作者：鄭民華 馬君俊
文章來(lái)源： 中華消化外科雜志,2017,16( 8 )
經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)多年的規(guī)范化培訓(xùn)與推廣，腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)已逐步得到普及。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的腫瘤根治性和遠(yuǎn)期療效亦已獲得近期歐洲COLOR Ⅱ等多中心臨床對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在手術(shù)層面、手術(shù)入路、淋巴結(jié)清掃、功能保護(hù)等方面，仍存在一些技術(shù)上的難點(diǎn)和認(rèn)識(shí)上的爭(zhēng)議。 筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，就Denonvilliers筋膜的切除與保留、盆自主神經(jīng)的保護(hù)與神經(jīng)導(dǎo)向、手術(shù)入路的選擇、側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)的必要性、保護(hù)性造瘺術(shù)的選擇等問(wèn)題進(jìn)行探討。
經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)多年的規(guī)范化培訓(xùn)與推廣，腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)已逐步得到普及。目前，全國(guó)大部分大型醫(yī)院均已能開(kāi)展這一手術(shù)。同時(shí)，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的腫瘤根治性和遠(yuǎn)期療效亦已獲得近期歐洲COLORⅡ等多中心臨床對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)。
一系列關(guān)鍵技術(shù)的確立，使腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在解剖標(biāo)志、神經(jīng)保護(hù)、消化道重建等方面均已獲得一定共識(shí)。隨著高清、超高清、3D腹腔鏡乃至4K腹腔鏡顯示技術(shù)的應(yīng)用，手術(shù)朝著精準(zhǔn)化方向發(fā)展，直腸癌根治術(shù)理念從原先的重切除、輕功能，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦嗟刈⒅毓δ鼙Ａ?，并從單純的保留肛門(mén)向著更為全面的保留功能發(fā)展。
由此，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在手術(shù)層面、手術(shù)入路、淋巴結(jié)清掃、功能保護(hù)等方面，仍存在一些技術(shù)上的難點(diǎn)和認(rèn)識(shí)上的爭(zhēng)議。筆者持存異求同、知難而行的態(tài)度，就目前腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的一些難點(diǎn)與爭(zhēng)議問(wèn)題作一探討。
一、Denonvilliers筋膜的切除與保留
腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中手術(shù)層面的尋找是TME的精要所在，在盆筋膜臟層和壁層間的無(wú)血管間隙進(jìn)行解剖已得到共識(shí)。然而，在直腸前方的解剖與分離層面，目前仍存在爭(zhēng)議。
爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是：對(duì)于Denonvilliers筋膜，究竟應(yīng)予切除還是保留？這一話題，既是腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)的爭(zhēng)議點(diǎn)，亦是手術(shù)操作中的一大難點(diǎn)。Denonvilliers筋膜是位于直腸前方與泌尿生殖器官后方間的一薄層結(jié)締組織筋膜，是分隔泌尿生殖器官與直腸的重要屏障，起于盆底腹膜返折處，止于會(huì)陰體。
尸體解剖學(xué)上認(rèn)為：Denonvilliers筋膜覆蓋于精囊腺和前列腺被膜表面，在精囊后方較為游離，而在前列腺尖部與直腸尿道肌筋膜粘連致密，鈍性分離困難。
