南京——2018年4月21日，中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）于南京召開了CSCO指南會，近千名來自全國各腫瘤領(lǐng)域的臨床工作者，參加了會議，交流研究結(jié)果，見證指南更新。4月21日早上8點，CSCO召開了新聞發(fā)布會，CSCO理事長李進教授，學(xué)會領(lǐng)導(dǎo)秦叔逵教授、吳一龍教授、梁軍教授、徐瑞華教授、王綠化教授、程穎教授，秘書長江澤飛教授、郭軍教授，出席新聞發(fā)布會并回答記者提問。
為積極響應(yīng)建設(shè)“健康中國”的偉大部署，配合國家醫(yī)藥、衛(wèi)生行政部門和社會保障部門進一步做好腫瘤防治工作，推動全國臨床腫瘤學(xué)科的規(guī)范化建設(shè)，幫助各級醫(yī)務(wù)人員提高診治和研究水平，CSCO本著“兼顧地區(qū)發(fā)展不平衡、兼顧藥物和治療措施的可及性、兼顧腫瘤治療價值”基本原則及核心思想，制定一系列常見惡性腫瘤診療指南。
2016年，CSCO首次發(fā)布肺癌診療指南，2017年，CSCO發(fā)布了包括結(jié)直腸癌、乳腺癌、胃癌和惡性黑色素瘤等4種常見惡性腫瘤診療指南，指南發(fā)布以來，受到專業(yè)人士和社會各界的廣泛認可。2018年，CSCO指南工作委員會將更新肺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌指南，同時還將新發(fā)布腎癌、頭頸腫瘤、甲狀腺癌、肉瘤、胰腺癌、肝癌、血液腫瘤、食管癌等八個指南。
CSCO指南特點
基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、兼顧診療產(chǎn)品的可及性、吸收精準醫(yī)學(xué)新進展，制定中國常見癌癥的診斷和治療指南，是CSCO的基本任務(wù)之一。近年來，國際指南的制定出現(xiàn)了一個新趨向，即更多地考慮診療資源的可及性，這尤其適合發(fā)展中國家和地區(qū)差異性顯著的國家及地區(qū)，CSCO指南需要兼顧地區(qū)發(fā)展差異、藥物和診療手段的可及性以及腫瘤治療的社會價值三個方面。
CSCO指南的具體特點可以概括為：針對惡性腫瘤的診療問題，以前分為基本策略和可選策略，基本策略屬于可及性好的普適性診療措施，可選策略屬于在國際或國內(nèi)已有高級別證據(jù)，但可及性差或效價比超出國人承受能力的藥物或質(zhì)量措施，或臨床實用但證據(jù)等級不高的措施。而2018年在更新和新制定指南時，指南工作委員會要求各指南專家委員會，要更加重視中國學(xué)者的研究成果和CSCO專家的意見，增加CSCO專家委員會專家的不同推薦等級，更便于專業(yè)人士參考使用。
下面分別介紹各癌種指南的特點。
1
2018 CSCO肺癌診療指南
2018年是CSCO原發(fā)性肺癌指南的第3次發(fā)布，更新內(nèi)容主要包括以下幾方面：①分子分型，根據(jù)ADJUANT、EVAN研究推薦早期術(shù)后患者行EGFR 檢測；②外科治療部分增加機器人手術(shù)的推薦；③術(shù)后輔助治療：增加EGFR TKIs的推薦；④晚期EGFR敏感突變NSCLC患者：根據(jù)FLAURA研究推薦奧希替尼的一線治療，根據(jù)BRAIN研究推薦EGFR突變伴有≥3個腦轉(zhuǎn)移病灶的患者一線應(yīng)用EGFR TKI；⑤基于CFDA批準克唑替尼治療ROS1陽性的適應(yīng)證，增加ROS1陽性NSCLC治療的推薦內(nèi)容；⑥驅(qū)動基因陰性NSCLC患者：增加恩度 NP方案治療非鱗癌和奈達鉑 多西他賽方案治療肺鱗癌的推薦。
此外，2017國家醫(yī)保目錄調(diào)整及部分藥物大幅降價，一些新藥和新適應(yīng)證也得到CFDA的正式審批，顯著提高了我國肺癌患者的新藥和基因檢測方法的臨床實用性。2018年指南也基于此并結(jié)合全國120余位肺癌專家的投票結(jié)果，對于既往已經(jīng)寫入指南的部分方案進行了推薦級別的重新修訂；另外也重新梳理了未上市新藥的相關(guān)內(nèi)容。與國際肺癌指南相比，內(nèi)容更加詳盡、更符合中國國情，具有更好的臨床實踐操作性。（程穎 柳菁菁）
