引言 — 乳腺癌是全球女性最常診斷的癌癥和主要的癌癥死因。在美國(guó)，乳腺癌是女性最常見(jiàn)的癌癥，居女性癌癥死因的第2位，同時(shí)也是40-49歲女性的主要死因。浸潤(rùn)性乳腺癌的終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為1/8。
乳腺癌是表型多樣的異質(zhì)性疾病，包括數(shù)種生物學(xué)亞型，其生物學(xué)行為各不相同。約有15%的原發(fā)性浸潤(rùn)性乳腺癌存在人表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2, HER2)癌基因擴(kuò)增或過(guò)表達(dá)[1]。符合HER2陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)的早期乳腺癌女性，其輔助治療應(yīng)為化療 曲妥珠單抗。
本專題將針對(duì)早期HER2陽(yáng)性乳腺癌(Ⅰ-Ⅲ期)總結(jié)HER2靶向治療 化療的輔助治療。本專題提供的臨床指導(dǎo)采用美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)癌癥分期手冊(cè)第8版的解剖學(xué)分期系統(tǒng)(表 1)；但本文引用的研究可能使用了舊版分期系統(tǒng)，這是現(xiàn)有資料的局限性。(參見(jiàn)“乳腺癌TNM分期”)
另外的專題會(huì)介紹其他相關(guān)問(wèn)題，包括在乳腺癌腫瘤組織中檢測(cè)HER2過(guò)表達(dá)的原則、HER2陽(yáng)性乳腺癌患者的新輔助治療與輔助治療適應(yīng)證，以及HER2陽(yáng)性乳腺癌的治療方案。
●(參見(jiàn)“乳腺癌中的HER2與療效預(yù)測(cè)”)
●(參見(jiàn)“HER2陽(yáng)性乳腺癌患者的新輔助治療”，關(guān)于‘適應(yīng)證’一節(jié))
●(參見(jiàn)“新診斷非轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療概述”)
●(參見(jiàn)“乳腺癌治療方案”，關(guān)于‘HER2陽(yáng)性乳腺癌方案’一節(jié))
患者選擇標(biāo)準(zhǔn) — 所有新診斷出乳腺癌的患者都應(yīng)檢測(cè)有無(wú)HER2過(guò)表達(dá)，因?yàn)镠ER2靶向治療是HER2陽(yáng)性乳腺癌輔助治療中的關(guān)鍵措施。腫瘤HER2狀態(tài)的檢測(cè)流程由美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(American Society of Clinical Oncology, ASCO)和美國(guó)病理醫(yī)師學(xué)會(huì)(College of American Pathologists, CAP)的聯(lián)合共識(shí)小組制定(表 2)[2]。
HER2陽(yáng)性乳腺癌患者適宜行輔助性HER2靶向治療，HER2陽(yáng)性的定義如下：
●免疫組化染色為3 ，即至少10%的腫瘤細(xì)胞呈細(xì)胞膜HER2均勻強(qiáng)染色；或者
●熒光原位雜交(fluorescent in situ hybridization, FISH)擴(kuò)增檢測(cè)顯示HER2/17號(hào)染色體計(jì)數(shù)探針(chromosome enumeration probe 17, CEP17)比值≥2.0以及HER2拷貝數(shù)≥4信號(hào)/細(xì)胞[3]。
聯(lián)合小組對(duì)各項(xiàng)檢測(cè)的最佳實(shí)施方法、結(jié)果解讀和報(bào)告的推薦詳見(jiàn)其他專題。(參見(jiàn)“乳腺癌中的HER2與療效預(yù)測(cè)”，關(guān)于‘檢測(cè)HER2的表達(dá)’一節(jié))
治療概述
一般注意事項(xiàng)
●無(wú)轉(zhuǎn)移的HER2陽(yáng)性乳腺癌患者一般應(yīng)采用輔助或新輔助(化療 曲妥珠單抗)治療，不過(guò)其他HER2靶向藥物可能對(duì)治療也有一定作用(流程圖 1)。Ⅱ期或Ⅲ期HER2陽(yáng)性乳腺癌患者需接受新輔助治療。腫瘤較小且淋巴結(jié)陰性的患者可直接手術(shù)。HER2陽(yáng)性乳腺癌患者應(yīng)用新輔助治療與輔助治療的適應(yīng)證詳見(jiàn)其他專題。(參見(jiàn)“HER2陽(yáng)性乳腺癌患者的新輔助治療”，關(guān)于‘適應(yīng)證’一節(jié))
●一項(xiàng)大型meta分析納入不限HER2狀態(tài)的早期乳腺癌患者，證實(shí)了輔助化療對(duì)早期乳腺癌有益[4]，結(jié)果詳見(jiàn)其他專題。(參見(jiàn)“HER2陰性乳腺癌患者的輔助化療”，關(guān)于‘輔助化療的益處’一節(jié))
●在所有顯示曲妥珠單抗有效的試驗(yàn)中，受試者均為淋巴結(jié)陽(yáng)性或高危型淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者(一般指腫瘤>1cm[5-7]或>2cm[8])。我們推薦將化療 曲妥珠單抗用于所有HER2陽(yáng)性、淋巴結(jié)陽(yáng)性患者，以及HER2陽(yáng)性、淋巴結(jié)陰性但腫瘤>5mm的患者，而且有時(shí)還會(huì)對(duì)較小的腫瘤(3-4mm)使用該法，特別是激素受體陰性腫瘤。患者存在1-2mm的淋巴結(jié)陰性腫瘤時(shí)，我們通常不采用HER2靶向治療或化療。(參見(jiàn)下文‘<1 cm的淋巴結(jié)陰性腫瘤’)
●曲妥珠單抗和非蒽環(huán)類(lèi)化療藥物同步使用，而不是在化療后給予。雖然在完成所有化療后序貫給予曲妥珠單抗也有效，但效果似乎不如同步治療。