支持保留Denonvilliers筋膜的學(xué)者，其理論依據(jù)主要包括：
(1)從解剖學(xué)上，Denonvilliers筋膜與直腸固有筋膜間還存在一疏松間隙，即Denonvilliers筋膜將精囊和前列腺被膜與直腸系膜之間的間隙分為前列腺后間隙和直腸前間隙，且腹腔鏡下在直腸前間隙中進(jìn)行分離完全可行。
(2)Denonvilliers筋膜具有保護(hù)排尿功能和性功能的作用。因下腹下叢分布于泌尿生殖器官的分支走行于Denonvilliers筋膜外側(cè)部，緊貼精囊和前列腺外緣進(jìn)入Denonvilliers筋膜前方。因此，下腹下叢傳出支與Denonvilliers筋膜關(guān)系密切，切除該筋膜易損傷下腹下叢。
(3)就胚胎發(fā)育的角度而言，Denonvilliers筋膜不屬于直腸固有筋膜。
(4)遠(yuǎn)期療效方面，切除與保留Denonvilliers筋膜的患者術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率和生存率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
而支持切除Denonvilliers筋膜的學(xué)者認(rèn)為：盡管Denonvilliers筋膜與直腸固有筋膜是組織胚胎來(lái)源不同的兩側(cè)獨(dú)立筋膜，理論上，完美的直腸固有筋膜前方(即Denonvilliers筋膜后方)游離能夠保證對(duì)環(huán)周切緣陰性的直腸癌實(shí)現(xiàn)R0切除，但：
(1)由于Denonvilliers筋膜頭側(cè)端菲薄，且其頭側(cè)端接近Douglas窩靠膀胱側(cè)的腹膜，因此，自腹膜返折處切開(kāi)腹膜常導(dǎo)致返折前方少量直腸系膜脂肪殘留。唯有進(jìn)入Denonvilliers筋膜前方，方能保證返折前方少量直腸系膜脂肪被完整切除。
(2)腹腔鏡下?tīng)坷蹦c更易損傷直腸系膜完整性，失去較為致密的Denonvilliers筋膜的保護(hù)，纖弱的直腸固有筋膜更易發(fā)生破損，造成TME系膜完整率的降低。而切除部分Denonvilliers筋膜，可使該筋膜隨直腸一起被牽拉，有助于減少直腸系膜損傷，增加前側(cè)方系膜完整切除率。
(3)Denonvilliers筋膜是腫瘤浸潤(rùn)進(jìn)展的重要防御機(jī)制。當(dāng)直腸前壁腫瘤靠近該筋膜時(shí)，常導(dǎo)致該筋膜后葉水腫、增厚，但較少完全侵透Denonvilliers筋膜。因此，切除該筋膜為實(shí)現(xiàn)直腸前壁T3期腫瘤的環(huán)周切緣陰性切除提供了可靠保證。
(4)組織學(xué)和解剖學(xué)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：Denonvilliers筋膜的多層結(jié)構(gòu)與神經(jīng)血管束關(guān)系密切，決定了手術(shù)只要自精囊腺尾部后方分離進(jìn)入Denonvilliers筋膜前方間隙，并在精囊腺下緣結(jié)束前離斷該筋膜，即可避免對(duì)位于兩側(cè)的神經(jīng)血管束和交通神經(jīng)的損傷。
筆者的經(jīng)驗(yàn)是：在腹膜返折前方0.5～1.0 cm處離斷腹膜返折，可順利進(jìn)入Denonvilliers筋膜前方的無(wú)血管間隙，向遠(yuǎn)端分離至精囊腺下緣結(jié)束前，于雙側(cè)神經(jīng)血管束內(nèi)側(cè)呈倒'U'形離斷Denonvilliers筋膜，進(jìn)入直腸前間隙，既可保護(hù)神經(jīng)，又可保證直腸前方系膜完整性，不論是手術(shù)安全性，還是可操作性均較強(qiáng)。其難點(diǎn)主要在于兩側(cè)神經(jīng)血管束的辨識(shí)和保護(hù)。而腹腔鏡的放大作用，對(duì)神經(jīng)血管束的辨識(shí)恰又提供了非常有利的條件。
因此，在精囊腺下緣水平以上切除而在其下水平保留Denonvilliers筋膜，在技術(shù)上安全可行，且便于操作，并可達(dá)到腫瘤根治要求。
二、盆自主神經(jīng)的保護(hù)與神經(jīng)導(dǎo)向
隨著TME的普及，低位直腸癌患者預(yù)后有明顯改善，但術(shù)后排尿功能與性功能障礙發(fā)生率仍較高，為10%～35%，其主要原因可能為：部分手術(shù)醫(yī)師對(duì)盆自主神經(jīng)與直腸手術(shù)層面的解剖關(guān)系尚無(wú)充分認(rèn)識(shí)或重視，導(dǎo)致術(shù)中盆自主神經(jīng)損傷，降低了患者術(shù)后生命質(zhì)量。因此，神經(jīng)保護(hù)也一直是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的一大技術(shù)難點(diǎn)。
