一、肺腺癌2011病理分類
國際肺癌研究學會（IASLC），美國胸科學會（ATS），歐洲呼吸學會（ERS) 2011年2月在“胸部腫瘤學雜志”公布關于肺腺癌的國際多學科分類新標準。在新標準中不再使用 細支氣管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma， BAC）和混合型肺腺癌的名稱，而代之以原位腺癌（AIS），微浸潤腺癌（minimally invasiveadenocarcinoma， MIA），浸潤性腺癌（lepidic predominant adenocarcinoma，LPA） 和 浸潤性腺癌變異型 ( invasive mucinousadenocarcinoma,IMA)的命名（Journal of Thoracic Oncology，2011，6（2）: 244–285）。肺原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）原名細支氣管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma，BAC）佔原發(fā)性肺癌的6%～24%。常發(fā)生于40～70歲。50%偶發(fā)現(xiàn)于無癥狀病人，或有干咳、泡沫痰、胸痛、體重下降。僅1/4～1/2病人有吸煙史。30%AIS呈單發(fā)GGO結節(jié)(single nodule)，43%為混合性實性結節(jié)(consolidation nodule)，27%屬多發(fā)性結節(jié)(multiple nodule)。
肺原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）起源于細支氣管上皮和肺泡Ⅱ型上皮細胞，病理組織學上再分成非黏液性（non-mucinous）、黏液性（mucinous）、混合性（mixed）。多數(shù)AIS為非黏液性，黏液性占25%，混合性較少。所有的AIS均單純沿肺泡壁生長，癌細胞密集排列，形態(tài)多樣，可呈柱立方狀、釘狀、圓頂狀，而無基質、血管或胸膜的侵襲，稱單純性AIS。依據(jù)這一嚴格的標準，大多數(shù)以前含有細支氣管肺泡型成分的肺腺癌，如今都應劃歸為浸潤型肺腺癌。因此腺癌的影像診斷分型也隨此一全新的、更確切的病理標準分為：1.磨玻璃結節(jié)型AIS(Noguchi A型)；2.單灶型MIA(Noguchi B～C型) ；3.混合型LPA(Noguchi D型)；4.多灶型IMA（多發(fā)結節(jié)、實變、彌漫）4種CT影像類型。
二、肺腺癌的CT分型及其特征要領
1.磨玻璃結節(jié)型AIS(Noguchi A型)：非黏液性AIS在CT影像上表現(xiàn)為在云霧狀密度影中可見到含氣支氣管和血管結構的、邊緣光整的小結節(jié)，稱為肺內局灶性磨玻璃結節(jié)(ground-glass nodule，GGN)。在病理上是癌細胞密集排列，所有的腫瘤細胞單純地沿肺泡壁呈伏壁式生長模式生長，既無肺泡塌陷，也無基質、血管或胸膜的侵襲。AIS屬于非浸潤性的腺癌，按2011新的病理分類已將AIS與不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia,AAH）一并歸入浸潤前病變（preinvasive lesions）。
2.單灶型MIA(Noguchi B～C型)：當腫瘤細胞繼續(xù)沿肺泡壁附壁生長伴有完全性肺泡塌陷(Noguchi B型)，≤ 3cm鱗屑生長方式，浸潤≤ 5mm，伴有彈性纖維中重度增生、網(wǎng)狀結構斷裂時(Noguchi C型)，在CT影像上則表現(xiàn)為GGO伴有部分實性結節(jié)（part - solid nodule）或小棘狀突起，這些實性成分在病理上則是浸潤性生長。由于臨床上70%的非小細胞癌發(fā)現(xiàn)時已為晚期，其病理診斷都是通過活檢或細胞學標本中獲得，可是還有10%～30%的非小細胞癌，不能明確組織類型，此時借助影像學推斷或評估出組織學類型就有相當大的臨床價值及參考意義。
3.混合型LPA(Noguchi D型)： AIS以鱗屑生長方式繼續(xù)生長可致肺泡塌陷，浸潤 ＞5mm，，產(chǎn)生黏蛋白，形成不規(guī)則的巢狀結構，間質有浸潤，CT影像呈一個全實性軟組織密度的局灶性結節(jié)。作增強掃描分葉狀的實性結節(jié)可有強化并在結節(jié)邊緣部分出現(xiàn)腫瘤微血管征。這是混合型肺腺癌的典型CT表現(xiàn)。病理上有不同程度的細支狀、腺泡樣、乳頭狀和實變這些混合性的表現(xiàn)，與磨玻璃結節(jié)型AIS是截然不同的，故稱謂混合型（LPA）。這種混合型的肺腺癌多具有侵襲性的傾向，常向胸膜側浸潤，可出現(xiàn)胸膜牽拉凹陷征，采用MPR作冠狀、矢狀面圖像重組可以顯示得更為明確。所以，僅有小的活檢標本（穿刺或纖支光鏡）要作出一個非常準確的腺癌的病理分型幾乎是不可能的。因此在對無名性、偶發(fā)性、局灶性、5mm以上的磨玻璃結節(jié)隨訪期間,一旦出現(xiàn)實性浸潤灶,CT上屬增強結節(jié)或兼有腫瘤微血管征這三者時,應停止隨訪,建議手術切除,以免延誤早期肺癌的診治。