●其他HER2靶向藥物正在研究之中。拉帕替尼是雙靶點(diǎn)激酶抑制劑，有研究評(píng)估了其在HER2陽(yáng)性乳腺癌輔助治療中替代或聯(lián)合曲妥珠單抗的結(jié)果[9]。單用拉帕替尼的效果不如曲妥珠單抗；在曲妥珠單抗的基礎(chǔ)上加用拉帕替尼也未改善無(wú)病生存率(disease-free survival, DFS)。因此，拉帕替尼對(duì)HER2陽(yáng)性乳腺癌的輔助治療沒(méi)有用。
已接受新輔助治療的患者 — 接受過(guò)化療 曲妥珠單抗(聯(lián)合或不聯(lián)合帕妥珠單抗)新輔助治療的患者應(yīng)在輔助治療中使用HER2靶向治療，具體選擇應(yīng)根據(jù)新輔助治療的效果而定(流程圖 1)。
殘余病變 — 若患者在HER2靶向新輔助治療后存在殘余病變，我們會(huì)在輔助治療中改用T-DM1(ado-trastuzumab emtansine)，使用14個(gè)周期。在T-DM1治療期間或之后不再進(jìn)一步化療。
T-DM1 — T-DM1是由曲妥珠單抗與細(xì)胞毒藥物emtansine(DM1)組成的抗體-藥物偶聯(lián)物，其中DM1是發(fā)揮微管抑制劑作用的美登素衍生物[10]。若HER2陽(yáng)性乳腺癌患在新輔助治療后有殘余病變，那我們會(huì)使用T-DM1進(jìn)行14個(gè)周期的輔助治療，而不是使用曲妥珠單抗或曲妥珠單抗 帕妥珠單抗。
一項(xiàng)輔助治療的開(kāi)放性隨機(jī)試驗(yàn)納入了1486例HER2陽(yáng)性的早期乳腺癌患者，其在含紫杉烷化療(部分患者使用了蒽環(huán)類(lèi)藥物) 曲妥珠單抗新輔助治療后仍有殘余浸潤(rùn)性病變。試驗(yàn)結(jié)果顯示，與曲妥珠單抗輔助治療相比，14個(gè)周期的T-DM1提高了3年無(wú)浸潤(rùn)性病變生存率(88% vs 77%；HR 0.50，95%CI 0.39-0.64)[10]。T-DM1組的遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低(HR 0.60，95%CI 0.45-0.79)。此外，無(wú)論術(shù)前是使用哪種抗HER2治療，術(shù)后TDM-1都相對(duì)曲妥珠單抗的優(yōu)勢(shì)都不會(huì)改變。以曲妥珠單抗 另一種HER2靶向藥物(通常是帕妥珠單抗) 化療行新輔助治療后，術(shù)后T-DM1相比曲妥珠單抗有改善無(wú)浸潤(rùn)性病變生存情況的趨勢(shì)，但差異不顯著(HR 0.54，95%CI 0.27-1.06)。
在T-DM1和曲妥珠單抗使用者中，嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率分別為13%和8%。作為輔助治療時(shí)，T-DM1相對(duì)于帕妥珠單抗及曲妥珠單抗的效果還不清楚。T-DM1組中有18%的患者因不良事件而停藥，而曲妥珠單抗組中為2%。在T-DM1組中，最常導(dǎo)致停藥的不良事件為實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常(血小板計(jì)數(shù)降低，4.2%；膽紅素升高，2.6%；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，各為1%-2%)、周?chē)杏X(jué)性神經(jīng)病變(1.5%)和射血分?jǐn)?shù)降低(1.2%)。
無(wú)殘余病變 — 若患者在HER2靶向治療后獲得病理學(xué)完全緩解，那我們會(huì)在輔助治療繼續(xù)使用聯(lián)合或不聯(lián)合帕妥珠單抗的曲妥珠單抗，直至HER2靶向治療的總療程滿1年。有證據(jù)顯示，曲妥珠單抗輔助治療后使用來(lái)那替尼也能改善DFS，特別是ER陽(yáng)性患者，但如果已使用帕妥珠單抗，那我們通常就不會(huì)使用來(lái)那替尼，因?yàn)檫€沒(méi)有試驗(yàn)評(píng)估過(guò)該藥在這種情況下的應(yīng)用。(參見(jiàn)下文‘雙聯(lián)抗HER2輔助治療的選擇’)
未接受過(guò)新輔助治療的患者 — 許多HER2陽(yáng)性乳腺癌患者都要接受新輔助治療。但淋巴結(jié)陰性的小腫瘤或許可以直接手術(shù)，然后進(jìn)行輔助治療。如果這類(lèi)患者的腫瘤<2cm且淋巴結(jié)陰性，我們通常會(huì)采用輔助治療，方案為紫杉醇 曲妥珠單抗治療12周，然后使用曲妥珠單抗單藥治療，總療程1年。(參見(jiàn)下文‘<2cm的淋巴結(jié)陰性腫瘤’)
腫瘤較大且未接受過(guò)新輔助治療的患者可使用其他輔助化療方案(聯(lián)合或不聯(lián)合帕妥珠單抗)。(參見(jiàn)下文‘化療方案的選擇’和‘雙聯(lián)抗HER2輔助治療的選擇’)
以曲妥珠單抗為基礎(chǔ)的治療
獲益 — 實(shí)施輔助化療時(shí)，我們會(huì)同步使用曲妥珠單抗，并在化療后繼續(xù)使用曲妥珠單抗至總療程滿1年。如果患者在化療 HER2靶向藥物的新輔助治療后達(dá)到病理學(xué)完全緩解，那輔助治療中也應(yīng)采用曲妥珠單抗。
抗HER2治療為早期HER2陽(yáng)性乳腺癌患者帶來(lái)了明顯的臨床獲益。2012年的一篇meta分析通過(guò)8項(xiàng)比較化療 曲妥珠單抗與單純化療的試驗(yàn)(近12,000例患者)證實(shí)，在輔助化療中加用曲妥珠單抗對(duì)HER2陽(yáng)性乳腺癌有效[11]：
●無(wú)論采用何種治療時(shí)長(zhǎng)和給藥方案(與化療同步使用或在化療后使用)，曲妥珠單抗均能提高DFS(復(fù)發(fā)的HR 0.60，95%CI 0.50-0.71)。
●改善總生存率(overall survival, OS)(死亡HR 0.66，95%CI 0.57-0.77)。
