江西省異地就醫(yī)
直接結(jié)算服務(wù)指南來啦！
跟人社君一起來看看！
江西省異地就醫(yī)
直接結(jié)算服務(wù)指南
Q
1
“哪些人員可以辦理異地就醫(yī)
備案？”
已參加城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，凡符合下列情況之一的，均可申請辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算備案：
（一）異地安置退休人員；
（二）異地長期居住人員；
（三）常駐異地工作人員；
（四）異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員；
（五）其他符合異地就醫(yī)備案人員：如短期出差、旅游、探親等突發(fā)急癥人員。
Q
2
“如何申領(lǐng)社會保障卡？”
社會保障卡是參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算的唯一憑證。參保人員在異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，必須持社會保障卡辦理入院登記、出院結(jié)算。參保人員辦理異地就醫(yī)備案前，應(yīng)持有社會保障卡。尚未領(lǐng)取社會保障卡的參保人員，可通過以下方式領(lǐng)?。?/span>
（一）單位職工可通過單位統(tǒng)一領(lǐng)?。?/span>
（二）本人持身份證原件或委托人持雙方身份證原件及委托書到參保地社會保障卡服務(wù)窗口申領(lǐng)；
（三）參保人可撥打12333熱線或通過支付寶生活號查詢制卡進(jìn)度。
Q
3
“如何辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)？”
區(qū)分四類人群，辦理方式如下：
（一）異地安置人員
包括異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員。參保人員辦理異地安置備案時，需向參保地經(jīng)辦機構(gòu)提交《江西省醫(yī)療保險異地安置人員備案表》（附表一）。參保地經(jīng)辦機構(gòu)核對參保人員身份后，對符合備案條件的即時辦結(jié)，不符合備案要求的及時告知參保人員。
參保人員異地安置備案后可根據(jù)就醫(yī)需要多次刷卡結(jié)算住院醫(yī)療費用。
（附表一）
（二）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員
參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院外地就醫(yī)時，需向轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理科室提交《江西省醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》（附表二）。轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理科室核對參保人員身份后，符合備案條件的，可通過網(wǎng)絡(luò)微信、郵箱等渠道及時報經(jīng)辦機構(gòu)予以備案登記，不符合備案要求的及時告知參保人員。
參保人員在轉(zhuǎn)入地只能刷卡結(jié)算一次住院醫(yī)療費用。
（附表二）
（三）臨時外出人員
參保人員因出差、旅游、探親等在異地突發(fā)疾病需急診急救住院時，可委托他人或通過就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦窗口、郵箱、傳真等報送如下材料，申請異地急診備案：
1.《江西省醫(yī)療保險異地急診備案表》（附表三）；
2.相關(guān)急診材料，如搶救記錄、病危通知書等相應(yīng)材料；
參保地經(jīng)辦機構(gòu)核對參保人員身份后，對相關(guān)急診材料進(jìn)行審核，符合急診認(rèn)定范圍辦理異地急診備案。不符合急診認(rèn)定范圍，按異地自行就醫(yī)（省本級參保人員醫(yī)保待遇降低20%）予以備案。
參保人員在急診地只能刷卡結(jié)算一次住院醫(yī)療費用。
（附表三）
（四）備案變更人員
參保人員已辦理異地備案后，因變更（取消）安置地、安置地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或已辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后需再次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等情況需提交以下材料，重新申請，變更備案：
1.《江西省醫(yī)療保險異地備案信息變更表》（附表四）；
2.根據(jù)重新備案類型不同，參照（一）（二）提供相關(guān)材料。
（附表四）
上述四份異地備案表格均可通過江西省社會保險管理中心網(wǎng)站（http://www.jxsi.gov.cn/）下載。
參保人員如遺失、損壞社?？ǖ仍蜻M(jìn)行補、換社?？ê?，應(yīng)聯(lián)系參保地經(jīng)辦機構(gòu)重新進(jìn)行異地備案（但無需提供上述備案申請材料）。
Q
4
“參保人員異地就醫(yī)如何直接
結(jié)算？”
參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，持社會保障卡在異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)辦理入院登記和出院結(jié)算。在出院結(jié)算時，醫(yī)療費中應(yīng)由個人承擔(dān)的部分，由參保人員個人賬戶支付或個人現(xiàn)金支付，應(yīng)由醫(yī)?；穑êy(tǒng)籌基金和個人賬戶基金等）支付部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算。
參保人員在出院結(jié)算過程中，如出現(xiàn)故障導(dǎo)致無法結(jié)算，按照就醫(yī)地管理原則，在醫(yī)院窗口工作人員沒有主動發(fā)起排查故障的情況下，請按以下順序處理：
（一）向醫(yī)院窗口工作人員要求啟動故障排查流程；
（二）如醫(yī)院窗口工作人員未啟動故障排查流程，聯(lián)系醫(yī)院醫(yī)保科或信息科，要求啟動故障排查流程；
（三）如醫(yī)院仍未啟動故障排查流程，可聯(lián)系參保地，由參保地協(xié)調(diào)其啟動故障排查流程，排查故障原因。
Q
5
“參保人員異地就醫(yī)時，待遇如何
計算？”
（一）參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院醫(yī)療費，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項目范圍）。醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策，即“就醫(yī)地目錄，參保地政策”。
（二）參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，醫(yī)保支付范圍、基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等均執(zhí)行參保地政策。即“參保地目錄，參保地政策”。目前，全省已統(tǒng)一基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項目范圍。
Q
6
“辦理異地備案手續(xù)后，參保人員
就醫(yī)有什么規(guī)定？”
（一）
（二）辦理了異地就醫(yī)備案的參保人員，其社會保障卡可在備案地使用。跨省異地備案后，社?？ㄔ趨⒈５?zé)o法使用。
（三）目前，跨省異地就醫(yī)只有住院醫(yī)療費用可以直接刷卡結(jié)算，普通門診、門診特殊慢性病以及藥店購藥暫時不支持直接結(jié)算。省內(nèi)異地就醫(yī)普通門診、門診特殊慢性病、住院以及藥店購藥均可刷卡直接結(jié)算。
