腎臟是人體的重要器官，主要功能是產(chǎn)生原尿，通過對原尿的濃縮和重吸收來清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、維持水電解質(zhì)平衡。同時(shí)腎臟還具有內(nèi)分泌功能，可以生成腎素、促紅細(xì)胞生存素、活性維生素D3等。大約20%的心輸出血量是經(jīng)過腎臟回流的，如此巨大的血流量是維持其生理功能和自身代謝的必要條件。隨著人們生活條件的改善，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，平均壽命明顯延長，這使得動脈粥樣硬化性疾病發(fā)病率明顯上升。腎動脈是動脈粥樣硬化性疾病累及的主要血管之一，動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄使腎動脈灌注下降并導(dǎo)致腎功能衰竭、心腦血管意外等一系列的全身性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。腎動脈狹窄性疾病的治療對改善患者生活質(zhì)量有著重要意義。
對健康人（平均年齡77歲）的超聲篩查發(fā)現(xiàn)，腎動脈狹窄率為6.8%，男性患者明顯高于女性；對于大于50歲的死者進(jìn)行尸檢發(fā)現(xiàn)腎動脈狹窄率為27%，患有舒張期高血壓的死者腎動脈狹窄率為53%。目前我國的腎動脈狹窄患者中，總體發(fā)病原因依次為動脈硬化（81.5%）、大動脈炎（12.7%）、肌纖維發(fā)育不良（4.2%）；動脈硬化性腎動脈狹窄的比例隨年齡升高而增加，在年齡小于40歲的患者中，大動脈炎和肌纖維發(fā)育不良是主要原因，而這兩種疾病，女性患者發(fā)病率明顯高于男性患者。
臨床癥狀
腎動脈狹窄無特異臨床癥狀，對于有下列臨床表現(xiàn)的患者，應(yīng)當(dāng)推薦相應(yīng)檢查，明確是否存在腎動脈狹窄：1.30歲以前或者55歲以后新發(fā)的高血壓??；2.惡性、難治性高血壓??；3.不明原因的腎功能不全；4.使用ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）或ARB（高血壓治療藥物）后出現(xiàn)氮質(zhì)血癥的；5.雙側(cè)腎臟大小相差大于1.5厘米，原因未明的；6.不明原因的急性肺水腫；7.外周血管疾?。ǜ怪鲃用}瘤或踝肱指數(shù)<0.9）；8.多支冠脈病變的。
輔助檢查
實(shí)驗(yàn)室檢查：腎功能、24小時(shí)尿蛋白、血脂、BNP（腦鈉肽）等檢查可以用來評估腎臟功能水平，有專家推薦以尿蛋白/肌酐比值替代24小時(shí)尿蛋白檢查。對于大動脈炎性腎動脈狹窄，還應(yīng)當(dāng)檢查血沉及C反映蛋白，以判斷患者是否處于炎癥活動期?？ㄍ衅绽麑?shí)驗(yàn)、選擇性腎靜脈腎素檢測、血漿腎素水平檢測等檢查方法可靠性較低，現(xiàn)在臨床已經(jīng)少用。
影像學(xué)檢查
CTA（CT血管造影）檢查：可對血管進(jìn)行三維重建，是檢查腎動脈狹窄的重要方法，檢查敏感性94%，特異性在90%以上。CT較高的空間分辨率使其能夠發(fā)現(xiàn)細(xì)小的副腎動脈。缺點(diǎn)在于，需要使用碘對比劑，不能應(yīng)用于對碘對比劑過敏的患者；對于腎功能不全患者，還可能誘發(fā)對比劑腎??；對于嚴(yán)重鈣化的腎動脈顯示較差。
MRA（磁共振血管造影）：對腎動脈狹窄檢查的敏感度為90%，特異性可達(dá)100%，無輻射，不使用碘對比劑，不受鈣化斑塊影響。空間分辨率低于CTA，檢查耗時(shí)較長，不適合體內(nèi)有特殊器械植入的患者，如起搏器。應(yīng)用對比劑也有導(dǎo)致腎纖維化風(fēng)險(xiǎn)。
DSA（數(shù)字減影血管造影）：腎動脈造影是檢查腎動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，除了可以顯示腎動脈狹窄程度、腎實(shí)質(zhì)灌注情況、測量狹窄遠(yuǎn)近端壓力梯度等，還可以顯示腎內(nèi)的動脈畸形。血管減影具有較高的密度分辨率，使用的對比劑量遠(yuǎn)少于CTA檢查。但該檢查為有創(chuàng)性操作，不作為常規(guī)檢查手段。對于兒童患者，臨床癥狀支持腎動脈狹窄診斷，而CTA或MRA檢查陰性的患者，仍有必要進(jìn)行造影檢查。
治 療
介入治療：1964年國外醫(yī)學(xué)專家首次實(shí)施了外周動脈血管成形術(shù)后，隨后該項(xiàng)技術(shù)逐步發(fā)展，被應(yīng)用到腎動脈狹窄的治療中。目前腎動脈狹窄介入手術(shù)治療的成功率為98%，并發(fā)癥發(fā)生率約為11%，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率更低，已經(jīng)在很大程度上取代了外科手術(shù)治療。
介入手術(shù)進(jìn)行腎動脈血流重建的方法包括腎動脈球囊成形和腎動脈支架植入。
球囊擴(kuò)張：適用于纖維肌性發(fā)育異常（FMD）及大動脈炎導(dǎo)致的腎動脈狹窄。主要原因?yàn)镕MD及大動脈炎發(fā)病年齡低，預(yù)期生存期較長，動脈支架植入后遠(yuǎn)期后果缺乏研究。大動脈炎患者存在血管內(nèi)膜炎癥，炎癥有可能反復(fù)發(fā)作，支架植入后可能誘發(fā)炎癥發(fā)作，術(shù)后再狹窄率及閉塞率遠(yuǎn)高于球囊擴(kuò)張和外科手術(shù)治療。球囊成形術(shù)易發(fā)生再狹窄，1年再狹窄率達(dá)20%。對于抵抗性狹窄，使用切割球囊可獲得更好的治療效果。早期研究認(rèn)為FMD導(dǎo)致的高血壓，球囊擴(kuò)張治療治愈率可達(dá)50%，2010年發(fā)表的薈萃分析認(rèn)為其治愈率約為36%，年輕、病程短的患者治療效果更好。
腎動脈支架：粥樣硬化性腎動脈狹窄球囊擴(kuò)張后再狹窄率較高，可選擇腎動脈支架植入治療，位于腎動脈開口位置的粥樣硬化性狹窄，支架植入是首選治療方法。此外，對于FMD及大動脈炎患者，球囊擴(kuò)張不成功，或擴(kuò)張過程中出現(xiàn)閉塞，需行支架植入治療。
(本文刊載于醫(yī)藥衛(wèi)生報(bào)第133期）