·輔助治療時(shí)給予12個(gè)月的曲妥珠單抗改善了OS(HR 0.67，95%CI 0.57-0.80)。雖然≤6個(gè)月的曲妥珠單抗治療也有改善OS的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HR 0.55，95%CI 0.27-1.11)。
·同步給予曲妥珠單抗和化療改善了OS(HR 0.64，95%CI 0.53-0.76)，但化療后給予曲妥珠單抗單藥治療無(wú)此效果(HR 0.85，95%CI 0.43-1.67)。
最新資料顯示，在輔助化療的基礎(chǔ)上加用曲妥珠單抗可以持久改善HER2陽(yáng)性乳腺癌患者的生存率。美國(guó)中北部癌癥治療組(North Central Cancer Treatment Group, NCCTG)N9831試驗(yàn)和美國(guó)國(guó)家乳腺與腸外科輔助治療研究組(National Adjuvant Breast and Bowel Project,)B-31試驗(yàn)的合并分析證實(shí)了上述結(jié)論[12]。研究的中位時(shí)間為8.4年，其發(fā)現(xiàn)加用曲妥珠單抗將OS提高了37%(HR 0.63，95%CI 0.54-0.73)，使DFS提高了40%(HR 0.60，95%CI 0.53-0.68)。
請(qǐng)注意，輔助使用曲妥珠單抗也會(huì)增加心臟毒性的風(fēng)險(xiǎn)，包括出現(xiàn)充血性心力衰竭(congestive heart failure, CHF)和左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)下降。這些風(fēng)險(xiǎn)和曲妥珠單抗治療期間的心功能監(jiān)測(cè)詳見(jiàn)下文。(參見(jiàn)下文‘評(píng)估治療的利弊’和“曲妥珠單抗及其他HER2靶向藥物的心臟毒性”)
雙聯(lián)抗HER2輔助治療的選擇 — 輔助治療中使用曲妥珠單抗的適應(yīng)證為患者未接受過(guò)新輔助治療，或者是在新輔助治療后獲得了病理學(xué)完全緩解。在以上兩種情況中，初始疾病為高危(通常是淋巴結(jié)陽(yáng)性或腫瘤>2cm)的患者可以選擇加入第二種抗HER2藥物[13]。此時(shí)我們會(huì)在輔助治療中同步使用曲妥珠單抗和帕妥珠單抗，因?yàn)橛凶C據(jù)顯示該法可以改善DFS。研究表明，在曲妥珠單抗輔助治療后應(yīng)用來(lái)那替尼可以改善DFS(尤其是ER陽(yáng)性患者)，但尚無(wú)試驗(yàn)在曲妥珠單抗 帕妥珠單抗治療后評(píng)估過(guò)來(lái)那替尼的應(yīng)用，而且我們一般不會(huì)在使用帕妥珠單抗(無(wú)論是新輔助治療還是輔助治療)后使用來(lái)那替尼。
支持在輔助治療中采用帕妥珠單抗的證據(jù)來(lái)自APHINITY Ⅲ期試驗(yàn)。其納入了4800多例腫瘤可切除的HER2陽(yáng)性患者，淋巴結(jié)狀態(tài)為陽(yáng)性或高危型陰性 ?；颊唠S機(jī)分為在化療 曲妥珠單抗基礎(chǔ)上加用帕妥珠單抗組或安慰劑組，[14]。中位隨訪約45個(gè)月時(shí)，帕妥珠單抗組的3年無(wú)浸潤(rùn)性疾病生存率優(yōu)于安慰劑組(94.1% vs 93.2%；HR 0.81，95%CI 0.66-1.00)。預(yù)設(shè)亞組分析表明，帕妥珠單抗改善了淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的3年DFS(92% vs 90.2%；HR 0.77，95%CI 0.62-0.96)。而淋巴結(jié)陰性患者很少?gòu)?fù)發(fā)，帕妥珠單抗組與安慰劑組沒(méi)有差異(3.6% vs 3.2%；HR 1.13，95%CI 0.68-1.86)。在激素受體陰性患者中，帕妥珠單抗防止復(fù)發(fā)的效果似乎更明顯(2.4% vs 1.2%，但差異均不顯著)。帕妥珠單抗組≥3級(jí)的不良事件更多(64% vs 57%)，最常見(jiàn)的是腹瀉、貧血和中性粒細(xì)胞減少。兩組的主要心臟副作用均少見(jiàn)(帕妥珠單抗組0.7% vs 安慰劑組0.3%)。
在曲妥珠單抗單藥治療后使用來(lái)那替尼輔助治療也能降低復(fù)發(fā)率，特別是對(duì)于ER陽(yáng)性、HER2陽(yáng)性且腫瘤較大的患者。一項(xiàng)Ⅲ期試驗(yàn)納入了2840例符合條件的HER2陽(yáng)性早期乳腺癌患者，在完成為期1年的曲妥珠單抗輔助治療后，隨機(jī)分配至來(lái)那替尼組的患者5年無(wú)浸潤(rùn)性疾病生存率更高(90.2% vs 87.7%；HR 0.73，95%CI 0.57-0.92)[15]。激素受體陽(yáng)性腫瘤患者的改善(HR 0.60)有大于激素受體陰性腫瘤患者(HR 0.95)的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在不預(yù)防腹瀉的情況下，來(lái)那替尼組3-4級(jí)腹瀉的發(fā)生率為40%，而安慰劑組為2%。尚無(wú)資料評(píng)估輔助治療中已使用帕妥珠單抗的患者使用來(lái)那單抗的安全性或有效性。
其他專題會(huì)進(jìn)一步介紹輔助治療，包括放療和激素受體陽(yáng)性乳腺癌的內(nèi)分泌治療(參見(jiàn)“新診斷非轉(zhuǎn)移性乳腺癌女性的輔助放療”，關(guān)于‘接受保乳手術(shù)的患者’一節(jié)和“新診斷非轉(zhuǎn)移性乳腺癌女性的輔助放療”，關(guān)于‘接受乳房切除術(shù)的患者’一節(jié)和“乳腺癌新輔助治療的一般原則”，關(guān)于‘輔助治療’一節(jié)和“非轉(zhuǎn)移性、激素受體陽(yáng)性乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療”)