江西省異地就醫(yī)
直接結(jié)算服務(wù)指南
Q
1
“如何申請異地就醫(yī)定點醫(yī)藥
機構(gòu)”
定點醫(yī)藥機構(gòu)可以向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請并獲得異地就醫(yī)直接結(jié)算資格，以實現(xiàn)異地參保人員就醫(yī)購藥直接結(jié)算。申請時，需滿足以下條件：
（一）已經(jīng)是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)；
（二）具有聯(lián)網(wǎng)接口改造能力，改造后能夠按要求進(jìn)行異地就醫(yī)直接結(jié)算；
（三）已在（或同意在）定點醫(yī)藥機構(gòu)的信息系統(tǒng)中接入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，接受醫(yī)保等部門按規(guī)定進(jìn)行的監(jiān)督；
（四）近2年沒有醫(yī)保違約、違規(guī)行為。
Q
2
“異地直接結(jié)算過程中出現(xiàn)故障
該如何處理？”
按照異地就醫(yī)直接結(jié)算工作要求，異地就醫(yī)工作實行就醫(yī)地管理職責(zé)。如異地參保人員在入院登記、出院結(jié)算等過程中出現(xiàn)故障，導(dǎo)致無法完成全部結(jié)算流程，須由異地定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)起故障原因排查。在故障原因排查過程中，異地定點醫(yī)藥機構(gòu)的信息科室、醫(yī)?？剖业裙ぷ魅藛T需予以配合并做好參保人員解釋工作。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)部門、異地就醫(yī)系統(tǒng)開發(fā)等部門會及時配合找出故障原因并予以排除。
Q
3
“異地定點醫(yī)藥機構(gòu)如何結(jié)算異
地就醫(yī)費用？”
異地定點醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行異地就醫(yī)直接結(jié)算時，其費用中應(yīng)由個人承擔(dān)的部分，由參保人員個人賬戶支付或個人現(xiàn)金支付，應(yīng)由醫(yī)?；穑êy(tǒng)籌基金和個人賬戶基金等）支付部分，由異地定點醫(yī)藥機構(gòu)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按當(dāng)?shù)氐尼t(yī)?；鸾Y(jié)算規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。
參保地經(jīng)辦機構(gòu)按國家（?。┙y(tǒng)一規(guī)定提前預(yù)付就醫(yī)地直接結(jié)算預(yù)付金（周轉(zhuǎn)金），并根據(jù)國家（省）異地就醫(yī)平臺的數(shù)據(jù)與就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按月進(jìn)行醫(yī)?；鹎逅?。
凡參保地經(jīng)辦機構(gòu)同意直接結(jié)算的基金費用并已返回結(jié)算數(shù)據(jù)的，異地定點醫(yī)藥機構(gòu)都應(yīng)予以直接結(jié)算，不能針對基金支出類別進(jìn)行選擇性結(jié)算。
Q
4
“異地參保人員直接結(jié)算時如何
計算醫(yī)保支付待遇？”
異地定點醫(yī)藥機構(gòu)將異地參保人員就醫(yī)購藥所發(fā)生的費用明細(xì)上傳到就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)異地類別對明細(xì)數(shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)處理：
（一）跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院醫(yī)療費，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)本地醫(yī)保目錄進(jìn)行甲類、乙類、自費類等大類分割后，上傳至參保地經(jīng)辦機構(gòu)。參保人員執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項目范圍）。醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策，即就醫(yī)地目錄，參保地政策。在參保人員出院結(jié)算五日內(nèi)，由就醫(yī)地將費用明細(xì)上傳至國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。
（二）省內(nèi)異地就醫(yī)購藥、普通門診、門診慢性病和普通住院的直接結(jié)算，將所有費用明細(xì)均上傳到參保地經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行計算。參保人員的醫(yī)保支付范圍、基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策，即“參保地目錄，參保地政策”。目前，全省已統(tǒng)一基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項目范圍。
Q
5
“異地定點醫(yī)藥機構(gòu)在開展異地
就醫(yī)直接結(jié)算過程中有哪些協(xié)議
要求？”
異地定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)按照與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)所約定的協(xié)議開展異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。一般來說，包括以下要求：
（一）異地定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)向異地參保人員提供與本地參保人員無差別的醫(yī)療服務(wù)行為；
（二）異地定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)主動配合當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)所開展的異地費用監(jiān)管工作；
（三）異地定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)制定的系統(tǒng)改造規(guī)范，進(jìn)行相應(yīng)的接口改造并按照要求上傳數(shù)據(jù)；
（四）異地定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)按時報送《異地定點醫(yī)藥機構(gòu)省內(nèi)異地就醫(yī)月結(jié)算費用申請匯總表》等結(jié)算表單（附件五-十一）等材料。
（附件五—十一）
Q
6
“異地定點醫(yī)藥機構(gòu)能提供哪些
異地就醫(yī)類別的直接結(jié)算服務(wù)？”
根據(jù)國家和省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)情況，目前異地定點醫(yī)藥機構(gòu)能提供跨省住院醫(yī)療費用直接結(jié)算，省內(nèi)異地普通門診、門診特殊慢性病、住院和藥店購藥的直接結(jié)算服務(wù)。
人社君提醒
原《江西省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算備案經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程（試行）》等文件規(guī)定與《指南》不符的，以《指南》為準(zhǔn)。
