中德班演講稿節(jié)錄
Werner Bohleber教授
1、 年輕人精神分析治療的特點(diǎn)
在離開(kāi)父母家時(shí)，年輕人容易產(chǎn)生矛盾情緒。離開(kāi)家時(shí)意味著高興地迎接歡樂(lè)的離開(kāi)，自尊心增強(qiáng)，同時(shí)也代表了失去安全感，伴隨自我懷疑和孤獨(dú)感。
一股力量似乎在起作用，推動(dòng)青少年走向分離和自主，同時(shí)動(dòng)員出相反的力量，即保持依賴(lài)和避免分離。在這段時(shí)間里，獨(dú)處的能力受到挑戰(zhàn)。如果年輕人能夠在真實(shí)世界和內(nèi)心世界中獲得勝任感，并為自己負(fù)責(zé)，那么這將增強(qiáng)內(nèi)心分離的能力，并有能力自己做決定，從而進(jìn)一步促進(jìn)個(gè)體化。
然而，與父母的最終分離再次呈現(xiàn)了獨(dú)立的問(wèn)題，以及進(jìn)入與伴侶的親密關(guān)系方面的問(wèn)題，這兩個(gè)問(wèn)題都可能使ta面臨未被認(rèn)識(shí)到的依賴(lài)和抑郁性情緒問(wèn)題。
這一步對(duì)于年輕人心理發(fā)展非常重要。這種自體性欲幻想的社會(huì)化適應(yīng)過(guò)程帶來(lái)了自我穩(wěn)定，影響深遠(yuǎn)；穩(wěn)定的重要性不能被其他能力和社會(huì)適應(yīng)所取代，也不能通過(guò)實(shí)現(xiàn)想法和計(jì)劃而取代。
在臨床實(shí)踐中，我們遇到一些患者，這方面存在大量的問(wèn)題，或者無(wú)法完成任務(wù)：認(rèn)識(shí)到心理上和現(xiàn)實(shí)中自我的限定。Julia Fabricius（1993）研究了一組18至26歲的人，持續(xù)依戀前俄狄浦斯期母親。研究最引人注目的是這些患者沒(méi)能力進(jìn)入或保持性關(guān)系。除其他外，這些患者所經(jīng)歷的困難基于這樣一個(gè)事實(shí)，即童年早期未能安全地內(nèi)化母親，因此患者試圖維持對(duì)具體母親的依戀。
在我治療的年輕人案例中（Bohleber，1987），我經(jīng)常會(huì)遇到這樣的病人，他們無(wú)法充分地?cái)[脫受其內(nèi)在母性客體的影響和控制。通常，這關(guān)系到前俄狄浦斯問(wèn)題，被母親控制，她感到受到孩子自主性發(fā)展的威脅。盡管她向孩子高度投注了自戀，但母親只有部分能力，或完全不能理解孩子掙扎著要獲得自主。進(jìn)一步的原因可能是這一時(shí)期受到創(chuàng)傷或失去父親。
在這種情況下，依然有對(duì)母親一貫的基本內(nèi)在依賴(lài)，長(zhǎng)期以來(lái)，可以通過(guò)夸大的自我表征和嬰幼兒自我理想的優(yōu)勢(shì)觀念來(lái)彌補(bǔ)。由于自我無(wú)法擺脫主要客體表征的影響范圍，自我理想常仍然處于理想自我愿望實(shí)現(xiàn)的水平。自我限定與以現(xiàn)實(shí)為基礎(chǔ)的自我理想之間的內(nèi)在交流，對(duì)于停止發(fā)展而言非常重要；在此位置上，對(duì)自己未來(lái)的模糊幻想占主導(dǎo)，與任何真實(shí)自我表征無(wú)關(guān)。
2、案例片段：
患者男性，21歲，治療由母親安排，因焦慮狀態(tài)而來(lái)到我的診所。