4.多灶型IMA（多發(fā)結節(jié)、實變、彌漫）：這種黏液性腺癌與非黏液性腺癌相比，其病變范圍更廣泛，并且是多灶性的，即呈多發(fā)結節(jié)或肺炎樣實變，常累及整個肺葉。也有更為特殊的病變是兩肺表現(xiàn)為廣泛彌漫播散的結節(jié)，可類似粟粒性肺結核、肺轉移瘤或間質性肺炎的CT表現(xiàn)。這些均屬于多灶（多發(fā)結節(jié)、實變、彌漫）型即病理新分類中的浸潤性腺癌變異型 (invasive mucinousadenocarcinoma,IMA)。
三、肺腺癌的影像學鑒別診斷
磨玻璃影（groundglass opacity，GGO）是一種非特異性表現(xiàn)，可以有多種原因造成，如炎癥性病變（包括一般非特異性、結核及霉菌性）、局灶性纖維化、不典型腺瘤樣增生（AAH）、AIS、MIA均可形成肺內GGN。GGN可以見于很多不同的病理組織改變，包括腫瘤、感染、局部出血和局灶性間質纖維化，僅根據(jù)CT上的表現(xiàn)通常難以對GGN作出定性診斷，初診時可定為無名性GGN，而經(jīng)過密切隨訪并結合臨床治療才有助于病變的鑒別。
局灶性纖維化的影像也可以表現(xiàn)為持續(xù)存在的GGO，其病理學基礎為成纖維細胞增殖引起肺泡間隔的纖維化；GGO中的實性成分則與纖維化及肺泡壁塌陷有關。局灶性纖維化周圍正常的肺組織受牽拉邊緣凹陷而形成多角形有助于與不典型腺瘤樣增生（AAH）的邊緣光滑的GGO相鑒別。真菌感染可以表現(xiàn)為結節(jié)伴有環(huán)形GGO（暈征），其病理學基礎為與梗死相關的局灶性出血。單純的局灶出血可表現(xiàn)為小斑片狀GGO，病理基礎為肺泡毛細血管小動脈瘤破裂引起血液在肺泡內聚集。短期復查這類出血導致的GGO均可吸收消失。肺的炎性病變及肺泡水腫的引起的GGO病理基礎是炎性細胞及水分進入肺泡腔及肺泡間隔，通常此類疾病通過抗生素、激素類藥物的使用及對應疾病的治療，短期病灶即可吸收。
在CT隨訪檢查中如果經(jīng)過上述的抗炎等各種內科處理后，GGN并無縮小、甚至增大應首先考慮到癌前病變也即浸潤前病變（preinvasive lesions）：不典型腺瘤樣增生(AAH)和肺原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）。許多研究報告表明持續(xù)存在的GGN往往具有替代性生長方式，即由GGN→AAH→AIS→MIA→LPA，這可以在一個病人的一葉肺內出現(xiàn)這些不同階段的生長類型。Nakata等報道所有發(fā)現(xiàn)的持續(xù)存在的GGO均為腫瘤，其中AIS占53.5%，MIA占25.6％，不典型腺瘤樣增生(AAH)占20.9％。如果在GGO內可見實性成分時，惡性病變占93％。Kim等報道49例53個持續(xù)存在的GGN中，75%為AIS或MIA，6%為AAH，僅有19%為非特異性纖維化或機化性肺炎。
不典型腺瘤樣增生(AAH ) 在CT 上呈典型的局灶性磨玻璃結節(jié)表現(xiàn)。它屬于癌前病變，但達不到AIS的病理標準，通常直徑為5mm，不伴間質炎癥和纖維化。根據(jù)結節(jié)的大小，分為粟粒結節(jié)﹤4mm； 微結節(jié) 5～9mm；小結節(jié)﹥10mm。因此不典型腺瘤樣增生(AAH )應屬于微結節(jié)的范圍。
AAH在病理上是指肺末梢組織的局灶性增生，不典型的立方形或柱狀上皮細胞代替原來的正常肺上皮細胞，并沿著肺泡或呼吸末細支氣管分布。它是由細支氣管肺泡干細胞（BASCs）發(fā)展成腫瘤干細胞后，再進而發(fā)展成AAH的。在切除的肺中可以偶然發(fā)現(xiàn)AAH，也可在行肺癌的早期篩查的普通人群中觀察到它的存在。由于與早期肺癌的形態(tài)學特征及分子生物學檢測結果具有某些相似性，AAH才被認為是一種癌前病變。由于AAH病灶很小且密度低，采用普通放射學檢查是不易檢出這種早期病變的。AAH 隨訪2、3年都可穩(wěn)定不變，可有一段相當長的時間才會發(fā)展至AIS。這種非黏液性AIS繼續(xù)不斷生長，再進一步發(fā)展為具有侵襲能力的含細支型、腺泡型、乳頭型和實變型等混合性成分的肺腺癌（MIA/LPA），而黏液性腺癌則向周圍組織侵犯或轉移，發(fā)展成多結節(jié)或彌漫型IMA。這就是肺腺癌的發(fā)生和發(fā)展的全過程。
此外，對肺腺癌CT診斷還應與結核性增殖結節(jié)、肺炎性結節(jié)、肺炎性假瘤、肺錯構瘤、肺吸蟲病、肺淋巴瘤等單發(fā)性肺結節(jié)(SPN)作鑒別。在單發(fā)肺結節(jié)鑒別診斷實踐中，都應以客觀的科學依據(jù)、結果為證據(jù)。對同病異影/異病同影作鑒別時，要進行由表及里、審慎鑒別，去粗取精、去偽存真地進行邏輯推理，細致分析，結合臨床，完善結論。
