作者：費金韜 審稿：鄭博 副教授
單位：北京大學(xué)第一醫(yī)院
來源：壹周冠脈
腎血管性高血壓（renovascular hypertension）是繼發(fā)性高血壓的病因之一，盡管在所有高血壓患者中占的比例不大，但是在頑固性高血壓中占有很高的比例。新近發(fā)布的美國高血壓指南中提到，在繼發(fā)性高血壓病因中，腎血管疾病占5％～34％，僅次于阻塞性睡眠呼吸暫停。
腎血管性高血壓的病因主要有動脈粥樣硬化、纖維肌性發(fā)育不良（fibromuscular dysplasia），偶爾還可見大動脈炎導(dǎo)致的腎動脈狹窄。
圖1 腎血管性高血壓的病因（圖片來自Google）
表1 腎血管性高血壓的主要病因及相應(yīng)特征
（表格來源：D workin, NEJM, 2009）
纖維肌性發(fā)育不良是一種較常累及腎動脈和頸內(nèi)動脈的疾病，有時也可以累及內(nèi)臟動脈（比如冠狀動脈）。累及的血管發(fā)生狹窄、閉塞、動脈瘤、夾層等多種病變。臨床表現(xiàn)根據(jù)累及的血管而有所不同，可能有高血壓（67％）、頭痛（57％）、耳鳴（33％）、頸部疼痛（27％）、腹痛（17％）、卒中（8％）等。從前認為，該病多發(fā)生于年輕女性，但近年來在老年腎動脈狹窄患者中也發(fā)現(xiàn)占有相當(dāng)?shù)谋壤?/span>
2017 ESC 外周動脈疾?。≒AD）指南建議，患者如果存在以下表現(xiàn)，需要警惕是否存在腎動脈狹窄：
? 30歲前出現(xiàn)的高血壓
? 55歲后出現(xiàn)的嚴重高血壓，同時伴有慢性腎臟病（CKD）或心力衰竭
? 高血壓并存在腹部血管雜音
? 已經(jīng)得到控制的高血壓快速、持續(xù)惡化
? 頑固性高血壓
? 高血壓危相
? 使用RAAS阻斷劑后出現(xiàn)氮質(zhì)血癥或腎功能損害
? 不能解釋的腎萎縮或腎功能受損
? Pickering綜合征
經(jīng)常形容為“Flash pulmonary edema”（一過性肺水腫，PFO），突出肺水腫發(fā)生之迅速。在雙側(cè)腎動脈狹窄的患者中常見，甚至有研究認為發(fā)生率可以達到41％。表現(xiàn)為反復(fù)突發(fā)的失代償性心衰與肺水腫，但是左室射血功能一般不受影響。在確診為腎動脈狹窄前平均要發(fā)作2.3次，被認為是一種特殊類型的心腎綜合征。
圖2 Flash pulmonary edema
（圖片來源：Messerli F H, EHJ, 2011）
目前常用的影像學(xué)檢查方法有超聲、CTA、MRA和腎動脈造影，一般認為腎動脈狹窄超過60％會造成影響。
超聲檢查除了能夠發(fā)現(xiàn)腎動脈存在狹窄外，還可以有效預(yù)測狹窄解除后腎功能和血壓的恢復(fù)情況。阻力指數(shù)（100 - 100 * 舒張期血流峰速/收縮期血流峰速）可以反映腎實質(zhì)的缺血損傷。2001年發(fā)表在NEJM上的一項研究評估了5950名腎動脈狹窄患者，結(jié)果顯示，阻力指數(shù)≥80可能預(yù)示著腎血流恢復(fù)后功能依舊不良。
CTA對操作者技術(shù)要求低，檢查敏感、特異度高，但是在觀察嚴重鈣化的腎動脈時可能會受到偽影的干擾。另外，我們前面提到過，纖維肌性發(fā)育不良主要累及遠端腎動脈，因此CTA或MRA很難觀察，可能需要腎動脈造影。而如果患者的腎功能已經(jīng)受到缺血損害，會增加造影劑腎病或者造影劑甲狀腺損害的可能。
MRA的主要問題在于釓造影劑可能會引起腎源性系統(tǒng)性纖維化，尤其是對于腎功能受損的患者，寧愿承擔(dān)造影劑腎病的風(fēng)險做CTA也不要做MRA。與心臟支架不影響MRI檢查不同，暫時沒有腎動脈支架MRI安全性數(shù)據(jù)，因此不能用來評估支架內(nèi)再狹窄。
這是一種近年來發(fā)現(xiàn)的、與釓造影劑強相關(guān)的疾病，可能被誤診為硬皮病。其主要臨床表現(xiàn)為手足的水腫，逐漸向近端延伸，水腫逐漸變?yōu)閷ΨQ的纖維化硬結(jié)，一般不會累及頭部?；颊呖赡軙械金W或疼痛。另外，也可能有肌肉和內(nèi)臟的受累。多發(fā)生于使用過釓造影劑的腎功能不全患者，尤其eGFR＜30mL/min時。病情有時隨著腎功能的改善而減輕，但也有部分患者持續(xù)無法緩解。
圖3 腎源性系統(tǒng)性纖維化皮膚改變
（圖片來自Google）
腎動脈造影是診斷腎動脈狹窄的金標(biāo)準，同時也可以進行治療。但是造影往往使用的造影劑更多，更容易造成造影劑腎臟、甲狀腺損害，同時這是一個有創(chuàng)操作，需要謹慎。
另外，除了影像學(xué)檢查，腎素活性、核素腎圖也可以提供腎動脈狹窄的線索。
血漿腎素活性在部分腎動脈狹窄患者中會升高，但是受到的干擾太多，比如飲食、體位、腎實質(zhì)病變、ACEI/ARB。因此可以口服25～50 mg卡托普利1小時后再進行腎素活性測量，可以更好區(qū)分正常人與腎動脈狹窄者，原因是患者的高血管緊張素Ⅱ水平抑制了腎素的分泌，卡托普利可以阻斷這種負反饋。但是如果不能排除雙側(cè)腎動脈狹窄，鑒于目前的醫(yī)療環(huán)境，也不好去嘗試。另外，還可以插管測量雙側(cè)腎靜脈分別的腎素活性，應(yīng)用很少，主要用于判斷雙側(cè)腎動脈狹窄時哪一側(cè)對高血壓貢獻更大，以便進行腎切除。這些腎素檢查在老年患者的作用有限，因為老年腎動脈狹窄的高血壓往往不是RAAS所造成，更推薦影像學(xué)檢查。
核素腎圖可以觀察兩側(cè)的分腎功能。同樣可以在口服25～50 mg卡托普利1小時后進行，擴大狹窄側(cè)腎與非狹窄側(cè)腎GFR的差距。
根據(jù)病因、單側(cè)還是雙側(cè)狹窄，需要制定不同的治療策略。以下治療策略主要來自2017 ESC 外周動脈疾病指南。