使用說(shuō)明 — 曲妥珠單抗需先給予負(fù)荷量(每周1次的方案為4mg/kg；每3周1次的方案為8mg/kg)，再給予常規(guī)劑量(每周1次的方案為2 mg/kg；每3周1次的方案為6mg/kg)。輔助治療通常在術(shù)后4-6周內(nèi)開(kāi)始。更早開(kāi)始治療不一定效果更好，但在確診乳腺癌12周之后才開(kāi)始治療可能有不利影響[16]。2015年的美國(guó)FDA指南推薦，無(wú)論是每周1次還是每3周1次的方案，漏用藥物超過(guò)1周后都應(yīng)重新給予負(fù)荷量，然后再恢復(fù)常規(guī)劑量[17]。此外，美國(guó)FDA指南推薦育齡期女性在治療期間采取有效避孕措施，而且在最后1次曲妥珠單抗治療后需繼續(xù)避孕至少7個(gè)月。
在與化療聯(lián)合用于新輔助治療時(shí)，曲妥珠單抗的皮下注射劑型顯示出與靜脈劑型相近的病理學(xué)完全緩解率，從而獲得了美國(guó)FDA的批準(zhǔn)[18-20]。然而，所有關(guān)于早期和晚期HER2陽(yáng)性乳腺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)都用的是靜脈劑型。雖然還在等待進(jìn)一步的數(shù)據(jù)，但我們目前仍優(yōu)選靜脈劑型而非皮下注射劑型(特別是在輔助/新輔助治療中)，后者可作為替代方案。
美國(guó)FDA也已批準(zhǔn)了曲妥珠單抗的生物仿制藥[21,22]。
療程 — 雖然研究評(píng)估了曲妥珠單抗輔助治療的不同療程，但標(biāo)準(zhǔn)療程為1年[11,23]。
隨機(jī)試驗(yàn)表明，療程延長(zhǎng)到2年并無(wú)改善[24-26]。例如：
●HERA試驗(yàn)納入了5000多例完成了輔助化療的HER2陽(yáng)性乳腺癌患者，并將其隨機(jī)分入觀察組或者加用曲妥珠單抗治療1年或2年組[6,26-28]。隨訪11年發(fā)現(xiàn)，1年組與2年組的10年DFS無(wú)差異(兩組均為69%；HR 1.02，95%CI 0.89-1.17；觀察組為63%)[26]。1年組的OS(79%)優(yōu)于觀察組(73%)，但2年組的OS未優(yōu)于1年組(80%)。1年組的心臟毒性發(fā)生率低于2年組(4.4% vs 7.3%，觀察組為0.9%)。(參見(jiàn)“曲妥珠單抗及其他HER2靶向藥物的心臟毒性”)
比較曲妥珠單抗輔助治療6個(gè)月與12個(gè)月的試驗(yàn)得到了不一致的結(jié)果。例如：
●PHARE試驗(yàn)將3380例女性隨機(jī)分配至6個(gè)月或12個(gè)月曲妥珠單抗治療組[24]。中位隨訪7.5年時(shí)，兩組DFS事件(即結(jié)束無(wú)病狀態(tài))的發(fā)生率分別為20.4%和21.2%，因此基于預(yù)先設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)并不能說(shuō)明6個(gè)月治療不劣于12個(gè)月治療(HR 1.08，95%CI 0.93-1.25，包含了預(yù)先設(shè)定的非劣效性HR 1.15)[29]。6個(gè)月組和12個(gè)月組的7年生存率分別為82.3%和80.6%。
雖然12個(gè)月組的心功能不全發(fā)生率高于6個(gè)月組，但絕對(duì)發(fā)生率低，且大多可以在停藥后逆轉(zhuǎn)[30]。
同樣，HORG試驗(yàn)納入了481例淋巴結(jié)陽(yáng)性或高危型淋巴結(jié)陰性的HER2陽(yáng)性早期乳腺癌患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)6個(gè)月曲妥珠單抗輔助治療劣于12個(gè)月(3年DFS：93.3% vs 95.7%；HR 1.57，95%CI 0.86-2.10)。非劣效性界值定為1.53[31]。
●PERSEPHONE隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果有所不同，其納入了4089例HER2陽(yáng)性早期乳腺癌患者，其中有85%接受了輔助化療，結(jié)果顯示6個(gè)月曲妥珠單抗輔助治療組的4年DFS并不劣于12個(gè)月組(89.4% vs 89.8%；HR 1.07，95%CI 0.93-1.24)，且導(dǎo)致停藥的心臟事件更少(3% vs 8%)[32]。
這些試驗(yàn)結(jié)果存在差異可能是因?yàn)轭A(yù)先設(shè)定的非劣效性標(biāo)準(zhǔn)不同[33]。此外，在PERSEPHONE試驗(yàn)中，治療方案最接近當(dāng)代療法的亞組(即同步給予化療 曲妥珠單抗)顯示，12個(gè)月曲妥珠單抗治療優(yōu)于6個(gè)月(HR 1.53，95%CI 1.16-2.01)。
此外，美國(guó)的Ⅱ期或Ⅲ期乳腺癌患者時(shí)常在輔助治療中加用1年的帕妥珠單抗，其需與曲妥珠單抗同步給藥[14]。
鑒于這些因素，加上心臟毒性其實(shí)可逆(且發(fā)生率常低于PERSEPHONE試驗(yàn)所見(jiàn))，我們?nèi)越ㄗh給予1年的曲妥珠單抗輔助治療。根據(jù)PERSEPHONE試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，因各種情況而不能耐受12個(gè)月的治療其實(shí)無(wú)妨，因?yàn)樽畲蟾纳瞥霈F(xiàn)在6個(gè)月內(nèi)。
化療方案的選擇
腫瘤>2cm和/或淋巴結(jié)陽(yáng)性 — 大型前瞻性研究評(píng)估了幾種與曲妥珠單抗聯(lián)用的化療方案。對(duì)于大多數(shù)Ⅱ期或Ⅲ期乳腺癌患者，我們會(huì)采用序貫方案，即先用蒽環(huán)類(lèi)藥物、然后使用紫杉烷 曲妥珠單抗(以及帕妥珠單抗)，或采用不含蒽環(huán)類(lèi)的TCH(P)方案(多西他賽 卡鉑 曲妥珠單抗，聯(lián)合或不聯(lián)合帕妥珠單抗)。
