作者：焦裕榮 何金杰 李軍 徐棟 丁克峰
文章來源：中華胃腸外科雜志,2018,21(3)
腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）中，血管的辨識與解剖是關(guān)鍵步驟，若血管發(fā)生損傷，容易造成手術(shù)時間延長、術(shù)中出血增多以及吻合口缺血等并發(fā)癥。 在腹腔鏡CME術(shù)中，腸系膜上動脈（SMA）、腸系膜上靜脈（SMV）、胃結(jié)腸干血管、左結(jié)腸與乙狀結(jié)腸動脈以及結(jié)腸邊緣血管弓均可存在不同程度的血管變異，對手術(shù)操作造成一定的影響并提出更高的要求。 術(shù)中需仔細(xì)辨認(rèn)可能存在變異的血管并及時調(diào)整手術(shù)策略。術(shù)前通過腹部CT血管成像及三維重建技術(shù)，可提前了解術(shù)區(qū)血管走行以及是否存在血管變異；術(shù)中盡可能顯露靜脈的結(jié)構(gòu)，避免粗暴分離操作，減少出血且利于止血；當(dāng)術(shù)中發(fā)生出血時，應(yīng)根據(jù)不同的出血狀況，選擇壓迫或使用血管夾閉器材等止血手段；當(dāng)出血量較多，腹腔鏡下止血存在困難時，果斷中轉(zhuǎn)開腹，不要猶豫。
結(jié)直腸癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，盡管化療、靶向藥物以及免疫治療在結(jié)直腸癌的治療中起到了越來越重要的作用，手術(shù)切除病灶仍是結(jié)直腸癌患者的首選治療方案。
自Jacobs等在1991年實施并報道了第1例腹腔鏡輔助結(jié)腸切除術(shù)以來，20多年間，腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)在全球范圍內(nèi)得到了迅速的推廣與普及。2009年，Hohenburger等提出完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME），要求做到中央血管結(jié)扎（高位結(jié)扎）以及完整的區(qū)域淋巴結(jié)清掃，已成為目前結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。
腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)當(dāng)中，血管的辨識與解剖是手術(shù)最關(guān)鍵的步驟之一，也是指引手術(shù)正確路徑的'地理標(biāo)志'；但越來越多的證據(jù)表明，術(shù)中存在諸多的陷阱——變異血管。于外科角度而言，血管變異可被定義為：偏離正常走行，并可能在外科手術(shù)中引起嚴(yán)重后果的動脈和靜脈。
由于與直腸相比，結(jié)腸相關(guān)的動、靜脈存在更多的變異可能。腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)需要仔細(xì)辨認(rèn)血管，防止血管損傷導(dǎo)致的術(shù)中出血、吻合口缺血以及腸管壞死等并發(fā)癥。
一、結(jié)腸相關(guān)血管變異
1.腸系膜上動脈和靜脈的變異：
腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）是腹主動脈腹側(cè)的第2個主要分支，供應(yīng)遠(yuǎn)端十二指腸、空腸、回腸、升結(jié)腸以及近端2/3橫結(jié)腸的血流。SMA常由腹腔干下方1 cm左右的腹主動脈發(fā)出，在胰腺后方、橫跨十二指腸水平部向下走行。
通常SMA的分支血管包括：胰十二指腸上前、上后動脈，中結(jié)腸動脈，右結(jié)腸動脈，回結(jié)腸動脈以及空腸、回腸動脈。SMA可以有多種變異形式，對結(jié)腸手術(shù)策略以及術(shù)中血管顯露提出了更高的要求。
關(guān)于其發(fā)起點，SMA可直接起自腹主動脈（約占68%），也可與腹腔干血管共干后發(fā)出?；亟Y(jié)腸動脈是SMA最固定的分支，也是腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中作為解剖標(biāo)識的第1支血管，而其他的分支血管均存在不同程度的變異。
在52%的患者中，中結(jié)腸動脈可以與右結(jié)腸動脈形成共干，這是最常見的變異形式；38%的右結(jié)腸動脈單獨自SMA發(fā)出，另有8%發(fā)起自回結(jié)腸動脈；副右結(jié)腸動脈的出現(xiàn)率為8%~10%；中結(jié)腸動脈與右結(jié)腸動脈同時缺失的發(fā)生率很低，據(jù)報道< 10%；極少數(shù)情況下，中結(jié)腸動脈亦可自回結(jié)腸動脈或腹腔干發(fā)出。
Nesgaard等通過復(fù)習(xí)手術(shù)錄像、影像學(xué)資料以及文獻(xiàn)回顧等方法發(fā)現(xiàn)，在SMA的屬支血管中還存在一種短路血管（shunt vessel）變異，見圖1。短路血管因其常?？缭绞中g(shù)區(qū)域，因此，容易受到損傷，造成術(shù)中出血。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)有明顯異常的血管走行時，需警惕此類血管變異存在的可能。
