*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考
結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤（ENKL）是一種生長迅速的非霍奇金淋巴瘤（NHL），大多數(shù)位于鼻竇、鼻腔、鼻咽、扁桃體、下咽、上顎或喉部。它的主要癥狀可表現(xiàn)鼻塞、鼻出血、有膿性分泌物、頭痛，但通常是不明確的。ENKL可以“模擬”成其他鼻竇疾病，使得臨床診斷變得困難，可能疾病發(fā)展到晚期才被診斷。近期，一篇發(fā)表于BMJ Case Reports的病例報告了一例癥狀不典型的ENKL患者，他的起病癥狀表現(xiàn)為腮腺腫塊、上瞼下垂和面部麻木，而無一鼻部癥狀，面對這樣的患者，該如何診治呢？這篇病例報告或許能帶來啟發(fā)。圖1 發(fā)表于BMJ Case Reports的病例報告這是一名60多歲的男性患者，因頸部左側(cè)無痛性腫脹6周被轉(zhuǎn)診到耳鼻喉科。根據(jù)患者自述，頸部的腫塊似乎沒有進(jìn)一步增大，但左側(cè)面部出現(xiàn)麻木?；颊邿o鼻部癥狀、體重減輕、盜汗、發(fā)熱或全身不適，有吸煙和酗酒史。在最初的臨床檢查中發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)腮腺有一個無痛性的腫塊，隨后出現(xiàn)左側(cè)上眼瞼下垂。進(jìn)一步檢查顱神經(jīng)、瞳孔反射和眼球運動，皆正常，眼球無突出跡象；鼻內(nèi)窺鏡檢查及口咽部檢查未見任何異常。接下來針對腮腺腫塊進(jìn)行病理學(xué)檢查，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNAC）顯示壞死，但并不能進(jìn)一步確定疾病類型。于是對患者的頸部進(jìn)行增強電子計算機斷層掃描（CT）檢查，結(jié)果顯示左側(cè)腮腺尾部有一個18×10mm大小的橢圓形結(jié)構(gòu)（圖2）。同時，增強CT的結(jié)果也顯示患者的左側(cè)上頜竇頂部有一個軟組織腫塊，并向鼻腔有輕微延伸（圖3）。圖2 頸部CT軸位顯示左側(cè)腮腺有一個等密度腫塊（箭頭處）圖3 CT冠狀位顯示左側(cè)上頜竇頂部有一個軟組織腫塊（箭頭處）2周后，核磁共振成像（MRI）檢查顯示患者的左側(cè)上頜竇發(fā)生病變，侵襲至骨，并延伸至左眼眶，伴眼球繼發(fā)性突出（圖4）。圖4 T2加權(quán)MRI軸向顯示左側(cè)上頜竇有對比增強的侵襲性腫塊MRI檢查后重復(fù)進(jìn)行鼻內(nèi)窺鏡檢查，結(jié)果顯示患者的整個左鼻腔均有阻塞。因此，在局部麻醉下對患者進(jìn)行了鼻活檢。最終，組織病理學(xué)檢查的結(jié)果符合鼻型ENKL（圖5）：- EB病毒（EBV）的鑒定結(jié)果在所有腫瘤細(xì)胞中均呈強陽性；
- 蘇木精-伊紅（H&E）染色，觀察到大的、強烈的非典型淋巴樣細(xì)胞的彌漫性增殖，細(xì)胞核深染、不規(guī)則，胞漿有限（圖5，A），并伴有一些壞死的血管；
- 免疫組化顯示腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)CD3強陽性（圖5，B），CD56也呈陽性（圖5，C）；CD30、CD20、S100和角蛋白染色均為陰性；存在細(xì)胞毒性標(biāo)志物T細(xì)胞胞漿內(nèi)抗原-1（TIA-1）和穿孔素。
確診鼻型ENKL后，采用正電子成像術(shù)（PET）聯(lián)合CT（PET-CT）評估患者疾病的嚴(yán)重程度，結(jié)果顯示左上頜骨有異質(zhì)性氟脫氧葡萄糖（FDG）惡性腫瘤腫塊，已延伸到鼻甲和眼眶。此外，PET-CT顯示已知的腫塊位于左側(cè)腮腺葉，其他較小惡性頸部淋巴結(jié)位于左側(cè)頸部II區(qū)（圖6）。骨髓活檢未發(fā)現(xiàn)異常。因此將患者分期為IIE A。圖6 PET軸向顯示左側(cè)上頜骨、左鼻腔有FDG陽性信號（*處），左腮腺和頸淋巴結(jié)有腺?。^處）整理一下整個鑒別診斷的思路：最初，由于腮腺有明顯腫塊和沒有其他鼻部的癥狀，診斷很容易出現(xiàn)偏差。對于腮腺腫塊，可能的疾病包括多形性腺瘤、沃辛瘤、粘液表皮樣癌、腺癌、淋巴瘤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但由于FNAC不能判定結(jié)果，進(jìn)而進(jìn)行頸部增強CT檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)上頜竇有一個腫塊。