蒽環(huán)類(lèi)治療 — 蒽環(huán)類(lèi)化療 曲妥珠單抗治療的數(shù)據(jù)主要來(lái)自北美協(xié)作組的兩項(xiàng)試驗(yàn)，它們最初的設(shè)計(jì)是平行臨床試驗(yàn)[5]。這些試驗(yàn)評(píng)估了含蒽環(huán)類(lèi)和紫杉烷化療加用曲妥珠單抗的效果。下文的BCIRG-006試驗(yàn)比較了非蒽環(huán)類(lèi)方案與蒽環(huán)類(lèi)方案。(參見(jiàn)下文‘非蒽環(huán)類(lèi)治療’)
2項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的所有患者都使用多柔比星(60mg/m2) 環(huán)磷酰胺(600mg/m2)，每3周1次，共4個(gè)周期。除此以外的具體納入標(biāo)準(zhǔn)和紫杉烷方案如下：
●NSABP B-31試驗(yàn)–該試驗(yàn)納入了HER2陽(yáng)性、淋巴結(jié)陽(yáng)性的乳腺癌患者，給予4個(gè)療程紫杉醇單藥治療(175mg/m2，輸注時(shí)間3小時(shí)，每3周1次)，聯(lián)合或不聯(lián)合每周1次的曲妥珠單抗(初始負(fù)荷劑量4mg/kg，此后每周2mg/kg，持續(xù)1年，與首劑紫杉醇同步開(kāi)始)。
●NCCTG組間協(xié)作試驗(yàn)N-9831–該試驗(yàn)納入了淋巴結(jié)陽(yáng)性或高危型淋巴結(jié)陰性的HER2陽(yáng)性乳腺癌患者(腫瘤>1cm且ER陰性，或腫瘤>2cm且ER陽(yáng)性)，分為3組：每周1次紫杉醇(80mg/m2)，持續(xù)12周，無(wú)后續(xù)治療；每周1次紫杉醇，之后給予曲妥珠單抗52周；每周1次予紫杉醇，同步給予曲妥珠單抗12周，此后再單用曲妥珠單抗40周。
中位隨訪3.9年發(fā)現(xiàn)，化療 輔助曲妥珠單抗治療的4年DFS(86% vs 74%，HR 0.52)和OS(93% vs 86%，HR 0.61)都顯著更高[34]。
在給予基于蒽環(huán)類(lèi)藥物的治療時(shí)，我們會(huì)采用劑量密集方案。支持這種給藥方案的數(shù)據(jù)來(lái)自一項(xiàng)大型meta分析，該分析納入了HER2陽(yáng)性和HER2陰性的乳腺癌患者。相關(guān)內(nèi)容詳見(jiàn)其他專題。(參見(jiàn)“HER2陰性乳腺癌患者的輔助化療”，關(guān)于‘優(yōu)選的劑量密集給藥方案’一節(jié))
非蒽環(huán)類(lèi)治療 — 對(duì)于大多數(shù)Ⅱ期或Ⅲ期乳腺癌患者，我們采用基于蒽環(huán)類(lèi)藥物的方案(如上所述)，或是不含蒽環(huán)類(lèi)的TCH(P)方案(多西他賽 卡鉑 曲妥珠單抗，聯(lián)合或不聯(lián)合帕妥珠單抗)。如果患者有蒽環(huán)類(lèi)禁忌證(如有心臟疾病、基線射血分?jǐn)?shù)處于臨界水平，或使用過(guò)蒽環(huán)類(lèi)藥物)，或者更希望使用非蒽環(huán)類(lèi)方案，應(yīng)采用非蒽環(huán)類(lèi)TCH(P)方案。超重或肥胖可能是蒽環(huán)類(lèi)和曲妥珠單抗導(dǎo)致心臟毒性的危險(xiǎn)因素，此類(lèi)患者可能也更適合非蒽環(huán)類(lèi)方案。(參見(jiàn)“曲妥珠單抗及其他HER2靶向藥物的心臟毒性”，關(guān)于‘危險(xiǎn)因素’一節(jié))
BCIRG-006試驗(yàn)納入了3222例淋巴結(jié)陽(yáng)性或高危型淋巴結(jié)陰性的HER2陽(yáng)性乳腺癌患者，并評(píng)估了曲妥珠單抗 非蒽環(huán)類(lèi)化療方案的有效性和安全性[7]。淋巴結(jié)陰性患者(至少6個(gè)腋窩淋巴結(jié)未見(jiàn)受累，或者前哨淋巴結(jié)活檢陰性)的納入標(biāo)準(zhǔn)是至少存在1種高危特征：年齡<35歲、腫瘤>2cm、ER/孕激素受體(progesterone receptor, PR)陰性、腫瘤組織學(xué)和/或細(xì)胞核分級(jí)為2-3級(jí)。
所有患者隨機(jī)分入以下輔助治療方案組：
●ACT–多柔比星(60mg/m2) 環(huán)磷酰胺(600mg/m2)，每3周1次，共4個(gè)周期，然后給予多西他賽(100mg/m2)，每3周1次，共4個(gè)周期。
●ACTH–ACT方案 1年曲妥珠單抗(化療期間每周1次，化療結(jié)束后每3周1次)。
●TCH–多西他賽(75mg/m2) 卡鉑(曲線下面積為6)，每3周1次，共6個(gè)周期，同時(shí)給予1年的曲妥珠單抗(化療期間一周1次，化療結(jié)束后每3周1次)。
和TCH組相比，ACTH組的DFS和OS有不顯著的改善趨勢(shì)，但ACTH組的毒性高于TCH組，幅度雖小但有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。含曲妥珠單抗的2組(ACTH或TCH)生存結(jié)局均優(yōu)于ACT組[7,35]：
●5年時(shí)，ACTH組和TCH組的DFS均高于ACT組(84% vs 81% vs 75%)，OS也是(92% vs 91% vs 87%)[7]。
●以摘要形式發(fā)表的10年結(jié)局初步報(bào)告同樣表明，ACTH和TCH均顯著改善了DFS(75% vs 73% vs ACT組68%)和OS(86% vs 83% vs ACT組79%)[35]。
●雖然ACTH組與TCH組在5年和10年時(shí)的DFS和OS差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但該研究的效能不足以檢測(cè)ACTH與TCH的等效性。
TCH組相比ACTH組的不良事件差異如下：
●重度中性粒細(xì)胞減少(3/4級(jí)，66% vs 72%)和白細(xì)胞減少(48% vs 60%)的發(fā)生率更低，但重度貧血(6% vs 3%)和血小板減少(6% vs 2%)的發(fā)生率顯著更高。