他有廣場(chǎng)恐懼癥狀。他不能乘坐地鐵或飛機(jī)，只能在家的某個(gè)半徑范圍內(nèi)駕車(chē)。他必須得到保證，如果他焦慮不安，他可以很快回家。他害怕暈眩，在火車(chē)或飛機(jī)上跌倒，或者焦慮。他仍然和父母住在一起。最近中學(xué)畢業(yè)，并通過(guò)了大學(xué)入學(xué)考試（Abitur），但對(duì)下一步還不確定。他沒(méi)有具體的職業(yè)計(jì)劃，也沒(méi)有對(duì)未來(lái)的任何其他想法。
母親過(guò)度保護(hù)他。他不需對(duì)任何已經(jīng)證明為困難的事情承擔(dān)責(zé)任。他說(shuō)，他持續(xù)生活在一個(gè)“被保護(hù)的籠子里”，盡管顯然這似乎并沒(méi)有令他痛苦。孩提時(shí)代他不確定自己是誰(shuí)，經(jīng)常抱怨肚子疼。當(dāng)他這樣做時(shí)，就沒(méi)有去上學(xué)，母親總是把他的癥狀解釋為軀體狀況。顯然，她從來(lái)沒(méi)有想到孩子害怕上學(xué)。
隨著A先生長(zhǎng)大，他在學(xué)校的麻煩不斷增加；他經(jīng)常不上學(xué)，因?yàn)椤跋ドw無(wú)力”或有“肚子疼”。進(jìn)一步發(fā)展的癥狀包括在家里暴怒，父母對(duì)此感到無(wú)助。
在我與A先生的第一次談話中，我注意到他無(wú)法解釋自己的內(nèi)在狀態(tài)；他讓母親負(fù)責(zé)定義它們。他對(duì)惡心癥狀沒(méi)有任何解釋。然而，母親認(rèn)為幽閉恐懼癥是她自己患病的病因。
在家里，他經(jīng)常充滿(mǎn)暴怒，最常見(jiàn)的是他感到被父親批評(píng)或不被尊重。然而，他覺(jué)得沒(méi)有什么可說(shuō)的，因?yàn)楦赣H永遠(yuǎn)是對(duì)的。他說(shuō)，他從不曾自我反思，但開(kāi)始注意到已開(kāi)始治療。 A先生對(duì)未來(lái)也沒(méi)有具體計(jì)劃。他描述的是一個(gè)模糊而虛幻的幻想，他的獨(dú)立性如下：他在家里長(zhǎng)大，直到能力達(dá)到父母的水平；然后他過(guò)上了自己的生活，離開(kāi)家，變得獨(dú)立。
再舉一個(gè)例子：
在這里，我介紹的案例是，20歲時(shí)獨(dú)立，沒(méi)有來(lái)治療，但在下一個(gè)門(mén)檻，完成學(xué)業(yè)和開(kāi)始職業(yè)生涯時(shí)來(lái)治療。
B夫人29歲。她的母親建立了治療性聯(lián)系。患者感到后悔沒(méi)有在20歲時(shí)接受治療。當(dāng)時(shí)她離開(kāi)家后開(kāi)始在另一個(gè)城市接受高等教育時(shí)，出現(xiàn)抑郁。然而她莫名其妙地讓自己振作起來(lái)，繼續(xù)生活，設(shè)法或多或少完成學(xué)業(yè)。每個(gè)周末她仍然開(kāi)車(chē)回到父母身邊，還沒(méi)有在工作的城市開(kāi)始自己的生活。在與男友分手兩年后，她被誘導(dǎo)著接受治療。
她看上去依然很青春。她已經(jīng)建立了自我意象：強(qiáng)大的、解放了自己的女人，她喜歡看到自己傲慢和不落俗套。然而，在與男友分手后她注意到，自己需要和依賴(lài)他人，這不符合她的自我意象。她壓抑了這種自我認(rèn)知。她說(shuō)，她總是以此處理情緒。她把它們放在一個(gè)抽屜里：“遠(yuǎn)離它們”。
她把自己的主要問(wèn)題表述如下：在她看來(lái)，自己好像坐在一個(gè)山洞里，走不出去?；蛘撸核萑胨篮?。她的精神發(fā)展陷入僵局。她從未想到冒險(xiǎn)展示自己，真實(shí)面對(duì)她認(rèn)為重要的事物。這意味著觸及他人的看法，并因此依賴(lài)他們 ，希望他們會(huì)認(rèn)識(shí)并喜歡她：她發(fā)現(xiàn)自己難以忍受這種情況。
