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“竇性頭痛”是為全科醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)師、神經(jīng)學家及公眾所熟知的專業(yè)術語。然而在過去幾十年中，臨床醫(yī)生在接診此類患者時，頭痛伴鼻竇癥狀和鼻竇疾病引發(fā)頭痛的患者數(shù)量有所不同；另外，也可能存在慢性頭痛患者由于鼻部炎癥引發(fā)的急性發(fā)作情況。因此，從頭痛患者中理清是否由鼻部疾病引發(fā)的癥狀依然是臨床工作的一大挑戰(zhàn)。

2004年，國際頭痛學會（IHS）發(fā)布了關于頭痛的診療指南，指南中提及“繼發(fā)性鼻突炎性頭痛”這一概念，需要有明確的急性鼻竇炎診斷。IHS目前尚不接受慢性鼻竇炎引發(fā)頭痛綜合征?！案]性頭痛”患者通常符合原發(fā)性頭痛疾患的診斷標準之一。與此不一致的是，目前大多數(shù)指南認為面部疼痛和壓力是慢性鼻竇炎的癥狀之一。此外，一些人主張即使在沒有感染或炎癥存在的情況下解剖異常可能導致頭痛。在沒有炎癥的情況下可否進行手術治療仍然存在爭議。

根據(jù)目前的研究和專家意見可將大部分“竇性頭痛”分為下列5種情況：①急性鼻竇炎；②慢性鼻竇炎；③包括偏頭痛和集束性頭痛在內(nèi)的原發(fā)性頭痛；④三叉神經(jīng)痛；⑤解剖接觸點頭痛（尚存在爭議）。

“竇性頭痛”是一種常見??；然而，對于反復發(fā)作的頭痛，鼻炎可能是一個罕見原因。內(nèi)科醫(yī)生已經(jīng)認識到大部分竇性頭痛患者更符合頭痛的診斷，但缺乏鼻竇炎的內(nèi)鏡和影像證據(jù)。Enos等進行的（ Sinus、Allergy、 Migraine）研究表明，在繼發(fā)于鼻竇炎的頭痛患者中只有3%相信他們患有“竇性頭痛”。他們的診斷是根據(jù)詳細的頭痛史、完善的全身和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，基于IHS的診斷標準、對高度懷疑的病例進行腦和鼻的影像檢查。

一些獨立研究表明、58％～80％被診斷為“竇性頭痛”的患者僅符合偏頭痛的診斷標準。造成這一混亂的原因包括疼痛部位位于鼻部上方，由天氣變化引發(fā)，或伴隨鼻溢液。Eross 等研究表明、患者中鼻竇炎的診斷達78％。 Schreiber 等研究了近3000例患者，發(fā)現(xiàn)在竇性頭痛的診斷中由于重疊癥狀導致存在類似現(xiàn)象，他們認為缺乏鼻部癥狀是偏頭痛的典型表現(xiàn)的同意認識。美國將近3000萬人患偏頭痛。耳鼻喉科醫(yī)生應當熟悉在評估竇性疼痛時與頭痛進行鑒別診斷。

對于新發(fā)頭痛伴鼻部癥狀的患者，臨床醫(yī)生應該考慮鼻竇感染。若出現(xiàn)雙側(cè)眶周面部鈍性壓力感疼痛，則強烈提示急性鼻竇炎。美國頭頸外科學會提出，診斷急性細菌性鼻竇炎（ABRS），首先需要區(qū)別病毒性鼻竇炎。建議當①開始出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀10天或以上之后出現(xiàn)急性鼻竇炎癥狀；或②急性鼻竇炎癥狀初始改善后的10天內(nèi)惡化情況時診斷ABRS。不復雜的ABRS沒有應用鼻竇影像學檢查的指征。這些更新的推薦利用基于癥狀的主要和次要標準進行診斷。必須出現(xiàn)至少4周的癥狀群才能定義急性鼻竇炎。對于頭痛并同時符合急性鼻竇炎診斷標準的患者，兩者必須相關，頭痛可歸因于潛在的炎癥或感染。IHS在他們的關于鼻竇炎引起的頭痛的共識聲明中指出需滿足下列條件：①前額頭痛伴面部、耳部或牙齒至少一個區(qū)域疼痛并滿足標準③和④；②有急性鼻竇炎或慢性鼻竇炎急性發(fā)作的臨床癥狀、鼻內(nèi)鏡、CT掃描和（或）MRI，和（或）實驗室檢查證據(jù)；③頭痛和面部疼痛在鼻竇炎的開始或急性加重階段同時發(fā)展；④在對急性鼻竇炎或慢性鼻竇炎急性發(fā)作進行緩解或治療后7天內(nèi)頭痛和（或）面部疼痛癥狀緩解（見表11.1）。

