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《無錫市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法》將于2018年1月1日起正式在市區(qū)實(shí)施。那么，這個(gè)就醫(yī)辦法會(huì)給錫城參保人看病帶來什么變化呢？從本期開始，無錫人社將分三篇為大家解讀這個(gè)文件。今天推出第一篇——

社會(huì)保障卡，也就是參保人常說的社保卡、醫(yī)?？ê褪忻窨ǖ?，社會(huì)保障卡是參保人就醫(yī)的重要憑證和結(jié)算媒介，也可以作為參保人的身份證明，應(yīng)妥善保管和使用。因參保人身體原因不能由本人持卡就醫(yī)或購藥時(shí)，可委托他人代為結(jié)算和購藥，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可要求代辦人出具身份證明進(jìn)行核對(duì)。

參保人在無錫市區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)劃卡結(jié)算；就醫(yī)時(shí)未劃卡結(jié)算用現(xiàn)金墊付的醫(yī)療費(fèi)用，在就醫(yī)結(jié)束后，由參保人提供現(xiàn)金票據(jù)，在就醫(yī)醫(yī)院按醫(yī)保政策報(bào)銷。

不過也有特例，譬如說：因意外傷害在醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，須經(jīng)社?；蚴跈?quán)機(jī)構(gòu)進(jìn)行外傷調(diào)查，符合條件的，應(yīng)劃卡結(jié)算；出院時(shí)外傷調(diào)查仍未結(jié)束的，待外傷調(diào)查結(jié)束后，符合醫(yī)保規(guī)定的，可到就醫(yī)醫(yī)院結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)用；有第三人責(zé)任的，經(jīng)外傷調(diào)查，對(duì)符合醫(yī)保支付規(guī)定的部分，可到社保中心各辦事處報(bào)銷。

（一）新參保

新參保用人單位職工首次參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，從辦理登記、參保手續(xù)、足額繳費(fèi)并到賬之日的第二個(gè)月起，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

? 舉個(gè)例子：新職工小王2017年10月入職，簽訂勞動(dòng)合同，單位當(dāng)月就為其辦理了參保手續(xù)，并在11月繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，社保中心于同月收到款項(xiàng)，那么，小王就可以從12月起正常享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

? 再舉一個(gè)：新職工小李2017年9月入職，但單位當(dāng)月未辦理參保手續(xù)，于11月為其辦理了參保繳費(fèi)手續(xù)，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)于12月到賬，那么，小李享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的起始月就為2018年1月。其后，單位為其補(bǔ)繳了2017年9月到10月的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，那么，小李的參保年限從2017年9月開始計(jì)算，但其醫(yī)保待遇享受的起始時(shí)間仍是2018年1月。

（二）中斷繳費(fèi)再參保

參保職工因各種原因中斷繳費(fèi)，持續(xù)時(shí)間超過了90天（約三個(gè)月），再次繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，自到賬之日的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

? 舉個(gè)例子：職工孫師傅因從原單位辭職，中斷繳費(fèi)7個(gè)月后于5月份找到新工作，新單位在其入職的當(dāng)月就為其重新辦理了參保繳費(fèi)手續(xù)并于次月到賬，所以孫師傅重新享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的起始月就從7月開始。

? 再舉一個(gè)：職工小趙因單位解散自8月起中斷繳費(fèi)，但他自己在9月以靈活就業(yè)身份繼續(xù)參加社會(huì)保險(xiǎn)，并于12月重新就業(yè)，轉(zhuǎn)為由單位繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，由于小趙只中斷了一個(gè)月的社保費(fèi)，所以重新就業(yè)后，不影響其享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）靈活就業(yè)人員

市區(qū)原有醫(yī)保政策規(guī)定靈活就業(yè)人員及個(gè)體工商戶（銀行繳費(fèi)）的參保人，首次參保繳費(fèi)或中斷繳費(fèi)后再參保，12個(gè)月內(nèi)只能享受個(gè)人醫(yī)療賬戶資金，不享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（包括住院、門診統(tǒng)籌、門慢、門特等待遇），本次調(diào)整為180天（約6個(gè)月）。

