華醫(yī)世界
圖*廣州中醫(yī)藥大學李賽美教授
小柴胡湯，具有和解少陽之功效。
主治傷寒少陽病證，邪在半表半里，癥見往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脈弦者；
李賽美教授崇尚傷寒六經辨證，善于從紛繁復雜的病癥中抽提核心病機，活用經方辨治諸多疑難病癥，臨床中其常將小柴胡湯運用于臨床各科，常有奇效。
現結合驗案分析，小師妹將其運用小柴胡湯辨治流行性感冒的臨床經驗分享如下，供臨床優(yōu)秀中醫(yī)師參考學習。
01
小兒甲型流感案
徐某，女，2歲8個月
初診日期:2020年1月21日
現病史:患兒昨日不慎外感，突發(fā)高熱(體溫40℃)，至當地醫(yī)院就診，檢測甲型流感抗原陽性，乙型流感抗原陰性，服用退熱藥后仍發(fā)熱反復。患兒發(fā)育遲緩，有自閉癥病史。
刻下:精神煩躁，咳嗽有痰;
汗多，體溫36．8℃;
夜間常踢腿，納差腹脹;
大便成形，小便黃;
舌紅、苔白膩，脈象不配合。
辨證:少陽感冒;
治法:清熱化濕，解表和中;
方用小柴胡湯合藿樸夏苓湯加減。
處方:
北柴胡15g，法半夏10g，太子參15g
炙甘草6g，黃芩10g，生姜10g
黑棗10g，青蒿20g，廣藿香10g
茯苓15g，姜厚樸10g，苦杏仁10g
葛根20g，布渣葉10g
甜葉菊1g，生石膏(先煎)30g
5劑。每日1劑，水煎，分3次溫服。
電話隨訪，其父告知回家當晚服用1次后嘔吐消化不良食物，精神轉佳;服藥后第2日多次測體溫均正常;
服完4劑后因患兒拒藥強烈，考慮已無發(fā)熱，胃納好轉，正氣已復，囑停藥并注意后續(xù)護理。
按：
李教授認為，本案患兒發(fā)熱時作時止，加之納差、心煩、便干、尿黃、舌紅，為邪氣傳入少陽之證;
又有舌苔白膩、腹脹，是為兼夾濕邪，故予小柴胡湯合藿樸夏苓湯和解少陽、芳化濕濁。
患兒有咳痰，合方中亦寓麻杏石甘湯之意。
同時患兒汗多，故去除麻黃以防止辛散太過。
方中的青蒿、葛根升陽清透，加強小柴胡湯的開表散邪功效;
布渣葉能清熱健胃消食。
《傷寒雜病論》中解讀小柴胡湯的作用為調達上下、通達表里、給邪出路，使邪去正安。
患兒服藥后嘔吐消化不良的食物，因為正勝邪卻，因勢利導，郁于上焦之熱也隨吐而出。
同時患兒有自閉癥病史，其病機也多為痰濕阻絡、機竅不靈，陰證居多，舌苔白膩，提示多痰濕，使用吐法或是服藥致吐并非壞事。
本案方證病機相扣，故獲顯效。
李教授強調，小兒屬純陰純陽之體，往往起病急，變體快，發(fā)熱早期多寒邪郁表，治重開表散邪，可適當配合“醇浴”，即乙醇加少量熱水擦身，同時加強保暖及飲食護理亦十分關鍵。
02
太陽陽明合病發(fā)熱案
王某，女，30歲
初診日期:2020年1月15日
患者于昨日夜間接觸一名感冒發(fā)熱患者后，自覺咽喉疼痛。
今日晨起時惡寒發(fā)熱，頭項痛，微汗出，肢體疼痛，咽喉痛，口渴咽干，胸悶，神疲乏力;小便清長，大便溏;
舌紅，舌苔薄微膩有碎裂紋。
未檢測甲型流感抗原，自服感冒清熱顆粒，去單位工作，下午3時左右，上述癥狀加重，干嘔、頭痛、惡寒加劇，納差，且正值經期前。
辨證:太陽少陽合病;
治法:扶正透邪，調和營衛(wèi);
方用柴胡桂枝湯加味。
處方:
北柴胡20g，黃芩片15g，法半夏10g
西洋參10g，黑棗10g，炙甘草6g
白芍15g，葛根60g，桂枝15g
生地黃60g，玄參15g，連翹30g
貫眾15g，麥冬30g
當歸15g，川芎15g
患者下班后回家煎煮服用上方1劑，一夜安然，次日晨起諸癥痊愈。
按:
流感流行季節(jié)，門診就診患者中感冒案例不少。
本案患者與外感病患者有接觸史，加之勞累、受涼、體質較弱，次日出現感冒癥狀，加之時值經期，抵抗力下降。
因節(jié)氣變化，感受風寒，營衛(wèi)失和，寒邪束表，既有太陽病中風證，又兼少陽病熱入血室證。