她談到對(duì)生活沒(méi)有真正的愿景，沒(méi)有未來(lái)的前景。如果說(shuō)她有點(diǎn)什么，那她只有模糊的概念。直到現(xiàn)在，她一直依據(jù)印象來(lái)生活：別人怎么看我？我應(yīng)該怎樣做才能被愛(ài)？
3、 一些治療技術(shù)問(wèn)題
如果人們認(rèn)為青少年發(fā)展的目標(biāo)是成為一個(gè)獨(dú)立的人，讓自己脫離內(nèi)外主要客體的影響并為自己負(fù)責(zé)，那么這也是青少年患者的治療目標(biāo)。
一方面，青少年過(guò)程保持開(kāi)放并不總是一件容易的事，另一方面也促進(jìn)了移情的分析工作。只有當(dāng)分析性治療在某種程度上符合青少年進(jìn)程，同時(shí)保持其發(fā)展運(yùn)動(dòng)并嘗試避免停止或提前終止時(shí)，才證明治療是成功的。同樣，在治療年輕人時(shí)，首先必須估計(jì)發(fā)展過(guò)程是否仍然在一定程度上開(kāi)放，內(nèi)部運(yùn)動(dòng)是否存在抑或中斷。要實(shí)現(xiàn)自己的人生計(jì)劃再一次使年輕人的自體表征面質(zhì)內(nèi)在主要客體。
為了實(shí)現(xiàn)ta自己的想法，年輕人必須能夠在自己的內(nèi)心世界中捍衛(wèi)自己。這是青少年治療的中心區(qū)別之一，即青年人追求獲得自我認(rèn)同，必須設(shè)計(jì)一個(gè)具體的個(gè)人方案，嘗試在想象和現(xiàn)實(shí)中運(yùn)行它，然后再在現(xiàn)實(shí)中執(zhí)行并塑造它。就這樣，因此，自我認(rèn)同的形成經(jīng)歷了相當(dāng)大的進(jìn)步。時(shí)間因素也具有新的意義。在尋求把某些內(nèi)容具體執(zhí)行時(shí)，年輕人制定計(jì)劃時(shí)的時(shí)間觀念會(huì)變得切合實(shí)際。
4、年輕人治療的具體特征問(wèn)題
我首先想介紹一下在斯德哥爾摩心理治療研究所和Andrzej Werbart負(fù)責(zé)的前Karolinska研究所開(kāi)展的年輕人心理治療項(xiàng)目（YAPP）的前瞻性長(zhǎng)期研究。該研究納入了18至25歲的134例患者。這段時(shí)間正是Jeffrey Arnett指定“新興成年人”的階段，其中心任務(wù)是形成自我認(rèn)同。患者的平均年齡是22歲;他們選擇每周一到兩個(gè)小時(shí)的個(gè)別治療，或選擇團(tuán)體治療。非臨床對(duì)照組有23人，年齡與對(duì)照組相同。治療師是精神分析師和精神動(dòng)力學(xué)治療師。平均而言，女性的個(gè)人治療延長(zhǎng)至23個(gè)月，而男性則平均為35個(gè)月。治療前、治療后和一年半后對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行訪談。該研究項(xiàng)目側(cè)重于年輕人自我表征結(jié)構(gòu)的變化。研究理念是基于西德尼布來(lái)特的心理發(fā)展路線。
布來(lái)特區(qū)分了自我定義的發(fā)展路線，它越來(lái)越多地導(dǎo)致了統(tǒng)一的、整合性的、個(gè)性化的和現(xiàn)實(shí)的自我意識(shí) - 來(lái)自人際關(guān)系的另一發(fā)展路線，以及不斷增強(qiáng)的親密關(guān)系和人際互惠能力。就治療組的參與者而言，對(duì)結(jié)果的評(píng)估顯示，整合的自我表征增加以及朝著改善人際關(guān)系與自我定義之間平衡的方向發(fā)展。在非臨床組中，沒(méi)有表明這種發(fā)展路線。使用新興成年人的概念，作者解釋了這樣的結(jié)果，即精神分析心理治療激活了正常的成熟過(guò)程，而非臨床組的變化提供了反映十字路口的對(duì)立面；要么成為更成熟的自我，或變得更加病態(tài)，對(duì)此作者追溯了發(fā)展過(guò)程的互惠性和生活中新出現(xiàn)的壓力。