2
2018 CSCO頭頸部腫瘤診療指南
頭頸部腫瘤作為常見的惡性腫瘤，具有分類復(fù)雜和治療手段爭議較多的特點，因此多學(xué)科聯(lián)合診療（MDT）具有重要的意義。本次CSCO頭頸部腫瘤指南的發(fā)布，有利于規(guī)范整體治療原則、推進多學(xué)科協(xié)作。本指南的特點在于突出重點和加強實用性，聚焦于常見頭頸部鱗癌的口腔、口咽、喉和下咽等4個主要部位，分別進行簡明扼要的表格式治療推薦，并在關(guān)鍵點加以注釋和文獻標注。本指南與國際上其他指南的重要區(qū)別，在于充分考慮到國內(nèi)治療水平的不均衡性，采用分級專家推薦的形式，能夠保證基本的治療標準，同時也提倡根據(jù)實際情況進行更高水平的治療推薦。（郭曄）
3
2018 CSCO持續(xù)/復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌診治指南
甲狀腺癌以其發(fā)病率逐年增高而引起全球性關(guān)注，此外，因患者生存期較長，其患者群基數(shù)亦不容小視。針對持續(xù)、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌的及時診斷及治療一直是臨床診療的難點和重點，其處置也因我國地域經(jīng)濟及學(xué)術(shù)發(fā)展不平衡而備受爭議。CSCO甲狀腺癌專家委員會組織甲狀腺腫瘤診療相關(guān)學(xué)科，包括外科、病理、核醫(yī)學(xué)、放療科、內(nèi)分泌科等多學(xué)科協(xié)作（MDT）的專家，基于循證醫(yī)學(xué)并兼顧我國地區(qū)發(fā)展差異、藥物和診療手段的可及性、普適性以及治療的社會經(jīng)濟價值，討論制定《2018版CSCO持續(xù)/復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌診療指南》，以期為規(guī)范持續(xù)/復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌的診療提供推薦指導(dǎo)意見。
目前有關(guān)持續(xù)/復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌的診治，仍缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此，本指南也將在今后逐步完善對相應(yīng)臨床問題的推薦。（林巖松）
4
2018 CSCO胰腺癌診療指南
胰腺癌診療指南發(fā)布的重要意義，在于本指南是中國目前發(fā)布的首部胰腺癌指南。2014年CSCO胰腺癌專家委員會發(fā)布了《胰腺癌綜合診治中國專家共識（2014年版）》，后續(xù)更新后2016年頒布，并在全國范圍巡講推廣。此次發(fā)布的《2018 CSCO胰腺癌診療指南》是將前述中國專家共識上升為指南層面，對循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進行了詳細的分級，并明確了中國專家的推薦。該《指南》推廣將更好、更全面的規(guī)范中國胰腺癌的綜合診治。
胰腺癌指南的重要特點為從胰腺癌MDT模式和診療總則開始，包括影像診斷、病理診斷原則、和外科手術(shù)、內(nèi)科治療、放射治療、介入治療、中醫(yī)中藥治療和最佳支持治療等多個方面，且根據(jù)循證醫(yī)學(xué)等級和中國可及性，明確了中國專家的推薦等級，更符合中國國情。
本版指南與國際其他指南的重要區(qū)別在于，目前國際上胰腺癌公認的指南主要有《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南》和《歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（EMSO）指南》。《NCCN指南》主要根據(jù)目前的新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新快速，《EMSO指南》更新較慢，但有根據(jù)專家意見進行推薦。中國的《CSCO胰腺癌診療指南》即采納了最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，同時也根據(jù)中國的國情進行了專家推薦，后續(xù)也將每年進行內(nèi)容更新和推薦，且加入了部分具有中國特色的內(nèi)容，比如中國人群的臨床研究結(jié)果和中醫(yī)中藥的治療等。更符合中國國情，寫作模式簡潔清楚，更易掌握和適用，也更方便在不同級別的醫(yī)院普及使用。（王理偉 崔玖潔）