可以使用ACEI、ARB、CCB、β受體阻斷劑和利尿劑，有效控制血壓可以顯著延緩腎功能惡化進展。大量研究表明，ACEI/ARB可以改善腎動脈狹窄患者的預(yù)后，應(yīng)該提倡應(yīng)用。在雙側(cè)腎動脈狹窄或者孤立腎動脈狹窄的情況下，ACEI/ARB也可以謹慎地使用。
他汀可以延緩狹窄進展、改善長期預(yù)后并降低支架內(nèi)再狹窄率，提倡使用?？寡“逅幬镆矐?yīng)適當(dāng)使用。
目前關(guān)于血運重建，最新的證據(jù)可謂潑上了一盆冷水。近年來的3個RCT研究都認為血運重建并不能降低血壓、保護腎功能。
表2 血運重建RCT研究
（表格來源：2017年ESC PAD指南）
但是在臨床實踐中，不少醫(yī)生都見過植入腎動脈支架后血壓、腎功能都得到極大緩解的案例。就拿最近的CORAL研究來說，盡管5年的event-free survival（無事件生存率）沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但是我們?nèi)匀豢梢钥吹絻蓷l曲線有逐漸分離的趨勢（下圖）。因此，我們需要找出適合血運重建的人群，比如上文提到的超聲阻力指數(shù)也許就可以幫助我們找到這部分人群。
圖4 CORAL研究結(jié)果
（圖片來源：Gupta R, Current Cardiology Reports, 2017）
纖維肌性發(fā)育不良患者一般對血運重建的反應(yīng)較好，但是僅適用于存在腎缺血證據(jù)的情況下。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成型（PTA）是一線治療，不用放置支架，這一點與動脈粥樣硬化不同。而如果已經(jīng)產(chǎn)生了動脈瘤則可以使用覆膜支架或手術(shù)治療。PTA治療后血壓一般可以恢復(fù)，但如果長期嚴重缺血導(dǎo)致腎小球硬化則效果不佳。
如果患者存在Pickering綜合征，則血運重建可能比較適合。另外，雙側(cè)腎動脈狹窄的患者如果突然出現(xiàn)少尿性急性腎損傷（AKI），只要沒有發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎臟嚴重萎縮，血運重建也是恰當(dāng)?shù)倪x擇。
還有學(xué)者參照冠脈評估的手段，提出了介入評估腎動脈的一些方法。比如使用rFFR來評估狹窄對于血流的影響（參考冠心病的FFR），用RFR來評估整個腎臟的灌注（參考冠心病的CFR），并認為可以根據(jù)這些參數(shù)來進行治療。
圖5 腎動脈評估
（圖片來源：van Brussel P M, Jacc Cardiovasc Interv, 2017）
參考文獻：
[1] Dworkin L D, Cooper C J. Renal-artery stenosis[J]. New England Journal of Medicine, 2009, 361(20): 1972-1978.
[2] Jeffrey W Olin. Clinical manifestations and diagnosis of fibromuscular dysplasia; Establishing the diagnosis of renovascular hypertension. Uptodate. Nov 30, 2017.
[3] Grim C E, Luft F C, Yune H J, et al. Use of Doppler Ultrasonography to Predict the Outcome of Therapy for Renal-Artery Stenosis[J]. New England Journal of Medicine, 2001, 344(6):410.
[4] Prasanta B, Stephen J. NEPHROGENIC SYSTEMIC FIBROSIS: CURRENT CONCEPTS[J]. Indian Journal of Dermatology, 2011, 56(1):59.
[5] Messerli F H, Bangalore S, Makani H, et al. Flash pulmonary oedema and bilateral renal artery stenosis: the Pickering syndrome[J]. European Heart Journal, 2011, 32(18):2231-2235.
[6] Baumgartner I, Lerman L O. Renovascular hypertension: screening and modern management.[J]. European Heart Journal, 2011, 32(13):1590.
[7] 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Heart Journal, 2017, 1–60.
[7] Gupta R, Assiri S, Cooper C J. Renal Artery Stenosis: New Findings from the CORAL Trial[J]. Current Cardiology Reports, 2017, 19(9):75.
[7] van Brussel P M, Tp V D H, de Winter R J, et al. Hemodynamic Measurements for? the? Selection of Patients With Renal? Artery? Stenosis: A Systematic Review[J]. Jacc Cardiovasc Interv, 2017, 10(10):973-985.