●CHF的發(fā)生率更低(0.4% vs 2%)，而單用ACT組為0.7%。
●平均LVEF亞臨床性持續(xù)下降(指LVEF相對(duì)下降>10%)的發(fā)生率更低(9.4% vs 18.6%)，而ACT組為11.2%。隨機(jī)分組后，ACTH組LVEF相對(duì)下降>10%的患者中，LVEF下降持續(xù)至少4年的患者占33%。這些LVEF改變的遠(yuǎn)期影響不詳。
●感覺(jué)性神經(jīng)病(36% vs 50%)、運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病(4% vs 6%)、甲改變(29% vs 44%)和肌痛(39% vs 56%)的發(fā)生率更低。
這些結(jié)果與其他試驗(yàn)相一致，均顯示在聯(lián)合化療的基礎(chǔ)上加用曲妥珠單抗可以改善DFS和OS[11]。但與其他試驗(yàn)不同的是，該試驗(yàn)的無(wú)曲妥珠單抗組患者幾乎沒(méi)有交叉到含曲妥珠單抗組。(參見(jiàn)上文‘蒽環(huán)類(lèi)治療’)
聯(lián)合抗HER2藥物
●在治療Ⅱ期/Ⅲ期乳腺癌時(shí)，我們通常會(huì)為曲妥珠單抗方案加用帕妥珠單抗，即TCH(P)或AC/THP方案。上文提到的APHINITY試驗(yàn)表明，帕妥珠單抗可以為這類(lèi)高危腫瘤降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。另一個(gè)依據(jù)來(lái)自新輔助治療，此時(shí)加用帕妥珠單抗可以提高高危乳腺癌的病理學(xué)完全緩解率。(參見(jiàn)“HER2陽(yáng)性乳腺癌患者的新輔助治療”，關(guān)于‘加用帕妥珠單抗’一節(jié)和‘雙聯(lián)抗HER2輔助治療的選擇’)
·而Ⅰ期淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者一般推薦使用曲妥珠單抗方案，而不是帕妥珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗的抗HER2治療。(參見(jiàn)下文‘<2cm的淋巴結(jié)陰性腫瘤’)
●如上文所述，如果患者在化療 曲妥珠單抗(聯(lián)合或不聯(lián)合帕妥珠單抗)的新輔助治療后有殘余病變，那就應(yīng)接受T-DM1維持治療，而不是使用曲妥珠單抗。(參見(jiàn)上文‘T-DM1’)
●曲妥珠單抗輔助治療后使用來(lái)那替尼一法通常僅用于高危(以腫瘤分期為依據(jù))HER2陽(yáng)性乳腺癌患者。目前還沒(méi)有證據(jù)表明，患者在新輔助治療中接受帕妥珠單抗或T-DM1后需要來(lái)那替尼。(參見(jiàn)上文‘雙聯(lián)抗HER2輔助治療的選擇’)
<2cm的淋巴結(jié)陰性腫瘤 — 雖然沒(méi)有研究直接比較過(guò)紫杉醇-曲妥珠單抗(TH)方案與ACTH或TCH方案，但我們一般首選TH方案治療淋巴結(jié)陰性、HER2陽(yáng)性且腫瘤<2cm的患者，因?yàn)橛^察發(fā)現(xiàn)這類(lèi)患者使用該方案的DFS極佳。
一項(xiàng)Ⅱ期研究納入了410例患者(31%為T(mén)1b期，17%為T(mén)1a期)，給予12周的紫杉醇(每周1次，一次80mg/m2) 1年的曲妥珠單抗治療，結(jié)果如下[36,37]：
●3年無(wú)浸潤(rùn)性疾病生存率為98.7%(95%CI 97.6%-99.8%)。3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為99.2%(95%CI 98.4%-100.0%)。按腫瘤大小(≤1cm vs >1cm)分層后，兩組患者無(wú)差異。
●更長(zhǎng)期隨訪的結(jié)局仍然令人滿意，7年DFS為93%，OS為95%。
●總體毒性輕微，僅13例患者(3%)報(bào)告至少1次3級(jí)神經(jīng)病變，2例患者報(bào)告3級(jí)左心室收縮功能障礙，13例患者因無(wú)癥狀的射血分?jǐn)?shù)顯著下降而停用曲妥珠單抗。
特殊人群
激素受體陽(yáng)性乳腺癌 — 激素受體陽(yáng)性、HER2陽(yáng)性乳腺癌患者在完成輔助化療后接受維持治療時(shí)，我們推薦同步使用HER2靶向治療和內(nèi)分泌治療。尚無(wú)數(shù)據(jù)支持不先進(jìn)行化療就直接對(duì)雌激素受體(estrogen receptor, ER)陽(yáng)性、HER2陽(yáng)性的乳腺癌患者使用曲妥珠單抗 內(nèi)分泌治療，我們認(rèn)為這種方案還在試驗(yàn)階段。(參見(jiàn)“非轉(zhuǎn)移性、激素受體陽(yáng)性乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療”，關(guān)于‘HER2陽(yáng)性的腫瘤患者’一節(jié))
<1 cm的淋巴結(jié)陰性腫瘤 — 尚不明確腫瘤較小(≤10mm)且淋巴結(jié)陰性的HER2陽(yáng)性患者是否適合HER2靶向治療。但這些患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)似乎高于與之相似但HER2陰性的患者。因此，我們對(duì)腫瘤為5-10mm的HER2陽(yáng)性乳腺癌患者使用曲妥珠單抗 紫杉醇輔助治療。(參見(jiàn)上文‘<2cm的淋巴結(jié)陰性腫瘤’)
小腫瘤較少?gòu)?fù)發(fā)，因此抗HER2治療帶來(lái)的絕對(duì)改善可能較小。不過(guò)我們也常用這些藥物治療小至3-4mm的腫瘤，尤其是腫瘤為激素受體陰性時(shí)，這提示預(yù)后較差。鑒于1-2mm的腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很低，我們通常不給予輔助性曲妥珠單抗 化療。除了上述因素外，我們對(duì)任意大小的激素受體陽(yáng)性腫瘤都采用輔助內(nèi)分泌治療。這與美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)的指南基本一致[38]。