近年來(lái)，隨著外科醫(yī)師在腹腔鏡手術(shù)中對(duì)盆自主神經(jīng)解剖的認(rèn)識(shí)逐步加深，其對(duì)TME術(shù)中易損傷神經(jīng)的部位已有較為廣泛的認(rèn)同，包括：
(1)腸系膜下動(dòng)脈起始部背側(cè)的腸系膜下神經(jīng)叢。
(2)骶岬前方上腹下神經(jīng)叢向兩側(cè)發(fā)出腹下神經(jīng)處。
(3)由腹下神經(jīng)和盆副交感神經(jīng)匯合而成，位于直腸兩側(cè)側(cè)韌帶內(nèi)、接近坐骨棘處的盆叢。
(4)位于Denonvilliers筋膜與前列腺、精囊腺底部的前外側(cè)(即相當(dāng)于截石位10點(diǎn)到2點(diǎn)位置)，由盆神經(jīng)叢發(fā)出的臟支和陰部?jī)?nèi)動(dòng)靜脈發(fā)出的末梢支共同進(jìn)入泌尿生殖器官組成的神經(jīng)血管束。
目前，外科醫(yī)師對(duì)解剖層面認(rèn)識(shí)不斷加深，腸系膜下神經(jīng)叢、腹下神經(jīng)等的保護(hù)相對(duì)較容易，難點(diǎn)和重點(diǎn)往往集中于盆叢和神經(jīng)血管束的保護(hù)。
隨著腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用的廣泛和深入，筆者在對(duì)這些神經(jīng)的保護(hù)方面有了新的認(rèn)識(shí)：
(1)腹腔鏡的放大作用可對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)中肉眼直視下難以辨認(rèn)的神經(jīng)血管束進(jìn)行清晰辨識(shí)，對(duì)其保護(hù)也更為確切。
(2)目前認(rèn)為盆叢是位于Denonvilliers筋膜兩側(cè)、直腸前外側(cè)方，而非傳統(tǒng)認(rèn)為的直腸左、右兩側(cè)，只是因術(shù)中由于直腸受牽拉，使得附著在直腸系膜上的盆叢后移，變成側(cè)方的解剖結(jié)構(gòu)。
(3)既往認(rèn)為盆叢是一個(gè)有明確界限的四邊形結(jié)構(gòu)，而新近認(rèn)為盆叢應(yīng)被理解為一種神經(jīng)結(jié)締組織，根據(jù)其與盆筋膜臟層的關(guān)系可分為融合狀和彌散狀兩種。前者可銳性分離以達(dá)到完整系膜切除，而對(duì)后者分離將不可避免地造成盆叢損傷。
因此，筆者在實(shí)踐中體會(huì)到：有時(shí)為了保護(hù)盆叢神經(jīng)，在不受腫瘤侵犯影響的一側(cè)，直腸系膜的完整性可作出一定犧牲。
近年來(lái)，有學(xué)者提出神經(jīng)導(dǎo)向下的TME，認(rèn)為可在保護(hù)神經(jīng)的基礎(chǔ)上，達(dá)到對(duì)手術(shù)層面的正確尋找和直腸系膜的完整切除。反對(duì)者認(rèn)為：神經(jīng)導(dǎo)向下刻意地顯露、牽拉神經(jīng)，反而會(huì)造成神經(jīng)損傷，影響功能。
筆者認(rèn)為：對(duì)神經(jīng)的保護(hù)仍應(yīng)基于'層面優(yōu)先'這一認(rèn)識(shí)，通過(guò)合理的入路，進(jìn)入正確的層面，利用腹腔鏡放大優(yōu)勢(shì)，對(duì)相關(guān)神經(jīng)進(jìn)行清晰辨識(shí)，從而進(jìn)行相應(yīng)保護(hù)，而無(wú)需刻意暴露相關(guān)神經(jīng)，造成不必要的損傷。如：
(1)進(jìn)入直腸前間隙時(shí)，應(yīng)在腹膜返折前方0.5～1.0cm處切開(kāi)腹膜，并辨識(shí)Denonvilliers筋膜。
(2)解剖直腸側(cè)方時(shí)，應(yīng)注意適當(dāng)合理的牽拉與對(duì)抗?fàn)坷?，顯露側(cè)方間隙，避免過(guò)度牽拉造成盆叢移位以致?lián)p傷。
(3)直腸后方解剖應(yīng)在直腸后間隙進(jìn)行，保留神經(jīng)筋膜層，避免對(duì)其間的神經(jīng)損傷。
三、手術(shù)入路的選擇