5
2018 CSCO胃癌診療指南
2018版指南更新的重要意義體現(xiàn)在內(nèi)容更新過程中參考了國內(nèi)外胃癌研究數(shù)據(jù)和動態(tài)，結(jié)合了我國臨床實際狀況貫穿“學(xué)習(xí)、吸收、創(chuàng)新、提高和引領(lǐng)”的宗旨，更新希望制定一部真正符合我們這個“胃癌大國”國情的診療指南，一部為我國各個層次醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生提供實用性強、可讀性高、便于理解和應(yīng)用的臨床指南。期待它能更加有效促進各地對胃癌標準化診治的認識，在推動胃癌規(guī)范化治療中起到積極的作用。同時借助CSCO胃癌專家委員會的學(xué)術(shù)推廣和合作平臺鼓勵開展基礎(chǔ)轉(zhuǎn)化和臨床研究，讓胃癌診治研究的國際舞臺發(fā)出中國聲音。
我國是胃癌高發(fā)國家，CSCO胃癌指南能參考國外指南的數(shù)據(jù)有限，更多的是結(jié)合我國胃癌的發(fā)病特征，人種遺傳學(xué)和生物學(xué)行為差異。所以CSCO胃癌指南更需要立足國情，以實用性為導(dǎo)向，用數(shù)據(jù)說話的普適性指南。
CSCO胃癌指南有別于當今國際胃癌指南如美國NCCN胃癌指南，歐洲ESMO胃癌指南和日本胃癌指南等，除編寫格式上的不同，更看重內(nèi)容上的不同。CSCO胃癌指南參考國外高級別的醫(yī)學(xué)研究結(jié)果同時，中國專家學(xué)者結(jié)合技術(shù)、經(jīng)濟和政策等原因，兼顧考慮到我國地區(qū)間發(fā)展的不平衡以及藥物使用、治療措施的可及性等，對相關(guān)證據(jù)做了專家共識度的判斷，參與不同等級的臨床診治推薦，同時中國是胃癌大國，近幾年該領(lǐng)域的專家開展了不少針對國人的高水平研究，基于我國臨床治療和臨床研究現(xiàn)狀，我們將國內(nèi)的臨床經(jīng)驗、臨床研究數(shù)據(jù)融入到指南中。（徐瑞華 王風(fēng)華）
6
2018 CSCO腎癌診療指南
CSCO腎癌專家委員會自2013年起開始進行指南編寫的工作。本次發(fā)布的2018版CSCO腎癌診療指南較以往有很大的變化，特別是在內(nèi)科治療方面加入了許多新內(nèi)容，與國際接軌更為密切，更加強調(diào)和重視中國臨床實踐及中國循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，兼具前沿性和實用性。
指南更新主要體現(xiàn)在以下幾方面：①強調(diào)首先對腎癌患者進行危險因素分層，引入國際公認的亨氏評分系統(tǒng)，進行低、中、高危評分；②強調(diào)主動監(jiān)測的重要性；③結(jié)合最新的國際研究證據(jù)和中國即將上市或開展臨床試驗的新藥情況，根據(jù)危險因素分層給出合理的治療推薦，例如推薦卡博替尼用于中高危晚期腎癌患者的一線治療，倫伐替尼聯(lián)合依維莫司作為標準二線治療推薦等；④免疫治療重回一線治療；⑤生物標志物指導(dǎo)下的免疫治療。（郭軍）
7
2018 CSCO乳腺癌診療指南
2017年CSCO乳腺癌專委會頒布《2017版CSCO乳腺癌診療指南》，共印發(fā)三萬冊，巡講兩百場，受到行業(yè)廣泛歡迎，同時在推廣應(yīng)用中也收到許多寶貴的反饋意見。2018年新版的指南，堅持基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，兼顧中國實際情況，重視中國學(xué)者的研究成果，廣泛征集不同區(qū)域和年資醫(yī)生的觀點，聽取基層醫(yī)生意見，保證了學(xué)術(shù)的科學(xué)性，權(quán)威性，兼顧全面性，可及性。
