是以惡心嘔吐。病在肝膽，治胃，徒勞耳。擬大柴胡湯加減：
柴胡18g 黃芩10g 半夏15g 枳實15g 大黃10g 川楝子15g 元胡15g 生姜3片 三劑
二診：藥后日瀉三、五行，疼痛止。心下、右脅下仍拒壓，脈舌如前。
上方減川楝子、元胡五劑。
三診：心下、右脅壓痛明顯減輕。作B超檢査，未見結石影像，僅膽囊壁毛糙而已。