對急性鼻竇炎頭痛的患者，應治療潛在誘因?？股厥侵委烝BRS的主要手段。對癥治療包括減輕充血，局部應用或口服糖皮質(zhì)激素，非甾體類抗炎藥作為備用推薦。

IHS堅持認為“除非復發(fā)進入急性階段，慢性鼻竇炎不能確認為頭痛或面部興痛的誘因”。這一情況的例外是慢性鼻竇炎的急性惡化（CRS）。CRS的特征為鼻黏液增加或化膿，充血加重，嗅覺減退，甚至出現(xiàn)心神不寧、疲勞、間歇性發(fā)熱等全身癥狀。需進行全身的糖皮質(zhì)激素和抗生素治療。

然而，隨著近期耳鼻喉科、哮喘、過敏的共識指南，關于慢性鼻竇炎的診斷經(jīng)常包括面部疼痛或壓力伴嗅覺減退，持續(xù)時間大于8－12周，CT或內(nèi)鏡檢查存在客觀指征。面部疼痛作為慢性鼻竇炎的主要癥狀這一重要性引發(fā)懷疑。一項關于75名行鼻內(nèi)鏡手術治療的持續(xù)性面部疼痛患者的檢查發(fā)現(xiàn)，這些患者中只有一半有與癥狀一致的CT或內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)。另一項研究指出，CT掃描發(fā)現(xiàn)面部疼痛定位和受影響的鼻側(cè)鼻竇相關性不大。 Mudgil等指出，不論CT檢查情況如何，面部疼痛點的數(shù)量沒有明顯差異，最常見的疼痛點位于右顳區(qū)，而最受影響的鼻竇是上頜竇。

盡管面部疼痛在CRS中不敏感或特殊，一些CRS患者確實報道有面部疼痛。例如，作者回顧慢性蝶竇炎報道頭痛持續(xù)4－30個月。慢性鼻竇炎指南繼續(xù)將面部疼痛或壓力癥狀作為慢性鼻竇炎診斷標準之一，但其強調(diào)需與客觀檢查相結(jié)合。

IHS定義兩類原發(fā)性頭痛的診斷標準中包括鼻部癥狀：偏頭痛和集束性頭痛。緊張性頭痛的診斷標準中不包括鼻部癥狀（見表11.2）。

偏頭痛

偏頭痛在美國診斷不足。1999年，一項基于人口的調(diào)查研究顯示，只有48％的患者符合IHS對偏頭痛的診斷標準。另一項研究發(fā)現(xiàn)66％報道的竇性頭痛應用治療偏頭痛的藥物舒馬曲坦可改善癥狀，反應率與其他偏頭痛人群相似。這些結(jié)果表明耳鼻喉科醫(yī)生需要熟悉兩種最常見偏頭痛的診斷標準：典型偏頭痛伴或不伴先兆。當患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、視力改變、畏光、聲音恐懼等癥狀時需引起注意，患者很可能患有偏頭痛。大約75％診斷為偏頭痛的患者伴有明顯的自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，這些自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可能對鑒別診斷造成干抗。最常見的自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括鼻充血（56％），眼瞼水腫（37％）。不到1/4的患者會出現(xiàn)鼻溢液、結(jié)膜充血、流淚和眼瞼下垂。這些癥狀符合目前的發(fā)現(xiàn)，即偏頭痛引起顱內(nèi)關聯(lián)血管舒張，引起疼痛介導的神經(jīng)肽釋放，比如P物質(zhì)。

偏頭痛的藥物療法是有效的。在急性期，曲普坦類藥物是治療穩(wěn)定或嚴重偏頭痛的一線藥物。曲普坦類藥物是一類選擇性血清素1B／1D受體激動劑，通過引起顱內(nèi)血管收縮，三叉神經(jīng)抑制，阻止中樞致敏起作用。副作用一般包括臉紅、惡心嘔吐、頭暈、鼻刺激、咽喉痛等。更嚴重可導致高血壓危象、中風、驚厥等。各種用于預防偏頭痛的藥物包括β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗抑郁藥、雙丙戊酸鈉等。咨詢頭痛專科醫(yī)師有助于藥物選擇、壓力管理、避免觸發(fā)、減少咖啡因、睡眠建議以及消除非類固醇類消炎藥的藥物反跳。