作者還曾遇到1例嚴(yán)重相關(guān)動脈變異的右半結(jié)腸癌的手術(shù)病例：腹腔干動脈閉塞，胰十二指腸下動脈（SMA的分支）嚴(yán)重迂曲擴(kuò)張，動脈瘤樣改變，見圖2。如果術(shù)前、術(shù)中未能得到關(guān)注，導(dǎo)致出血，后果十分嚴(yán)重。
腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）是腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)中最為重要的血管。經(jīng)典的中間入路，即沿SMV表面自回結(jié)腸血管向上分離，直至胃結(jié)腸靜脈干與中結(jié)腸血管區(qū)域，并將結(jié)腸系膜與后方的腎前筋膜、胰十二指腸前筋膜等進(jìn)行完整的分離。
Nesgaard等報道，SMV的變異包括兩種類型：雙腔SMV和單腔SMV（包括SMV血管瘤和屬支血管環(huán)狀變異）；其中，雙腔的SMV的發(fā)生率約9.1%，其血管有著相近的管徑，可分為真性雙腔（genuine bifid）與假性雙腔（pseudo bifid）。
真性雙腔SMV的兩個分支最終分別各自匯入脾靜脈；而假性雙腔SMV的兩個分支在匯入脾靜脈之前已經(jīng)匯合形成共干。兩種變異類型，又根據(jù)是否存在跨過SMA并匯入SMV右支的空腸靜脈（jejunal vein，JV）而分成兩種亞型，見圖3。
此類血管變異患者，術(shù)中對于SMV的解剖需格外小心謹(jǐn)慎，因其存在雙腔，若誤將左側(cè)的分支當(dāng)做主干，則極易損傷到鄰近SMA的屬支血管，甚至是SMA本身。作者也在手術(shù)中遇到這樣的病例，見圖4。
Billaud等認(rèn)為，當(dāng)SMV直徑超過1.4 cm并伴有血管壁形變時，應(yīng)當(dāng)被認(rèn)為是血管瘤。內(nèi)臟靜脈的血管瘤發(fā)生率較低，其中最為多見的是門靜脈系統(tǒng)靜脈血管瘤。
SMV血管瘤占所有內(nèi)臟靜脈血管瘤的9%，通常多在影像學(xué)檢查時被偶然發(fā)現(xiàn)，此類血管瘤多屬先天性。上述血管瘤若出現(xiàn)在手術(shù)區(qū)域內(nèi)，則容易因誤傷導(dǎo)致嚴(yán)重出血，甚至需要中轉(zhuǎn)開腹進(jìn)行止血。
空腸靜脈（JV）收集空腸的靜脈血并最終匯入SMV。在部分患者的CT三維重建模型中可以看到，在匯入SMV之前的空腸靜脈于SMA表面通過交通血管形成了環(huán)狀結(jié)構(gòu)，見圖5。
目前部分學(xué)者認(rèn)為，根治性結(jié)腸手術(shù)應(yīng)沿著動脈表面進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。因此，在右半結(jié)腸癌根治術(shù)中，需警惕此類變異的存在，避免在解剖SMA時誤傷交通血管或空腸靜脈主干。
2.胃結(jié)腸干血管變異：
Henle于1868年首先提出了胃結(jié)腸靜脈干（gastrocolic trunk，GCT）的概念，即由來自結(jié)腸的靜脈與胃網(wǎng)膜右靜脈（right gastroepiploic vein，RGEV）匯合而成的靜脈干，在胰腺下緣匯入腸系膜上靜脈。
此后關(guān)于GCT的研究越來越多，并且發(fā)現(xiàn)胃結(jié)腸干的屬支存在多種變異情況，而這種血管的變異在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中有著重要的臨床意義。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腫瘤外科已完成一項前瞻性隨機對照研究：對擬行腹腔鏡CME的患者術(shù)前行腹部CT血管成像（CT angiography，CTA）及三維血管重建（對照組未行CTA），明確GCT及其周圍屬支血管類型。
該研究發(fā)現(xiàn)，通過腹部CTA與三維重建，可以在術(shù)前充分掌握胃結(jié)腸靜脈干的屬支組成情況，有效地幫助術(shù)中血管的解剖以及變異血管的提前識別，從而縮短手術(shù)用時，并避免術(shù)中出血的發(fā)生。通過對上述研究中患者腹部血管三維重建的分析，發(fā)現(xiàn)并統(tǒng)計出8種不同類型的胃結(jié)腸干血管屬支的構(gòu)成，見圖6。
注：RCV為右結(jié)腸靜脈；SRCV為上右結(jié)腸靜脈；PDV為胰十二指腸靜脈；RGEV為胃網(wǎng)膜右靜脈；MCV為中結(jié)腸靜脈
圖6：通過腹部CT血管成像及三維重建的胃結(jié)腸靜脈干（GCT）類型圖6a.10.7%患者GCT缺失；6b.38.1%GCT由RGEV加SRCV/RCV PDV構(gòu)成；6c.60%患者GCT由RGEV加SRCV/RCV加MCV構(gòu)成；6d.16.7%患者RCT由RGEV加PDV加MCV構(gòu)成；6e.8.3%患者GCT由RGEV加SRCV/RCV構(gòu)成；6f. 3.6%患者GCT由RGEV加MCV構(gòu)成；6g. 6.0%患者GCT由RGEV加PDV構(gòu)成；6h. 10.7%患者GCT由RGEV加SRCV/RCV加MCV加PDV構(gòu)成
