保觀 | 聚焦保險(xiǎn)創(chuàng)新
公司介紹：
Verisk是一家領(lǐng)先的風(fēng)險(xiǎn)信息分析公司，是美國財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)和意外險(xiǎn)行業(yè)最大的數(shù)據(jù)和分析產(chǎn)品供應(yīng)商，提供的數(shù)據(jù)被保險(xiǎn)公司用來作為行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)，用于統(tǒng)計(jì)、精算、定價(jià)、承保等環(huán)節(jié)。公司主要在財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、意外險(xiǎn)、健康險(xiǎn)和壽險(xiǎn)領(lǐng)域?yàn)榭蛻籼峁╋L(fēng)險(xiǎn)評估和風(fēng)險(xiǎn)決策的服務(wù)。
目前Verisk在國內(nèi)的業(yè)務(wù)主要分為三個(gè)細(xì)分領(lǐng)域：一是巨災(zāi)板塊，主要是集中巨災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)模型和咨詢；二是提供自然能源領(lǐng)域的戰(zhàn)略咨詢，包括石油、天然氣、電力、化工、金屬、采礦等能源市場的供需，包括價(jià)格趨勢的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，為客戶提供咨詢；三是既往癥量化的評估和自動(dòng)核保，主要協(xié)助保司提升核保效率，通過對于疾病領(lǐng)域的深入研究和海量數(shù)據(jù)(603138)的分析，建立既往癥量化的模型，通過模型進(jìn)一步幫助保司實(shí)現(xiàn)既往癥風(fēng)險(xiǎn)的量化，并以適當(dāng)?shù)馁M(fèi)率和合作條件來承擔(dān)一般既往癥。
隨著惠民保長期可持續(xù)地發(fā)展，既往癥也逐漸被越來越多的險(xiǎn)企適用于人壽保險(xiǎn)中，但其風(fēng)險(xiǎn)的判定一直是整個(gè)行業(yè)的難題。
以往的人工核保繁瑣且復(fù)雜，其紙質(zhì)文檔資料通常需要多次審查、核保與保單銷售流程的分離導(dǎo)致保單轉(zhuǎn)化率降低、人工核保審核流程需要人工干預(yù)，耗時(shí)耗力、基于人群信息定價(jià)等問題都為保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)判定增加了難度，但隨著科技的發(fā)展，自動(dòng)核保在文檔、流程、成本、定價(jià)等方面都進(jìn)行了升級，也降低了既往癥風(fēng)險(xiǎn)判定的難度。
近日我們連線了Verisk中國銷售總監(jiān)洪梓洋和劉棟梁，一同探討了全球領(lǐng)先風(fēng)險(xiǎn)管理公司的健康險(xiǎn)風(fēng)控方法論，兩位老師以Verisk為例分享了如何量化評估健康風(fēng)險(xiǎn)，并對國內(nèi)外健康險(xiǎn)風(fēng)控的差異進(jìn)行了深度的分析，給我們帶來了一些十分有價(jià)值的思考，本文的主要內(nèi)容也來自該場直播。
建立風(fēng)險(xiǎn)評估模型：數(shù)據(jù)來源最重要
隨著社會(huì)的發(fā)展，許多公司都逐步建立了自己的風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)來增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)的識別及處置能力，劉老師以Verisk為例，分享了其圍繞智能核保開發(fā)的健康風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)（RRT）的原理。
Verisk主要通過動(dòng)態(tài)問卷，讓投保人回答既往癥的相關(guān)問題，根據(jù)客戶對既往癥問題的回答掌握客戶既往癥嚴(yán)重程度的信息，再利用風(fēng)險(xiǎn)評估模型，將投保人的風(fēng)險(xiǎn)和標(biāo)體的風(fēng)險(xiǎn)做對比，通過數(shù)據(jù)分析來量化出投保人在門診、住院及綜合三方面的風(fēng)險(xiǎn)分值，保司則根據(jù)Verisk提供的風(fēng)險(xiǎn)分值和自身的核保結(jié)論進(jìn)行匹配，從而完成在線核保。通過智能核保系統(tǒng)保險(xiǎn)公司能決定承保的疾病類型以及承保條件和費(fèi)率，并且還能給出一個(gè)即時(shí)的承保結(jié)論完成承保。
針對問卷內(nèi)容，劉老師表示主要分成四個(gè)板塊：
