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血脂，這一臨床醫(yī)生經(jīng)常要與之打交道的指標(biāo)。因其與眾多疾發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，治療卻層層分級十分繁瑣，一直是臨床工作的一個(gè)重難點(diǎn)。
對此，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市第八人民醫(yī)院心內(nèi)科劉友斌老師與醫(yī)學(xué)界特別制作了一期《血脂基礎(chǔ)知識及指南解讀》課程，帶你快速理解血脂異常的病生機(jī)理及診療原則。一、血脂的基礎(chǔ)知識回顧
血脂，是血清中的膽固醇、甘油三酯（TG）和類脂（如磷脂）等的總稱。它不溶于水，必須與載脂蛋白結(jié)合形成脂蛋白才能溶于血液。可外源性來源于小腸對食物中膽固醇的吸收，也可內(nèi)源性來源于肝臟及小腸細(xì)胞的合成。其去路為經(jīng)組織細(xì)胞的再利用和肝臟的代謝分解。它可以形成膽酸、構(gòu)成細(xì)胞膜、合成激素，過高可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。可外源性來源于小腸中吸收的油脂，也可內(nèi)源性來源于肝臟的合成。其去路為組織細(xì)胞的利用和肝臟的代謝轉(zhuǎn)化。它可以貯存和提供能量、維持正常體溫，過高可能導(dǎo)致胰腺炎。脂蛋白分為CM（乳糜微粒）、VLDL（極低密度脂蛋白）、IDL（中間密度脂蛋白）、LDL（低密度脂蛋白）、HDL（高密度脂蛋白）、Lp（α）（脂蛋白α），其特性與功能見下表。二、血脂異常的危害
LDL-C、TG升高，HDL-C降低等血脂異常會(huì)增加動(dòng)脈粥樣硬化、脂肪肝、急性胰腺炎等眾多疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，其中最值得我們關(guān)注的就是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）。②冠狀動(dòng)脈其他動(dòng)脈血運(yùn)重建；⑤動(dòng)脈粥樣硬化性外周血管疾病（含踝臂指數(shù)<0.90）；⑥其它明確的動(dòng)脈粥樣硬化病變，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、腎動(dòng)脈粥樣硬化、繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化的主動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈斑塊且管腔狹窄≥50%。三、血脂異常的診斷
為了更好地預(yù)防血脂異常造成的疾病風(fēng)險(xiǎn)，并指導(dǎo)降脂治療的啟動(dòng)時(shí)間與治療方式，臨床上評估血脂結(jié)果，需要先排除繼發(fā)因素，然后結(jié)合病人的基礎(chǔ)狀況進(jìn)行ASCVD危險(xiǎn)分層，確定治療的目標(biāo)值，如果達(dá)標(biāo)則觀察為主，不達(dá)標(biāo)則啟動(dòng)降脂治療。
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表：中國ASCVD一級預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)
血脂水平的分層標(biāo)準(zhǔn)及ASCVD危險(xiǎn)分層見下表。
四、血脂異常的治療
①根據(jù)ASCVD的危險(xiǎn)程度決定是否啟動(dòng)藥物降脂治療。②LDL-C水平為首要干預(yù)靶點(diǎn)，非HDL-C可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)。③治療首選他汀類藥物，起始劑量應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，不能達(dá)標(biāo)則與其他降脂藥物聯(lián)合使用。④治療以達(dá)到目標(biāo)值為準(zhǔn)，不能達(dá)到目標(biāo)值者，LDL-C至少降低50%。極高?；颊週DL-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)者，LDL-C仍應(yīng)降低30左右。⑤甘油三酯偏高時(shí)，TG＞5.5mmol/L首選貝特類治療，TG<5.5mmol/L首選他汀類治療。PCSK9：促進(jìn)LDL受體表達(dá)，加速脂蛋白分解。貝特：激活脂蛋白代謝酶類，促進(jìn)甘油三酯水解。樹脂類：阻止其他脂質(zhì)的合成，促進(jìn)其他脂質(zhì)的代謝。①看血脂不能單純關(guān)注血脂水平，一定要結(jié)合基礎(chǔ)疾病做危險(xiǎn)分層，根據(jù)各層級的治療目標(biāo)值進(jìn)行評估。②LDL-C似乎越低越好，但這一臨床經(jīng)驗(yàn)有悖于哲學(xué)直覺，準(zhǔn)確性有待驗(yàn)證。③HDL-C似乎越高越好，但實(shí)際上有試驗(yàn)證明男性HDL-C>1.9mmol/L，女性HDL-C>2.2mmol/L會(huì)增加心臟疾病風(fēng)險(xiǎn)。④TG不能被忽略，尤其是在糖尿病患者中，高TG會(huì)增加ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。⑤聯(lián)合用藥成為趨勢，他汀效果不佳時(shí)應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用其他藥物。想知道指南上關(guān)于血脂內(nèi)容怎么說？
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