3、左結(jié)腸及乙狀結(jié)腸血管變異：
腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）發(fā)出多個分支血管，供應(yīng)結(jié)腸脾曲及其遠(yuǎn)端的結(jié)直腸。主要包括左結(jié)腸動脈、多支乙狀結(jié)腸動脈（sigmoid artery，SA）以及直腸上動脈（superior rectal artery，SRA）。左結(jié)腸動脈（left colic artery，LCA）被定義為自IMA發(fā)出的往左側(cè)方向的第一個動脈分支，其與SA的常見位置關(guān)系見圖7。
此外，約2.4%的患者中可見到LCA缺失。研究認(rèn)為，IMA根部結(jié)扎后，乙狀結(jié)腸漿膜的血供將顯著下降41%~86%。因此，上述血管變異對于手術(shù)有著重要的指導(dǎo)意義，為使術(shù)中剩余結(jié)腸以及吻合口能夠擁有更好的血供，腹腔鏡乙狀結(jié)腸或直腸手術(shù)時，可以選擇保留LCA，這樣可以為降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸近端腸管保留一支血供豐富的動脈血管，有利于吻合口的愈合，減少吻合口缺血的發(fā)生，同時亦不影響IMA根部淋巴結(jié)清掃。
腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV）位于IMA外側(cè)，當(dāng)術(shù)中尋找或分離LCA時，必須注意切勿損傷IMV，因其靜脈壁薄弱，過度的牽拉及熱損傷極易引起出血。通過術(shù)前CT，預(yù)先辨認(rèn)LCA與IMV的位置關(guān)系，對術(shù)中操作有著重要的指導(dǎo)作用，見圖8。
乙狀結(jié)腸動脈（sigmoid artery，SA）可以有2~5個分支血管，并可多支共干發(fā)出，亦可多支序貫發(fā)出，術(shù)中應(yīng)避免損傷多支共干SA的主干血管，以免相應(yīng)腸段或吻合口血運障礙。少數(shù)患者或尸體解剖研究中發(fā)現(xiàn)，存在著自SMA發(fā)出的副左結(jié)腸動脈（accessory left colic artery，ALCA）。該血管類似于副右結(jié)腸動脈，但其出現(xiàn)的概率卻要低很多，見圖9。
圖9：自腸系膜上動脈（IMA）發(fā)出的副左結(jié)腸動脈示意圖
4.結(jié)腸邊緣血管弓變異：
結(jié)腸的直接血供來自邊緣血管弓。所謂邊緣血管弓是指連接各主要結(jié)腸血管的一條通道，各主要結(jié)腸血管先將血液輸送至邊緣血管弓部位，再由邊緣血管弓發(fā)出直血管直接營養(yǎng)相應(yīng)的腸段。
即使手術(shù)中結(jié)扎了1~2支主要供血的結(jié)腸血管，只要邊緣血管的完整性、連續(xù)性得以保留，就不會發(fā)生腸段或吻合口缺血壞死的情況。但是邊緣血管弓粗細(xì)不均，偶有吻合不全，甚至走行過程中出現(xiàn)中斷，最常見的3處吻合不全區(qū)域見圖10。
據(jù)文獻(xiàn)報道，約5%的患者存在回結(jié)腸動脈與右結(jié)腸動脈間的動脈弓中斷或缺如的情況。規(guī)范的右半結(jié)腸切除術(shù)切除范圍包括升結(jié)腸及部分回腸，可避開上述動脈弓中斷點；當(dāng)行部分結(jié)腸切除術(shù)時，由于切除的升結(jié)腸較短，可能造成升結(jié)腸殘端處于缺血狀態(tài)，導(dǎo)致吻合口缺血甚至吻合口漏的發(fā)生。
此時，應(yīng)重點評估結(jié)腸殘端的血供情況，必要時可考慮擴(kuò)大手術(shù)范圍，切勿將可疑缺血腸段放回腹腔內(nèi)。
Griffiths關(guān)鍵點可分為3種不同類型：
（1）吻合正常（48%）；
（2）吻合薄弱（9%）；
（3）吻合缺如（43%）。在部分吻合薄弱或吻合缺如的患者中行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)時，高位結(jié)扎IMA或LCA，可能造成近端的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸血供障礙，影響后續(xù)的吻合。因此，在低位直腸手術(shù)時，可選擇性保留LCA，增加近端結(jié)腸血供，減少缺血風(fēng)險。
Sudeck危險區(qū)指乙狀結(jié)腸動脈最下支與直腸上動脈之間邊緣弓中斷或缺如，文獻(xiàn)資料顯示其發(fā)生率約為4.7%。行左半結(jié)腸切除術(shù)時，當(dāng)根部結(jié)扎IMA后，應(yīng)當(dāng)在直-乙交界處離斷腸管，同時將Sudeck危險區(qū)一并切除，以保證遠(yuǎn)端腸管的血供。
（未完待續(xù)【接下文】）