針對臨床問題，2017版指南根據(jù)證據(jù)級別分為基本策略和可選策略兩部分。2018版進一步優(yōu)化，對具有爭議的觀點和方案，經(jīng)過數(shù)輪討論和投票后形成了不同的推薦等級。將證據(jù)等級及專家共識度高，且在中國可及性好的方案，作為Ⅰ級推薦；將證據(jù)等級和專家共識度稍低，或在中國可及性不太好的方案，作為Ⅱ級推薦；將處于探索階段的診治手段，雖然缺乏強有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但是專家組具有相對一致共識的，作為 Ⅲ級推薦。這樣的書寫方式會更有利于同行在臨床實踐中參考使用。
內(nèi)容更新方面：細化了多基因檢測在指導(dǎo)乳腺癌治療方面的科學(xué)價值和臨床應(yīng)用，將生育咨詢作為乳腺癌患者接受治療前的內(nèi)容之一，調(diào)整明確了不同類別乳腺癌的術(shù)前新輔助治療、術(shù)后輔助治療、和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移治療的推薦方案和專家意見等級。既考慮納入最新的國內(nèi)外研究結(jié)果，也兼顧中國臨床使用的現(xiàn)實問題。并增加臨床常見的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移診療指南，強調(diào)治療更需要多學(xué)科協(xié)作，包括內(nèi)科、外科、放療科、影像科等。
新版指南推出將進一步促進我國乳腺癌診療的規(guī)范化，提高我國乳腺癌診療水平，為中國乳腺癌患者帶來更多獲益。（江澤飛）
8
2018 CSCO經(jīng)典型骨肉瘤診療指南
經(jīng)典型骨肉瘤是最常見的原發(fā)惡性骨腫瘤，不僅嚴重威脅患者的肢體及生命健康，同時給社會和家庭帶來沉重的負擔(dān)。國內(nèi)除了幾個骨腫瘤診治中心以外，很多患者在非專業(yè)診治中心接受治療。但因該腫瘤整體發(fā)病率低，至今無相關(guān)指南可以指導(dǎo)規(guī)范化診治。CSCO肉瘤專家委員會歷時1年，經(jīng)過反復(fù)討論和修改，編寫了這部指南，填補了我國這方面的空白，極大地推動我國經(jīng)典型骨肉瘤規(guī)范化診治的進程。
該指南的重要特點在于：①本指南是在國內(nèi)外文獻的基礎(chǔ)上、結(jié)合中國國情推出的；②本指南兼顧到地區(qū)發(fā)展不平衡、藥物和治療措施的可及性、以及腫瘤治療的價值三個方面；③本指南涵蓋了腫瘤的診斷、治療及隨訪等多方面內(nèi)容，對經(jīng)典型骨肉瘤的規(guī)范化診治做了全面的闡述。
本指南與國際其他指南的重要區(qū)別體現(xiàn)在：①形式區(qū)別，不同于NCCN的流程圖形式，本指南首次采用CSCO診療指南推薦等級，即基于證據(jù)類別和CSCO專家共識度對重要的診治策略進行說明；②內(nèi)容區(qū)別，兼顧中國國情和地區(qū)發(fā)展不平衡的特點，對單一腫瘤按順序進行全方位的策略提煉和注釋，適合我國腫瘤醫(yī)生使用。（牛曉輝）
9
2018 CSCO淋巴瘤診療指南
隨著惡性淋巴瘤的發(fā)病率越來越高，淋巴瘤已經(jīng)成為嚴重威脅人類健康和生命的常見惡性腫瘤之一。近年來，對淋巴瘤研究的不斷深入，淋巴瘤在病理診斷與分型、分期，預(yù)后評價和治療方法等多方面均取得了很大的進展。繼《2017中國淋巴瘤診療專家共識》之后，CSCO中國抗淋巴瘤聯(lián)盟組織血液腫瘤?？?、病理科、影像診斷科和放射治療科等多學(xué)科的專家，首次編寫了《CSCO淋巴瘤診療指南》，以規(guī)范淋巴瘤的診斷和治療。臨床與實際相結(jié)合，既簡明又實用，重點突出，并努力做到與國際接軌。指導(dǎo)更多淋巴瘤專業(yè)醫(yī)生，更好地掌握淋巴瘤的診斷和治療，對提高淋巴瘤的治愈率，有效地延長患者的生存期都有這重大的意義。（馬軍）
10
2018 CSCO結(jié)直腸癌診療指南
根據(jù)CSCO的總體修訂要求，按照證據(jù)級別、醫(yī)?？杉靶缘纫蛩兀陆Y(jié)直腸癌指南結(jié)構(gòu)由“基本策略 可選策略”統(tǒng)一修訂為Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級專家推薦。