咽喉略紅、舌質偏紅有碎裂紋，為表郁化熱，兼肺陰不足，故予柴胡桂枝湯合四物湯加清熱利咽養(yǎng)陰之品，寒溫并用，氣血同調，以扶正透邪。
辨證準確，藥證相符。故服藥僅1劑，諸癥即愈。
03
太陽少陽合病感冒案
魏某，男，24歲
初診日期:2020年1月14日
患者感冒半月余，于2020年1月6日在廣東省某三甲醫(yī)院檢查心電圖示竇性心律不齊、ST-T異常，心臟彩超提示三尖瓣少量返流。
刻下:咳嗽痰多，色白質稀;
發(fā)熱(體溫38．7℃)，微惡風，無汗;
頭暈頭痛，口苦咽干，胃納可，眠可;
大便溏，小便如常;
舌紅、苔白厚膩，脈浮數。
未檢查甲型流感抗原。
辨證:太陽少陽合病;
治法:解肌發(fā)表，清熱解毒;
方用葛根湯合小柴胡湯加減。
處方:
北柴胡30g，法半夏10g，黨參30g
炙甘草6g，黃芩片15g，生姜10g
黑棗10g，葛根45g，桂枝15g
赤芍20g，廣藿香10g
麻黃6g，青蒿30g，連翹15g
貫眾15g，干姜10g
5劑。每日1劑，水煎，分3次溫服。
經短信隨訪，其父告知，患者服藥后當日即熱退，服藥期間大便次數增多，便質清稀，微咳，余癥皆減，2劑后痊愈。
按：
此患者為年輕學生，體形高大。
病程2周余，經中西醫(yī)治療，但仍發(fā)熱、惡寒無汗。
表證在，同時正氣不足，病傳少陽，故口苦咽干;太陰不足，故咳痰清稀、大便溏。
方予葛根湯以治太陽陽明合病之“下利”，逆流挽舟，引邪達表;以小柴胡湯和解樞機、疏利三焦，透熱外出。
另加貫眾、連翹、青蒿、藿香，針對當下之流感毒邪。
方中又寓柴胡桂枝干姜湯之意。
加干姜，一是針對寒飲之咳痰清稀，二是溫太陰之濕土，寓甘草干姜湯之義。
全方在固護脾土的前提下，重在發(fā)表透邪散熱。
方走太陽、少陽、太陰，寒溫并用，固正祛邪。
患者服藥1劑而熱退，2劑諸癥皆平。
排痰、排便增多，是“脾家實，腐穢當去故也”，正勝排邪，邪去則正安。
本案方證病機相扣，故獲良效。
04
嬰兒少陽高熱案
程某，女，9月齡。
初診日期:2020年1月16日
其母代訴患兒于2020年1月15日中午始發(fā)熱，熱峰39．5℃，無汗，精神差，納差，嘔吐胃內容物。
患兒服用“葛根湯加半夏”(其母自擬方)后，仍高熱不退，哭鬧時稍汗出。
當日在醫(yī)院查血常規(guī)示:
白細胞5．03×109/L，
中性粒細胞數2．14×109/L，
淋巴細胞1．98×109/L，
單核細胞0．89×109/L，
單核細胞17．70%，
嗜酸性粒細胞比率0．2%，
嗜酸性粒細胞計數0．01×109/L。
甲型和乙型流感病毒抗原均為陰性。
刻診:高熱，體溫39．5℃;偶有干咳，當日嘔吐3次，為胃內容物;大便1次，質軟成形，量少，小便稍黃;
唇紅，舌稍紅、苔薄白根部稍濁，
指紋風關紅紫。
辨證:少陽病;
治法:和解少陽;
方用小柴胡湯加減。
處方:
北柴胡15g，法半夏10g，太子參15g
炙甘草6g，黑棗10g，生姜10g
葛根30g，青蒿15g，雞內金10g
神曲10g，生地黃15g，甜葉菊1g
2劑。每日1劑，水煎，少量頻服。
同時囑必要時可予乙醇加熱水擦浴。
二診(1月17日):
共少量服用5次中藥，每次20～30mL。因患兒不配合，未予擦浴。
今晨體溫已降至38．5℃，但午后體溫再次升至39．6℃，最高體溫39．9℃。
無汗，噴嚏、流清涕，身熱，唇紅;
咳嗽，咽中少許白稀痰;
精神一般，但喜哭鬧，欲嘔;
大便質軟成形，昨日至今共2次，小便稍黃。
李教授根據患兒癥狀，辨證為太陽少陽合病，方用小柴胡湯合葛根湯加減。
處方:
北柴胡15g，法半夏10g，黃芩片10g
太子參15g，生甘草6g，生姜10g
黑棗10g，桂枝10g，白芍15g
麻黃6g，葛根30g
青蒿15g，生石膏30g
2劑。每日1劑，少量頻服。
患兒母親微信反饋:
服藥當晚患兒微微汗出，次日呈低熱狀態(tài)，體溫波動在37．0～37．5℃;
精神尚可，飲食增加，大便偏稀，無嘔吐。
囑停藥觀察。