集束性頭痛

集束性頭痛是最嚴重的原發(fā)頭痛癥狀。其特征是與顱內(nèi)自主癥狀相關的周期性單側(cè)疼痛。根據(jù)IHS定義，患者至少發(fā)作5次非常嚴重的單側(cè)眼眶、眶上或顳側(cè)疼痛，在不治療情況下持續(xù)15～180分鐘。其同時必須與同側(cè)至少一項的下列顱內(nèi)自主癥狀相關：結(jié)膜充血、流淚、鼻塞、鼻溢液、眼瞼水腫、前額或面部出汗、瞳孔縮小、眼瞼下垂。這些癥狀必須至少隔日發(fā)生1次到每天8次。典型癥狀患者在急性期通常來回踱步，而偏頭痛患者通常靜臥。

由于疼痛發(fā)展非常迅速這一特性，急性集束性頭痛的治療仍是一項挑戰(zhàn)。一線療法為高流量吸氧，7～10Lmin。一些研究表明，14～15L／min高流量吸氧，以及對常規(guī)氧法無效的患者進行高壓氧治療均獲得滿意效果。特別的藥物療法是皮下注射舒馬曲坦，對此已進行充分研究，并能在注射15分鐘內(nèi)快速減輕疼痛程度。常規(guī)應用安全有效，常規(guī)用量每次6mg，每日至多12mg。冠心病及腦血管病患者禁用。不能耐受者可選擇利多卡因、麥角衍生物、生長抑素或奧曲肽。

面部區(qū)域的疼痛經(jīng)常被誤認為“竇性頭痛”。國際疼痛研究學會定義三叉神經(jīng)為反復發(fā)作的突然的、通常單側(cè)的、劇烈的、短時的刺痛，疼痛部位為1個或多個三叉神經(jīng)分支區(qū)域。由于三叉神經(jīng)的感覺分布包括上頜竇和額竇，因而三叉神經(jīng)痛可被誤認為鼻竇疾病。IHS將三叉神經(jīng)痛分為典型三叉神經(jīng)痛（CTN）和癥狀性三叉神經(jīng)痛（STN）。當除三叉神經(jīng)血管收縮可能之外無其他明確病因時可診斷為CTN，同時必須有一項沒有任何臨床上明顯的神經(jīng)功能缺陷。當除了血管收縮外有明顯的解剖異常，比如腫瘤、多發(fā)性硬化斑或底畸形時，可診斷為STN。

藥物治療是三叉神經(jīng)痛的主要治療手段。CTN一線治療藥物為抗癲癇藥卡馬西平和奧卡西平。CTN患者的一個特點是對卡馬西平初始治療有反應。巴氯芬、拉莫三嗪和哌咪清可能對控制疼痛有效。正在嘗試應用拉莫三嗪、加巴噴丁、米索前列醇或托吡酯對多發(fā)性硬化相關的STN進行治療；但還未形成最后的治療方案。

盡管IHS不認可解剖異常為頭痛的確切致病因素，但一些面部或鼻炎疼痛的患者并沒有急慢性鼻竇炎、慢性頭痛或神經(jīng)痛的指征。理論上鼻或鼻竇內(nèi)的接觸點可引發(fā)面部疼痛，但該證據(jù)混淆且一直存在爭議。對于藥物治療偏頭痛和神經(jīng)痛無效的患者以及沒有急性炎癥的患者，解剖學病因理論的提出可滿足患者需要。

頭痛對耳鼻喉科醫(yī)生是一項棘手的問題。由于竇性頭痛為非特異性癥狀，詳細的病史詢問和體格檢查是十分必要的。大多數(shù)竇性頭痛患者考慮急性鼻竇炎，原發(fā)性頭痛（如偏頭痛或集束性頭痛）或三叉神經(jīng)痛。癥狀和檢查符合急性細菌性鼻竇炎（如流膿、紅腫、面部敏感等）的需進行抗感染治療。非ABRS患者應詳細詢問與偏頭痛相關的刺激癥狀，如畏光、恐聲、惡心、嘔吐等。了解頭痛發(fā)生的頻率、分布區(qū)域、特點、持續(xù)時間有助于頭痛的分類。對原發(fā)性頭痛相關的自主神經(jīng)癥狀患者進行教育是十分必要的。由于頭痛癥狀的非特異性，咨詢頭痛?？漆t(yī)生是很有幫助的。更多嚴重的頭痛誘因，包括腦或鼻竇腫瘤等，及時做出正確診斷十分重要。鼻內(nèi)接觸點治療仍存爭議。內(nèi)科醫(yī)生如遇到鼻源性頭痛患者，從急慢性鼻竇炎、原發(fā)性頭痛、三叉神經(jīng)痛入手有助于者導患者進行恰當治療。