結(jié)直腸癌指南總體框架不變，依然分為診療總則、診斷原則、結(jié)腸癌的治療原則、直腸癌的治療原則、遺傳性結(jié)直腸癌的篩檢和基因診斷原則共5部分。新指南開篇總結(jié)了和去年版本相比的主要內(nèi)容更新，共29個條目。除第一部分診療總則無大的修改外，其余部分主要更新如下：
1.診斷原則的更新。影像學(xué)部分共更新3處：① 修正了環(huán)周切緣（CRM）陽性的影像學(xué)診斷標準；② 更新為ESMO-2017指南中的直腸癌風(fēng)險度分層；③ 強調(diào)至今尚無直腸癌新輔助放化療效果評價的影像學(xué)指標。病理學(xué)部分共更新3處：① 仔細闡述了微衛(wèi)星不穩(wěn)定檢測結(jié)果和錯配修復(fù)蛋白免疫組化檢測結(jié)果之間的相關(guān)性；② 更新腫瘤退縮分級（TRG）至美國癌癥聯(lián)合委員會/國際抗癌聯(lián)盟（AJCC/UICC）第8版；③ 更新結(jié)直腸癌臨床分期系統(tǒng)至AJCC/UICC第8版。
2.非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌的治療原則的更新。共3處，最主要的是根據(jù)IDEA研究結(jié)果增加了注釋說明，建議低危Ⅲ期T1-3N1患者考慮為期3個月的CAPOX輔助化療方案。
3.轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌治療原則的更新。共5處，最主要是根據(jù)徐瑞華教授的AXEPT研究，為姑息二線治療患者增加了伊立替康聯(lián)合卡培他濱的推薦。此外，鼓勵姑息三線治療患者參加新藥臨床試驗，如鼓勵微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）的患者參加PD-1藥物的臨床試驗。
4. 直腸癌的治療原則更新。共5處，其中非轉(zhuǎn)移性4處、轉(zhuǎn)移性1處。首先，為T1～2N0直腸癌患者添加1條注釋，推薦有經(jīng)驗的中心為其開展腹腔鏡和機器人輔助的直腸癌根治手術(shù)。此外，為保肛困難但意愿強烈且術(shù)前放化療達到cCR（臨床完全緩解）的T2N0直腸癌患者推薦了“觀察等待”策略。新指南詳盡闡釋了cCR的含義、判斷原則，以及觀察等待策略的風(fēng)險和隨訪要求。
5. 遺傳性結(jié)直腸癌的篩檢和基因診斷原則更新。共1處，結(jié)合今年1月正式發(fā)表的《遺傳性結(jié)直腸癌臨床診治和家系管理的中國專家共識》，修改了遺傳基因篩檢后的攜帶者與非攜帶者管理策略。（張?zhí)K展 袁瑛）
媒體采訪
在發(fā)布會的媒體采訪環(huán)節(jié)，出席發(fā)布會的CSCO領(lǐng)導(dǎo)分別就指南相關(guān)問題進行了回答。李進教授介紹了2018版CSCO惡性腫瘤診療指南制定的基本原則和核心指導(dǎo)思想，以及CSCO系列指南對于中國患者臨床診療的實際意義。秦叔逵教授分析了在當前國際上已有NCCN指南、ESMO指南的形勢下，中國的腫瘤診治指南未來在全球應(yīng)有的地位。吳一龍、程穎教授介紹了新藥和基因檢測的進步在肺癌指南中的具體體現(xiàn)及意義。徐瑞華教授介紹了CSCO診療指南中針對我國胃癌患者特點制定的具體推薦。梁軍教授回答了“如何制訂具有中國特色的肝癌指南”問題。針對“CSCO乳腺癌指南中提到了‘將生育咨詢作為治療前檢查的基本原則之一’，這樣的推薦在我國乳腺癌診治中的重要意義是什么”，江澤飛教授給出了答案。郭軍教授重點介紹了CSCO腎癌指南在制定過程中對于免疫治療等前沿治療方法應(yīng)用的考慮。王綠化教授分析了食管癌診療指南與國際其他指南的主要不同點。
我國依托CSCO發(fā)布的、內(nèi)容詳盡、切實可行的惡性腫瘤診療指南，能有效地規(guī)范我國腫瘤的診斷和治療，通過對指南的推廣和使用，有望推動中國腫瘤診斷和治療的發(fā)展，提高我國癌癥診療水平，延長患者生存時間并提高患者生活質(zhì)量，為我國的抗腫瘤事業(yè)貢獻力量。
供稿 | CSCO指南工作委員會、中國醫(yī)學(xué)論壇報