幾項(xiàng)回顧性研究表明，HER2陽(yáng)性小腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于HER2陰性乳腺癌。例如[39-42]：
●一項(xiàng)研究分析了2026例接受過(guò)組織微陣列檢查的淋巴結(jié)陰性患者，其中206例(10%)為HER2陽(yáng)性[41]。HER2陽(yáng)性組10%的患者和HER2陰性組17%的患者腫瘤<10mm。其中大部分(82%)沒(méi)有接受化療。雖然HER2陽(yáng)性乳腺癌女性存在無(wú)復(fù)發(fā)生存率更低的趨勢(shì)，但兩組乳腺癌特異性生存率沒(méi)有差異。
●另一項(xiàng)研究納入了965例T1a期(1mm<腫瘤≤5mm)或T1b期(5mm<腫瘤≤10mm)、淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者；HER2陽(yáng)性腫瘤患者相比HER2陰性腫瘤患者的5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率顯著更低(77% vs 94%)，無(wú)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)生存率也顯著更低(86% vs 97%)[40]。該隊(duì)列中86%的女性為激素受體陽(yáng)性腫瘤。
鑒于HER2陽(yáng)性乳腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高，且曲妥珠單抗療效明確，因此腫瘤較小的HER2陽(yáng)性乳腺癌患者可使用基于曲妥珠單抗的輔助治療。
男性乳腺癌 — 男性乳腺癌罕見(jiàn)，但性別不影響輔助化療的決策。男性和女性乳腺癌的預(yù)后相似。男性乳腺癌詳見(jiàn)其他專題。(參見(jiàn)“男性乳腺癌”)
妊娠期乳腺癌 — 妊娠期禁用曲妥珠單抗。尚無(wú)研究評(píng)估該藥在妊娠期的應(yīng)用，宮內(nèi)暴露于曲妥珠單抗理論上可能導(dǎo)致羊水過(guò)少，這在部分情況下可導(dǎo)致肺發(fā)育不全和新生兒死亡[17]。哺乳期女性若要使用該藥則要停止哺乳，若要繼續(xù)哺乳則需停藥。
乳腺癌化療用藥大多屬于美國(guó)FDA妊娠用藥D類(lèi)，即對(duì)人體有致畸風(fēng)險(xiǎn)。但早期妊娠過(guò)后給予化療的風(fēng)險(xiǎn)較低。妊娠期乳腺癌詳見(jiàn)其他專題。(參見(jiàn)“妊娠期乳腺癌的治療”)
有心臟危險(xiǎn)因素的患者 — 曲妥珠單抗相關(guān)心臟毒性的潛在危險(xiǎn)因素包括：此前或同期使用蒽環(huán)類(lèi)藥物、年齡>50歲、基線心功能不全、BMI高，以及使用降壓藥治療。如果患者有心臟危險(xiǎn)因素但適合HER2靶向輔助治療，那我們推薦在治療期間和治療之后仔細(xì)監(jiān)測(cè)心功能。但單憑心臟危險(xiǎn)因素不能否定HER2陽(yáng)性乳腺癌患者接受HER2靶向治療的資格。(參見(jiàn)下文‘評(píng)估治療的利弊’和“曲妥珠單抗及其他HER2靶向藥物的心臟毒性”)
評(píng)估治療的利弊 — 曲妥珠單抗輔助治療能夠改善乳腺癌患者的生存結(jié)局[11]，但CHF風(fēng)險(xiǎn)是不使用時(shí)的5倍，LVEF下降的風(fēng)險(xiǎn)是不使用時(shí)的2倍[11,43]。但HER2陽(yáng)性患者不應(yīng)該因這些心臟風(fēng)險(xiǎn)而放棄曲妥珠單抗輔助治療。前瞻性臨床試驗(yàn)顯示，心臟毒性的總體發(fā)生率低，介于1%-4%[5-7,23,27,34,44,45]。此外，曲妥珠單抗的心臟毒性也可逆轉(zhuǎn)，特別是及早發(fā)現(xiàn)時(shí)，而且藥物治療的效果很好[46]。(參見(jiàn)“曲妥珠單抗及其他HER2靶向藥物的心臟毒性”)
討論治療的效果時(shí)，應(yīng)權(quán)衡其心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低(腫瘤<1cm)的患者。輔助曲妥珠單抗 化療帶來(lái)的估計(jì)生存改善與CHF風(fēng)險(xiǎn)如下[11]：
●高危型HER2陽(yáng)性乳腺癌患者使用曲妥珠單抗的死亡絕對(duì)危險(xiǎn)降低率(absolute risk reduction, ARR)為13.3%(死亡率：36.7% vs 對(duì)照組50%)。挽救1例患者的需治療人數(shù)(number of patients needed to treat, NNT)為8例。低危型患者的ARR為3.3%(10% vs 6.7%)。NNT為31例。
●在曲妥珠單抗治療前CHF風(fēng)險(xiǎn)高的患者中，曲妥珠單抗帶來(lái)的CHF絕對(duì)危險(xiǎn)增加率(absolute risk increase, ARI)為21%(26% vs 對(duì)照組5%)。發(fā)生1例不良反應(yīng)的需治療人數(shù)(number of patients needed to harm, NNH)為5例。但基線CHF風(fēng)險(xiǎn)低的患者的ARI為2.1%(2.6% vs 0.5%)，NNH為48例。
我們建議所有使用曲妥珠單抗的患者都常規(guī)監(jiān)測(cè)心功能。(參見(jiàn)上文‘有心臟危險(xiǎn)因素的患者’和“曲妥珠單抗及其他HER2靶向藥物的心臟毒性”)
帕妥珠單抗的副作用更多，包括腹瀉、中性粒細(xì)胞減少和貧血。(參見(jiàn)上文‘雙聯(lián)抗HER2輔助治療的選擇’)