但是，除了這些結(jié)果之外，還有其他有趣的特征。
盡管患者的自我表征能夠更好地整合，但在調(diào)查的各個(gè)階段，其對(duì)主要客體的描述始終是負(fù)性的。由于反思能力的提高，只有父母的描述表明了更大的差異性，可以更好地認(rèn)識(shí)和評(píng)估他們的感受和想法。作者將此解釋為改善自體和客體表征的差異，有可能對(duì)年輕人進(jìn)行這項(xiàng)治療。對(duì)于作者來(lái)說(shuō)，父母描述的消極情感效價(jià)可能證明了分離的困難。 “然而，持續(xù)的負(fù)性效價(jià)仍然可能鏡映了年輕人心理治療患者的父母形象的現(xiàn)實(shí)情況”?；颊呷匀惶幱谂c早期情感依戀對(duì)象分離的過(guò)程中。他們更多專(zhuān)注于發(fā)現(xiàn)自己和新的客體，遠(yuǎn)多于關(guān)注修復(fù)扭曲的父母內(nèi)射物和父母表征。治療師們討論了這種情況，并取得了顯著的成果，他們“用新的客體關(guān)系而不是用移情描述了心理治療有益于患者的方面”。
這些結(jié)果反映了青春期后期和年輕人治療中的主要問(wèn)題之一。大多數(shù)進(jìn)行青少年精神分析研究的人都同意，治療青少年和年輕人的目標(biāo)是恢復(fù)受抑制或崩潰的發(fā)育過(guò)程。青少年和年輕人在多大程度上形成完全的移情神經(jīng)癥或僅表現(xiàn)出移情反應(yīng)的問(wèn)題在有關(guān)該主題的文獻(xiàn)中有爭(zhēng)議。
許多年輕人試圖將分析師作為他們?cè)谶@個(gè)發(fā)展階段迫切需要的新客體。通常情況下，他們不希望卷入塑造移情表現(xiàn)形式以及重復(fù)過(guò)去的客體關(guān)系，因?yàn)?strong>精神分析治療傾向于對(duì)青少年后期和年輕人產(chǎn)生強(qiáng)烈的退行性拉力，會(huì)被ta理解為威脅內(nèi)部的整合。他們的目光是向前而不是向后，盡管臨床現(xiàn)象包含這是古老的、嬰兒部分，還有新的方面。在這些方面之間做決定對(duì)分析師來(lái)說(shuō)并非易事。例如，治療中的技術(shù)問(wèn)題之一是處理理想化移情。一方面，它可以防御攻擊性的移情表現(xiàn)；但另一方面，它需要作為發(fā)展新步驟的立足點(diǎn)。因此，有必要準(zhǔn)備好治療技術(shù)策略。
在治療青少年后期或年輕人時(shí)，分析師總是面臨以下問(wèn)題：最近出現(xiàn)的臨床材料是否為發(fā)育和成熟服務(wù)，還是阻抗和防御某些移情表現(xiàn)？對(duì)于分析師來(lái)說(shuō)，答案是他并不認(rèn)為這個(gè)問(wèn)題的本質(zhì)是“二者擇一”，而是“不但-而且”。在大多數(shù)情況下，決定性的因素是解釋臨床資料的方式 - 是否應(yīng)該追尋移情和阻抗，或者沖突材料是否集中于發(fā)展的潛能和日益增長(zhǎng)的自我能力以進(jìn)一步促進(jìn)內(nèi)心智力整合和自主。選擇各自干預(yù)策略取決于對(duì)發(fā)展過(guò)程的阻滯或崩潰的診斷評(píng)估。
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