腹腔鏡直腸癌根治術(shù)手術(shù)入路的選擇可能受腫瘤特點(diǎn)、解剖條件、術(shù)者習(xí)慣等多種因素影響。選擇合適的手術(shù)入路對(duì)尋找正確解剖平面、規(guī)范淋巴結(jié)清掃范圍以及減少術(shù)中并發(fā)癥具有重要意義。西諺有云：'條條大路通羅馬'，中國(guó)成語(yǔ)也說(shuō)'殊途同歸'，不論何種手術(shù)入路，只要能以安全、便捷、根治為目標(biāo)和原則，都是值得外科醫(yī)師借鑒并合理應(yīng)用的。
腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸腫瘤手術(shù)之初，其手術(shù)入路主要是借鑒傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的外側(cè)入路，即從左側(cè)或右側(cè)結(jié)腸旁溝或乙狀結(jié)腸外側(cè)進(jìn)入解剖間隙，由外向內(nèi)先游離結(jié)腸、系膜，再處理相應(yīng)系膜血管。
然而，由于腹腔鏡視野、視角和器械操作角度等特性，外科醫(yī)師在隨后的腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)實(shí)踐過(guò)程中，選擇了更適合腹腔鏡手術(shù)特性的入路，即自內(nèi)側(cè)向外側(cè)的中間入路，目前已成為腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的首選入路。
近年來(lái)，隨著對(duì)膜解剖理論的深入認(rèn)識(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)：正確合理的手術(shù)入路對(duì)尋找正確解剖層面、完整切除系膜具有重要意義，并在中間入路的基礎(chǔ)上，衍生出頭側(cè)中間入路等中間入路的新形式。這對(duì)腹腔鏡直腸癌手術(shù)中解剖層面的正確尋找、血管根部的解剖、區(qū)域淋巴結(jié)的清掃，以及手術(shù)安全性的提高等方面均有裨益。
隨著經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的應(yīng)用，經(jīng)肛門(mén)腹腔鏡TME、經(jīng)腹經(jīng)肛門(mén)TME應(yīng)運(yùn)而生，在少數(shù)醫(yī)療單位，其安全性和可行性正逐漸得到證實(shí)，且被認(rèn)為具有創(chuàng)傷小、手術(shù)切除質(zhì)量高等優(yōu)勢(shì)，并可能在男性、肥胖、骨盆狹小的低位直腸癌患者中具有一定優(yōu)勢(shì)。
但其目前仍存在一些值得探討的問(wèn)題，如手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)如何把握；是經(jīng)肛門(mén)與經(jīng)腹聯(lián)合好，還是完全經(jīng)肛門(mén)好；先處理腫瘤后離斷血管，是否符合腫瘤根治原則；在缺乏足夠牽拉張力的情況下，TME的完整性、徹底性如何。此外，一些技術(shù)上的細(xì)節(jié)問(wèn)題，如經(jīng)肛門(mén)如何判斷直腸系膜的終點(diǎn)；使用圓形吻合器吻合還是經(jīng)肛門(mén)行手工吻合；若使用圓形吻合器，直腸殘端如何關(guān)閉。
筆者體會(huì)：經(jīng)肛門(mén)TME是基于直腸癌TME原則創(chuàng)立的一種微創(chuàng)手術(shù)，與腹腔鏡TME一樣，都是TME這一直腸癌根治術(shù)規(guī)范平臺(tái)上的微創(chuàng)技術(shù)。但與腹腔鏡TME比較，經(jīng)肛門(mén)TME特有的經(jīng)肛門(mén)途徑解決了腹腔鏡TME術(shù)中的部分困難，如對(duì)盆腔狹小的男性患者的手術(shù)。
因此，經(jīng)肛門(mén)TME可看作是傳統(tǒng)腹腔鏡TME技術(shù)上的一種補(bǔ)充。經(jīng)肛門(mén)TME技術(shù)尚未完全成熟，開(kāi)展單位尚少，樣本量累積亦不足，仍處于探索性研究階段。外科醫(yī)師目前能做的，應(yīng)是針對(duì)性地選擇合適病例，高質(zhì)量開(kāi)展經(jīng)肛門(mén)TME，積累足夠經(jīng)驗(yàn)，獲取充分?jǐn)?shù)據(jù)，再對(duì)該技術(shù)進(jìn)行客觀、全面評(píng)估，以求為直腸癌外科治療提供更加優(yōu)化的技術(shù)方案，真正達(dá)到使患者最大獲益的目的。
（【待續(xù)】?jī)?nèi)容詳見(jiàn)下文）
參考文獻(xiàn)【略】
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