患者教育 — UpToDate提供兩種類(lèi)型的患者教育資料：“基礎(chǔ)篇”和“高級(jí)篇”?；A(chǔ)篇通俗易懂，相當(dāng)于5-6年級(jí)閱讀水平(美國(guó))，可以解答關(guān)于某種疾病患者可能想了解的4-5個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題；基礎(chǔ)篇更適合想了解疾病概況且喜歡閱讀簡(jiǎn)短易讀資料的患者。高級(jí)篇篇幅較長(zhǎng)，內(nèi)容更深入詳盡；相當(dāng)于10-12年級(jí)閱讀水平(美國(guó))，適合想深入了解并且能接受一些醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的患者。
以下是與此專題相關(guān)的患者教育資料。我們建議您以打印或電子郵件的方式給予患者。(您也可以通過(guò)檢索“患者教育”和關(guān)鍵詞找到更多相關(guān)專題內(nèi)容。)
●高級(jí)篇(參見(jiàn)“Patient education: Treatment of early HER2-positive breast cancer (Beyond the Basics)”和“Patient education: Early stage breast cancer treatment in premenopausal women (Beyond the Basics)”)
總結(jié)與推薦
●所有新診斷出乳腺癌的患者都必須檢測(cè)人表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER2)有無(wú)過(guò)表達(dá)，因?yàn)镠ER2靶向治療是HER2陽(yáng)性乳腺癌輔助治療的關(guān)鍵措施。HER2陽(yáng)性乳腺癌患者可采用HER2靶向輔助治療，陽(yáng)性表現(xiàn)包括腫瘤免疫組化染色為3 ，或者熒光原位雜交(FISH)擴(kuò)增檢測(cè)顯示HER2/17號(hào)染色體計(jì)數(shù)探針(CEP17)比≥2，以及HER2拷貝數(shù)≥4信號(hào)/細(xì)胞。(參見(jiàn)上文‘患者選擇標(biāo)準(zhǔn)’)
●若HER2陽(yáng)性乳腺癌患者的腫瘤≥1cm和/或淋巴結(jié)受累(Grade 1A)，或者淋巴結(jié)陰性但腫瘤≥5mm，那我們推薦采用HER2靶向治療 化療進(jìn)行全身性治療，而非僅使用化療(Grade 1B)。該法可能也適用于腫瘤較小但有高危特征(如激素受體陰性)的HER2陽(yáng)性乳腺癌患者。(參見(jiàn)上文‘一般注意事項(xiàng)’和‘<1 cm的淋巴結(jié)陰性腫瘤’)
●其他專題會(huì)介紹哪些患者適合新輔助治療與輔助治療。(參見(jiàn)“HER2陽(yáng)性乳腺癌患者的新輔助治療”，關(guān)于‘適應(yīng)證’一節(jié))
●接受化療 曲妥珠單抗(聯(lián)合或不聯(lián)合帕妥珠單抗)新輔助治療后，患者應(yīng)在輔助治療中使用HER2靶向治療，具體選擇應(yīng)根據(jù)新輔助治療的療效而定(流程圖 1)。(參見(jiàn)上文‘已接受新輔助治療的患者’)
·新輔助治療后有殘余病變時(shí)，我們推薦輔助治療中使用T-DM1(ado-trastuzumab emtansine)維持治療，而不是繼續(xù)使用曲妥珠單抗(聯(lián)合或不聯(lián)合帕妥珠單抗)(Grade 1B)。在T-DM1治療期間或之后不再進(jìn)一步化療。
·新輔助治療后達(dá)到病理學(xué)完全緩解時(shí)，我們建議繼續(xù)使用曲妥珠單抗(聯(lián)合或不聯(lián)合帕妥珠單抗)進(jìn)行輔助治療，完成總療程1年的HER2靶向治療，而不是縮短療程或改變治療方式(Grade 2B)。
●若乳腺癌患者為淋巴結(jié)陽(yáng)性或淋巴結(jié)陰性但腫瘤>2cm，且要在輔助治療中接受曲妥珠單抗(因沒(méi)有接受新輔助治療或新輔助治療后達(dá)到了病理學(xué)完全緩解)，那我們建議加入帕妥珠單抗輔助治療至總療程滿1年(Grade 2C)。但帕妥珠單有毒性風(fēng)險(xiǎn)且獲益較小，因此也可僅使用曲妥珠單抗進(jìn)行維持治療。(參見(jiàn)上文‘雙聯(lián)抗HER2輔助治療的選擇’)
●化療方案的選擇：
·若HER2陽(yáng)性乳腺癌患者為淋巴結(jié)陰性但腫瘤>2cm或者淋巴結(jié)陽(yáng)性，那我們一般建議除曲妥珠單抗外，加用劑量密集多柔比星 環(huán)磷酰胺后使用紫杉醇的方案，或者是多西他賽 卡鉑方案(Grade 2C)。若患者有蒽環(huán)類(lèi)藥物禁忌證(如已有心臟疾病、基線射血分?jǐn)?shù)處于臨界水平或使用過(guò)蒽環(huán)類(lèi)藥物)，但心臟功能尚可，那就應(yīng)接受多西他賽 卡鉑聯(lián)合曲妥珠單抗(加或不加帕妥珠單抗)。(參見(jiàn)上文‘化療方案的選擇’)
·若HER2陽(yáng)性乳腺癌患者為淋巴結(jié)陰性且腫瘤較小(<2cm)，那我們建議使用紫杉醇(一周1次，共12周)聯(lián)合曲妥珠單抗治療，而不是多柔比星 環(huán)磷酰胺這類(lèi)方案(Grade 2C)。 (參見(jiàn)上文‘<2cm的淋巴結(jié)陰性腫瘤’)
●使用曲妥珠單抗會(huì)增加心臟毒性的風(fēng)險(xiǎn)，包括充血性心力衰竭(CHF)或左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)下降。使用曲妥珠單抗時(shí)應(yīng)考慮這些風(fēng)險(xiǎn)。所有接受曲妥珠單抗輔助治療的患者都應(yīng)在治療期間常規(guī)檢測(cè)心臟功能。不應(yīng)同步使用帕妥珠單抗/曲妥珠單抗與蒽環(huán)類(lèi)藥物。(參見(jiàn)上文‘有心臟危險(xiǎn)因素的患者’)
聯(lián)系客服