第一個(gè)是疾病的基本信息，比如用藥、是否住院、是否手術(shù)、是否并發(fā)癥等；第二個(gè)是疾病的生化指標(biāo)信息，比如血糖值之類的信息；第三個(gè)是疾病的預(yù)后信息，包括住戶的情況，是否康復(fù)、是否需要隨訪等；第四個(gè)是投保人生活方式的信息，比如是否抽煙、是否已經(jīng)戒煙、戒煙多久等。
針對信息的真實(shí)性，劉老師提出主要從三個(gè)方面來分析：
首先從國家宏觀的角度來看，目前國家對于醫(yī)療信息化的建設(shè)發(fā)展已經(jīng)非常迅速，包括電子病歷、醫(yī)療信息聯(lián)網(wǎng)等，都能通過支付寶等端口看到很多個(gè)人的就醫(yī)信息，越來越多的個(gè)人醫(yī)療信息都已經(jīng)逐漸透明化。
其次，經(jīng)代公司、險(xiǎn)企的銷售代理人等都在過去對于投保人未如實(shí)告知的情形做了非常多的市場教育，也有很多血淋淋的案例發(fā)生，所以現(xiàn)在“如實(shí)告知”已經(jīng)被越來越多的投保人所接受，尤其對于購買醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品的投保人而言。
最后，系統(tǒng)對客戶的問卷回答過程會(huì)進(jìn)行分析，包括客戶是否有修改、修改的時(shí)間、修改的內(nèi)容等，系統(tǒng)都進(jìn)行了非常詳細(xì)的記錄，而且這些記錄也都會(huì)通過報(bào)文的形式返回到保險(xiǎn)公司的后臺(tái)系統(tǒng)中。
基于這三點(diǎn)，整體來看客戶信息準(zhǔn)確度相對較高。
當(dāng)然除了Verisk，市場上也有許多機(jī)構(gòu)都在做智能核保，但大多都是以解決互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的投保效率為目的，他們用相對簡單的模型快速地完成客戶區(qū)分和銷售轉(zhuǎn)化，但對于既往癥群體，絕大部分基本都是除外或拒保的。
而Verisk智能核保模型的出發(fā)點(diǎn)不同，該模型對每一個(gè)既往疾病都有非常復(fù)雜的精算邏輯，將疾病的發(fā)病率、演變及發(fā)展的過程都考慮在內(nèi)，Verisk能把疾病細(xì)化成20到30個(gè)不同的層級，并得出不同的風(fēng)險(xiǎn)分值，保司最終可以通過分值以適當(dāng)?shù)膬r(jià)格和條件承保大部分的一般既往癥。
對于既往癥帶來的復(fù)雜、多樣的風(fēng)險(xiǎn)情況，洪老師表示每一種產(chǎn)品其本身的保險(xiǎn)責(zé)任是不一樣的，所以風(fēng)險(xiǎn)評估模型的數(shù)據(jù)來源非常重要，比如Verisk在最初開發(fā)系統(tǒng)時(shí)，借鑒了英國當(dāng)?shù)厮搅⑨t(yī)院里所有人群的數(shù)據(jù)，對數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理，最后建立出一套基礎(chǔ)模型。但該模型在進(jìn)入不同的市場時(shí)，比如澳大利亞市場、美國市場、中國市場或東南亞市場，都會(huì)針對于每一個(gè)市場當(dāng)?shù)氐奶厥馇闆r進(jìn)行細(xì)節(jié)的微調(diào)，但模型并不會(huì)到了不同的市場之后所有的邏輯或數(shù)據(jù)全改變。收集到數(shù)據(jù)之后，將非標(biāo)體與標(biāo)體進(jìn)行對比，考慮非標(biāo)體在風(fēng)險(xiǎn)概率上的上升，最終將其變成一套可實(shí)現(xiàn)的模型，這樣不僅能將單病種進(jìn)行量化，還能把所有疾病之間的關(guān)聯(lián)性考慮進(jìn)來。
針對既往癥人群，保司可以直接提供一個(gè)帶病體投保的入口，客戶填入信息后，平臺(tái)經(jīng)過工具的篩選，就能從后端檢索出投保人可購買的產(chǎn)品，這樣針對同一類型的風(fēng)險(xiǎn)，就能選擇不同保司的相關(guān)產(chǎn)品。近日泰康平臺(tái)上新出現(xiàn)的既往癥投保入口，劃分了約二十種不同的病種，這是目前市場上產(chǎn)品變化的趨勢，該理念和邏輯與國外一些較為成熟的市場相比，對于既往癥的處理已經(jīng)非常接近了。
國內(nèi)外健康險(xiǎn)風(fēng)控有哪些差異？
國外健康險(xiǎn)風(fēng)控市場發(fā)展較為成熟，以世界上最大的健康市場美國為例。
美國健康市場的規(guī)模已經(jīng)占到了其GDP的17.9%，與我國的醫(yī)保為主、商保為輔的健康體系不同，美國沒有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，主要以商保為主。值得注意的是，雖然美國的商保范圍已經(jīng)非常廣，但每年在美國因?yàn)榭床黄鸩《鴮?dǎo)致破產(chǎn)的個(gè)人案例非常多，實(shí)際在美國市場，個(gè)人能獲得的保障實(shí)際很大程度都與自身的職業(yè)相關(guān)，團(tuán)險(xiǎn)占主導(dǎo)市場。