（四）單位參保轉(zhuǎn)靈活就業(yè)參保

原單位參保職工轉(zhuǎn)為靈活就業(yè)繳費(fèi)的，從本次連續(xù)繳費(fèi)起記繳費(fèi)時(shí)限（單位參保和靈活就業(yè)繳費(fèi)加在一起的時(shí)間，但要注意的是不能中斷），不足180日，自繳費(fèi)滿181日（約6個(gè)月）起，享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不足繳費(fèi)時(shí)限（180天或6個(gè)月）期間，只能使用個(gè)人賬戶資金。

（五）個(gè)體工商戶

由銀行繳費(fèi)的個(gè)體工商戶，參照靈活就業(yè)人員享受職工醫(yī)保待遇；由地稅征收社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的個(gè)體工商戶，參照企業(yè)人員享受職工醫(yī)保待遇。

【追加答疑】中斷繳費(fèi)不滿三個(gè)月或者正好三個(gè)月的，該怎么辦呢？

先說說正好斷了三個(gè)月的：按《就醫(yī)管理辦法》第三條的規(guī)定，斷保三個(gè)月及以上（文件規(guī)定是90天）的，視作為新參保，社保的繳費(fèi)是按月繳納的，與勞動(dòng)合同的解除和重新簽訂的日期沒有直接關(guān)系。再說說斷保不滿三個(gè)月（90天）的，文件里沒有明確表述，但領(lǐng)會(huì)文件的含義就可以明白，斷保不滿三個(gè)月再繳費(fèi)的，不視作新參保，重新繳費(fèi)后，可即時(shí)享受醫(yī)保待遇，但中斷繳費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)用則應(yīng)由本人承擔(dān)。

參保職工到達(dá)退休年齡，停止繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理退休手續(xù)（按養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)定，應(yīng)在自退休之日起90天內(nèi)辦理）。

1.到達(dá)退休年齡，辦理人員變動(dòng)，醫(yī)保繳費(fèi)達(dá)到或超過最低年限（男25年、女20年）的，未在90日內(nèi)辦理退休手續(xù)，90日后改變就醫(yī)方式，停止其在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)劃卡結(jié)算，辦理退休手續(xù)后恢復(fù)。

2.到達(dá)退休年齡，醫(yī)保實(shí)際最低繳費(fèi)年限未達(dá)到要求（男25年、女20年，實(shí)際繳費(fèi)時(shí)間10年），且不再繼續(xù)繳費(fèi)的，自到達(dá)退休年齡之日起，改變就醫(yī)方式，停止其在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)劃卡結(jié)算，90日內(nèi)辦理退休手續(xù)并足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后恢復(fù)劃卡功能，在此期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按退休人員待遇享受；超過180天（約6個(gè)月）不辦理退休手續(xù)且不補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，凍結(jié)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受資格。

3.退休審核期間發(fā)生的現(xiàn)金結(jié)付的醫(yī)療費(fèi)用，以到達(dá)退休之日年齡為界，以前發(fā)生的按在職待遇結(jié)報(bào)，以后發(fā)生的按退休待遇結(jié)報(bào)，辦理退休手續(xù)之日在住院期間的，以出院日期為準(zhǔn)，可按退休待遇結(jié)報(bào)。

參保人患病經(jīng)市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的授權(quán)醫(yī)生鑒定，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦（醫(yī)務(wù)科）確認(rèn)符合條件的，可直接在鑒定醫(yī)院醫(yī)保辦或社保大病專管員處登記，并可直接約定就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（本院或其他醫(yī)院）。

（一）參保職工患有以下病種（治療和藥物）：

1.門診特殊病

惡性腫瘤：放療、化療（含抗激素治療）；腎功能衰竭：人工腎透析濾過（含腹透）；器官移植：抗排異；丙型肝炎：抗病毒；血友病。

2.門診慢性?。ㄋ幬铮?/strong>

糖尿?。桓哐獕海á?、Ⅲ期）；慢性肝炎（甲肝除外）；惡性腫瘤；冠心?。慌两鹕喜?；腦中風(fēng)后遺癥（含腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）；慢性支氣管炎（含支氣管哮喘）；慢性腎炎（含腎功能不全）；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；慢性再生障礙性貧血。