此時可能的疾病仍有很多：慢性鼻竇炎、結(jié)節(jié)病、侵襲性真菌感染、韋格納肉芽腫病或鼻竇惡性腫瘤。值得注意的是，患者還有上瞼下垂的癥狀，惡性腫瘤的可能性因此增加。當(dāng)MRI顯示有破壞性病變時，結(jié)果更趨向于鼻竇惡性腫瘤。最終通過組織病理學(xué)檢查將患者診斷為鼻型ENKL。明確診斷后，患者被轉(zhuǎn)到血液科，開始使用環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、依托泊苷和潑尼松（CHOEP）化療方案進(jìn)行治療，治療后患者眼球突出和面部麻木的癥狀顯著減輕。經(jīng)3個周期的CHOEP治療后，PET檢查顯示患者治療反應(yīng)良好：上頜腫塊明顯消退，只有左側(cè)上頜竇壁少量殘留。計劃隨后應(yīng)用CHOEP化療聯(lián)合放療進(jìn)行治療。在分析這個病例前，我們不妨先回顧一下疾病的相關(guān)信息：ENKL是NHL中的一種侵襲性亞型，結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，顧名思義，腫瘤起源于NK細(xì)胞，少數(shù)來自細(xì)胞毒性T細(xì)胞，通常發(fā)生在結(jié)外，如為鼻型ENKL，主要發(fā)生在鼻、鼻咽和鼻竇，也可能涉及其他器官，如皮膚、肺、肝、睪丸、胃腸道或中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并且鼻腔外的ENKL更具侵襲性，預(yù)后較差。由于ENKL的大多數(shù)患者表現(xiàn)為非特異性局限于鼻部的癥狀，如鼻塞、鼻出血、流鼻涕、局部疼痛、頭痛，這些癥狀可能與慢性鼻竇炎類似，患者被當(dāng)作鼻竇炎進(jìn)行治療，因而導(dǎo)致真正的疾病往往被延遲診斷。本病例中患者的癥狀正印證了這種情況，患者表現(xiàn)出了腮腺疾病、由眼眶侵犯和動眼神經(jīng)受壓迫引起上瞼下垂，以及三叉神經(jīng)受壓迫引起的面部麻木，而無一鼻腔癥狀。此外，單次的活檢結(jié)果往往不確定，可能需要進(jìn)行多次活檢才能最終確診，檢查上的困難也導(dǎo)致了ENKL常常被延遲發(fā)現(xiàn)。主要原因可能是由于該病的臨床病程伴有快速進(jìn)行性、破壞性的組織壞死，存在嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和壞死導(dǎo)致組織病理學(xué)的結(jié)果不能確定。這也提示我們：活檢結(jié)果顯示有血管侵犯和壞死，應(yīng)懷疑ENKL的可能性。在既往病例中也報告了最終診斷ENKL前進(jìn)行了多次活檢。診斷基于形態(tài)學(xué)和免疫組化檢查，比如在本病例中，盡管腮腺腫塊的FNAC結(jié)果顯示壞死，但最終確定ENKL的是鼻部腫塊的活檢結(jié)果。形態(tài)學(xué)檢查的結(jié)果可見彌漫性增殖的非典型多形性淋巴樣細(xì)胞，細(xì)胞核深染、不規(guī)則；組織壞死，有絲分裂增加、血管被破壞。ENKL的NK細(xì)胞譜系中，常見的免疫表型有CD2、CD56、細(xì)胞質(zhì)CD3和細(xì)胞毒性標(biāo)志物（TIA-1、穿孔素和顆粒酶B）。而T細(xì)胞譜系表現(xiàn)出不同的表型，包括表面CD3、CD2、CD8和/或CD7。此外，ENKL與EBV有很強的相關(guān)性，可通過與EBV編碼的RNA原位雜交來佐證ENKL的存在。綜上所述，ENKL的診斷往往因為類似于慢性鼻竇炎而經(jīng)常被延遲，可能需要進(jìn)行多次活檢，根據(jù)形態(tài)學(xué)、免疫組化的結(jié)果，才能最終確診疾??！[1]Rycek K,Maris M,Van Hende V,et al Ptosis,facial numbness and parotid gland mass as the first symptoms of an extranodal NK/T cell lymphoma,nasal type BMJ Case Reports CP 2022;15:e251609.
本站僅提供存儲服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請
點擊舉報。