美國政府主要提供Medicaid和Medicare兩種補(bǔ)助項(xiàng)目。Medicare主要針對65周歲以上，已經(jīng)沒有工作但可能會(huì)有更多看病需求的老年人；Medicaid則針對低收入群體。所以有工作的人群實(shí)際受到的是商業(yè)保險(xiǎn)的保障，且主要來自于團(tuán)險(xiǎn)，也就是其雇主。
但奧巴馬在2010年提出了非常重要的醫(yī)改，致力于讓更多在商保范圍以外的人有機(jī)會(huì)參與到商保的投保政策中來，對于既往癥也不能有任何區(qū)別對待，既往癥投保時(shí)享受的費(fèi)用及福利與標(biāo)體投保來說是一樣。
因?yàn)閳F(tuán)險(xiǎn)和奧巴馬醫(yī)改后的個(gè)險(xiǎn)，對既往癥一般都不是針對個(gè)體，更多是作為一個(gè)團(tuán)體來評估，本身不會(huì)有更多的價(jià)格偏離。而我國對于定價(jià)則有著更多的需求，澳大利亞的健康市場與我國非常相似。
雖然澳大利亞的人口稀少，但其本身是以政府主導(dǎo)的醫(yī)保為主要醫(yī)療支付方的健康體系。澳大利亞人民除了享受免費(fèi)的公立醫(yī)療，個(gè)人參與購買私人醫(yī)療保險(xiǎn)的人群比例更是達(dá)到了50%，保險(xiǎn)支出成為了澳大利亞人民日常生活支出中間非常重要的一個(gè)部分。
洪老師表示澳大利亞政府制定了一套非常詳細(xì)的政策來引導(dǎo)人們?nèi)ベ徺I健康險(xiǎn)。比如澳大利亞公民如果本身的收入超過了一定的范圍以上，但是沒有購買保險(xiǎn)，那么在每年交稅時(shí)政府就會(huì)從收入中多收取一部分費(fèi)用當(dāng)作額外的交費(fèi)，但如果承諾購買保險(xiǎn)，政府則會(huì)根據(jù)收入水平補(bǔ)貼購買保險(xiǎn)的費(fèi)用。
另外澳大利亞政府對于購買保險(xiǎn)有年齡方面的要求。如果一個(gè)人在其30歲之前沒有購買過任何醫(yī)療保險(xiǎn)，當(dāng)他超過30歲后再去購買這個(gè)保險(xiǎn)，就要比30歲之前購買過保險(xiǎn)的人每年多付出一定百分比的費(fèi)用，這樣就能促使人們在有能力負(fù)擔(dān)起保險(xiǎn)時(shí)就能一直不間斷地購買保險(xiǎn)，也起到保險(xiǎn)公司之間互相購買延續(xù)期的作用，如果在一家保險(xiǎn)公司購買的產(chǎn)品效期結(jié)束了，但在另一家保險(xiǎn)公司無縫銜接進(jìn)行購買的話，一些福利，包括針對既往癥和生育的等待期（一般12個(gè)月）就可以繼續(xù)延續(xù)下去。
所以澳大利亞很多的措施都促使人去購買私立保險(xiǎn)，并且是從一個(gè)人最年輕，而不是在最老或最需要保險(xiǎn)的時(shí)候進(jìn)入到風(fēng)險(xiǎn)池，同時(shí)因?yàn)槠鋮⒈Ｂ时容^高，所以平均的保費(fèi)金額也不會(huì)很高，加上政府的補(bǔ)助，一般家庭均可承擔(dān)。
從不同的措施可以看出來，澳大利亞已經(jīng)把保險(xiǎn)作為社會(huì)穩(wěn)定的主要手段，而國內(nèi)目前僅僅只是一種輔助手段。
洪老師表示一個(gè)真正好的保險(xiǎn)，自然是需要用到時(shí)，它能賠付相對較多的費(fèi)用。相比于美國和澳洲的一些保險(xiǎn)公司，當(dāng)前中國商業(yè)健康險(xiǎn)的整體賠付率水平還比較低，國外保司并不同于國內(nèi)采用利差的盈利方式，他們更多的是在風(fēng)險(xiǎn)防控及自身的控費(fèi)水平上有一定的提升。
國內(nèi)現(xiàn)在存在兩個(gè)極端，一是真正需要保險(xiǎn)的人群往往愿意花更多的價(jià)格買一個(gè)很可能會(huì)使用的產(chǎn)品，對于這樣的產(chǎn)品來講，價(jià)格再高都控制不住其風(fēng)險(xiǎn)；另一個(gè)是對大多數(shù)人來說，可能花對自身經(jīng)濟(jì)沒有影響的錢去購買一份保險(xiǎn)。
洪老師認(rèn)為賠付率在未來應(yīng)該會(huì)趨于一個(gè)中間值，如果未來健康險(xiǎn)的賠付率都不低，也不一定是一個(gè)非常壞的事情，因?yàn)樽C明了產(chǎn)品本身是滿足了客戶的需求，但同時(shí)對保司本身的核保理念、對于費(fèi)用的控制以及運(yùn)營方面提出了更高的要求。目前我國健康險(xiǎn)風(fēng)控處于精準(zhǔn)度較低的困境中，或許成熟的風(fēng)險(xiǎn)評估模型能助力各險(xiǎn)企更快更好地發(fā)展。
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