（二）參保居民患有以下病種（治療和藥物）：

惡性腫瘤；重癥尿毒癥透析；器官移植抗排異；丙型肝炎；血友?。辉偕系K性貧血；精神病。

（三）登記好了怎么看?。?/span>

疾病登記后，參保人選擇一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（約定醫(yī)院）就醫(yī)（門診配藥或治療），如遇到約定醫(yī)院不能提供醫(yī)療服務(wù)（如大型檢查或特殊治療）時(shí)，由約定醫(yī)院同意，可院外購藥、治療或檢查，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由約定醫(yī)院結(jié)報(bào)。

? 舉個(gè)例子：某公司員工老吳，在市級(jí)醫(yī)院患病住院，并診斷為腎功能衰竭，需長期進(jìn)行透析治療，出院時(shí)科主任開具了疾病證明，老吳家屬憑此證明、社會(huì)保障卡和醫(yī)療保險(xiǎn)病歷證，到醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章，然后找到了駐醫(yī)院的大病專管員，成功進(jìn)行了疾病登記。由于老吳離市級(jí)醫(yī)院較遠(yuǎn)，來回透析路途不方便，想選擇一家離家較近的二級(jí)綜合醫(yī)院進(jìn)行透析治療，但大病專管員告訴他，醫(yī)院的透析床位比較緊張，不能隨便約定，要先與透析的醫(yī)療機(jī)構(gòu)事先溝通好，才可以約定。于是老吳的家屬來到這家二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行溝通，并成功與醫(yī)院約定，辦理了約定手續(xù)。后期治療時(shí)，因病情發(fā)生變化，需重新檢查后再確定治療方案，而約定醫(yī)院尚不具備大型檢查能力，所以同意其到市級(jí)醫(yī)院進(jìn)行檢查，老吳用現(xiàn)金墊付了檢查費(fèi)用，回約定醫(yī)院的醫(yī)保辦報(bào)銷。

職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌和居民醫(yī)保需要約定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人就診應(yīng)先到自己的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法提供醫(yī)療服務(wù)的，可由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，到其指定的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

1.文件中規(guī)定的“急癥患者可到就近的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)”中的“急癥”，不是指急診，急癥的條件是指符合《江蘇省急危重病診斷標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》的疾病。

2.居民醫(yī)保中“不滿3周歲的參保少兒，可到個(gè)人約定服務(wù)中心指定的具有兒科診療科目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)”中的“約定服務(wù)中心指定的具有兒科診療科目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，是由約定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心指定的，而不是參保人家屬自由選擇，所以就醫(yī)前應(yīng)先與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心溝通，知曉指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也應(yīng)主動(dòng)公布本中心指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些。

3.“需住院治療的應(yīng)在入院后三日內(nèi)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)”中的“三日內(nèi)”，是指參保居民在上述兩種情形住院后，應(yīng)當(dāng)盡快到約定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。

《就醫(yī)管理辦法》中的第七條為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的急癥醫(yī)療費(fèi)用打開了享受渠道，但一定要注意的是有三個(gè)必要條件：一是在于“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人”（居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人不享受此待遇），二是在于“患有符合《江蘇省急危重病診斷標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》范圍的疾病”（《江蘇省急危重病診斷標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》由原江蘇省衛(wèi)生廳于1987年12月頒布，一直延用至今），三是在于“危及生命”（危及生命的界限由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定），這三個(gè)條件缺一不可。同時(shí)符合上述三種情形的在醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救或120救護(hù)車上的醫(yī)療費(fèi)用，可以納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷，其他情形的急診醫(yī)療費(fèi)用，仍作為普通門診費(fèi)用處理。

上述情形中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷，120救護(hù)車上產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。本條所規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，不計(jì)住院起始費(fèi)，直接按統(tǒng)籌基金規(guī)定支付。