1月19日再次反饋，患兒未再發(fā)熱。
按：
流感頻發(fā)季節(jié)，稍有不慎，極易染邪。
小兒為純陽之體，患病后易化熱，尤呈高熱征象。
本案患兒初診以高熱、嘔吐為主癥，同時伴納少、神差。
予小柴胡湯和解少陽，通達三焦表里，扶正祛邪;患兒表證仍在，加葛根解肌發(fā)表、升津舒筋。
氣機不暢，胸痞作嘔，寒熱如瘧，以青蒿氣味芳香，專解濕熱，又解少陽三焦?jié)穸魺嵊?，泄火熱而不耗氣血?/p>
小兒脾弱，喂養(yǎng)不當易致積食，加之外感風寒，俗謂“夾滯傷寒”，予神曲、雞內金健脾消食。
患兒時有干咳，予生地黃養(yǎng)陰利咽排痰。
二診時患兒體溫再次升高，恐高熱時間較長，小兒耐受性差，同時流涕、噴嚏、咳嗽表證較前明顯，邪有外出，故用小柴胡湯扶正祛邪、寒溫并用;
加葛根湯發(fā)汗解表，升津舒筋;
加生石膏解肌透熱、清熱除煩。
方中寓有麻杏石甘湯之義。
石膏性寒涼，于高熱兒童可酌情使用(寒溫并用，無需恐其藥性而不敢為之)。
05
臨床心悟
小柴胡湯治療流感的思路與經驗李教授從小柴胡湯所主之少陽病病位、病勢、病癥、組方原理探討其運用于流感的思路。
一是少陽病關乎足少陽膽經和手少陽三焦經，且經腑同病。膽易郁、化火，三焦主決瀆、通調水道，郁而生濕。
少陽病多熱，從燥化則轉陽明或少陽陽明合病之大柴胡湯證、柴胡加芒硝湯證;
從濕化則轉太陰或為少陽太陰合病之柴胡桂枝干姜湯證。
二是少陽居半表半里，出則太陽，入則陽明。從外感病發(fā)展趨勢言，由太陽－陽明－少陽－三陰病，反映正氣強弱決定外感病之進退。
少陽病處于陽證與陰證之轉折點，故小柴胡湯中有人參，一是扶正祛邪，二是防邪內傳三陰。
三是少陽三焦通膜原，與溫病濕溫病病位相通，三焦屬于溫病氣分證范疇。
傷寒有半表半里的小柴胡湯證，溫病有邪伏膜原的蒿芩清膽湯證。
同時，李教授提出表證用柴胡桂枝湯、里證用麻杏石甘湯加味的治療方案。
相關的實驗研究結果顯示，以柴胡桂枝湯為底方的銀翹柴桂湯有較強的抑制流感病毒復制的作用。
四是三焦膀胱者，腠理毫毛其應也。
三陽合病，治從少陽;
少陽陽明合病，治從少陽;
少陽兼里虛，先補后和。
小柴胡湯可治療陽微結之氣郁便秘，小柴胡湯去黃芩、加茯苓治小便不利，小柴胡湯去人參、加桂枝治外感發(fā)熱。
五是小柴胡湯寒溫并用，攻補兼施，升降相宜。
一方融合了傷寒之汗下清三法，通過小柴胡湯和解少陽、條達樞機，使人體氣機上下、表里通達，邪從二便、皮腠而解。
少陽病位多變，病癥多樣。
對于強調給邪出路的三陽病，尤其因外感引起的發(fā)熱性疾病，多用小柴胡湯作基礎方。
六是結合嶺南地區(qū)人們體質多濕熱、兼氣陰不足的特點，李教授認為宜祛濕不傷陰，扶正不留邪，清熱不過寒，兼顧調脾胃，常用小柴胡湯加減。
發(fā)熱重，柴胡用至20～30g，常加青蒿、葛根以透邪解表;
兼中焦?jié)褡枵撸愚较慊蚣佑没魳阆能邷?
濕阻三焦，咳而小便不利者，加三仁湯;
表證明顯，肢體關節(jié)疼痛明顯者，合用桂枝湯或桂枝加葛根湯;
咽紅赤者，合桔梗湯、玄參、金銀花;
陽明熱盛，咳喘重者，加麻杏石甘湯;
大便干結，加虎杖;
大便黏滯，加黃連、木香;
女子經期，合用四物湯;
陽氣不足者，合用柴胡桂枝干姜湯;
陰虛明顯，黨參改用太子參或西洋參，加生地黃、石斛;
氣虛重者，黨參用至30g，或加黃芪。
從治病而言，中醫(yī)不是考慮如何解決微觀中的致病因子問題，而是在宏觀上提升機體機能，調整人體狀態(tài)，激活人體自愈疾病的潛力，最終戰(zhàn)勝病邪。
李教授經方運用有“三境界”，
即見證是證，見方是方，一方一證，方證對應;
見證不是證，見方不是方，多方多證，靈活變通;
見證不治證，治病不如治人，依從根本。
對于外感病，祛邪最關鍵。
無論寒疫熱疫，尤其是針對濕邪，病情呈遷延狀態(tài)，或具有諸多兼證、基礎病的患者，小柴胡湯是較適宜的方劑，通過適當的加減、合方運用，可進一步拓展其應用范圍，提高療效。
