六、中醫(yī)中藥治療重癥肝炎重癥
肝炎的病死率較高，近年來通過中西醫(yī)結(jié)合的治療，存活者已不斷增多。據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)此病要根據(jù)該病證的特點(diǎn)認(rèn)真準(zhǔn)確的辨證和選方用藥，是提高治療效果的關(guān)鍵所在。
（一）病證、病機(jī)特點(diǎn)根據(jù)重癥肝炎的臨床表現(xiàn)，屬于急黃的范疇，有的同時(shí)兼見三、四種病證，起病急，病情重，發(fā)展和變化快。
早在巢元方《諸病源候論》中就記載：“卒然發(fā)黃，心滿氣喘，命在頃刻，故謂之急黃?！闭f明本病有起病急、黃疸深、全身癥狀顯著、預(yù)后不良等特點(diǎn)。
患者在出現(xiàn)黃疸的同時(shí)，除伴有食欲不振、惡食油脂食品、惡心欲吐、神倦乏力等癥狀外，常伴有腹脹，開始以氣脹為主，往往朝輕暮重，食后脹甚。隨著病程的進(jìn)展而每見腹形逐漸膨大，臍周及中、下脘部位叩之空空然，繼而出現(xiàn)水脹，因脹而礙于進(jìn)食，飲食日減而腹大日甚，小溲短少而黃赤。由于短期內(nèi)腹脹隨黃疸等癥狀加重而迅速增長，故腹皮多呈繃急，不若慢性疾病單腹脹之腹形隆起，如囊裹水之狀。這是重癥肝炎腹脹的特點(diǎn)。
本病出血部位不一，或鼻衄、齒衄先見，繼而便血和吐血，肌衄，或反復(fù)便血（黑便）為主，垂危時(shí)出現(xiàn)嘔血。熱灼營血的實(shí)證可與脾氣不能攝血的虛證同時(shí)兼見，上竅出血與下竅出血先后或同時(shí)出現(xiàn)，內(nèi)臟出血與肌膚出血并發(fā)。
重癥肝炎每常為感溫?zé)岵⌒埃灾律頍峄蚋呋虻?，汗出不解，神煩口渴。溫邪易傷津液，但常因腹部脹而不欲多飲，以致陰液易耗，傳變較速；經(jīng)治療而病邪勢(shì)衰，又可因余燼復(fù)燃或重復(fù)感邪而再次發(fā)熱；邪勢(shì)深入至心營，可出現(xiàn)昏迷、痙厥，入血而致出血，甚則邪閉心竅、正不敵邪，導(dǎo)致厥脫等危急征象。病情嚴(yán)重之時(shí)，飲食不進(jìn)，腹脹殊甚，食入常吐，欲尿而無溲液，欲便而無糞質(zhì)，關(guān)格不通，病至危殆；或兼見水氣凌犯于肺，通調(diào)無權(quán)，因而喘促、肢腫。這些都是本病的特點(diǎn)，也是病勢(shì)嚴(yán)重，發(fā)展迅速、預(yù)后不良的表現(xiàn)。
我認(rèn)為重癥肝炎的病邪主要是濕，濕與熱合，熱毒熾盛，這是基本病機(jī)。一是濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，膽熱而液泄，不循常道，入于血、溢于肌膚，濕熱邪盛，膽液被蒸郁而不斷外泄，是以黃疸日第一卷２６８深。黃疸越深，反映濕熱病邪越盛，其間呈平行關(guān)系；二是濕熱毒邪及于脾胃，升清降濁嚴(yán)重障礙，胃氣壅滯，脾氣不運(yùn)，以致食欲不振、惡心、脘腹痞脹日益加重，濕濁內(nèi)留而疏泄失常，開合功能不全，以致小溲短少，小便少則濕熱無下泄之機(jī)，這是本病病機(jī)的基本特點(diǎn)。兼夾溫?zé)岵⌒罢?，若邪熱?shì)盛，充斥三焦，及于營血，則血熱時(shí)起，有汗不解，伴有出血征象，濕傷氣分，熱傷陰津，病勢(shì)日重而氣陰日益耗傷，再加出血?jiǎng)t營血尤虧，所以正虛的矛盾也幾乎從病程一開始即存在，病邪越盛則正虛亦甚。
平素脾胃功能不足者，易感外濕，往往外內(nèi)合邪，形成濕困脾運(yùn)。此外，有些慢性肝炎患者，病變反復(fù)活動(dòng)，脾胃運(yùn)化障礙，肝經(jīng)濕熱不清，肝脾相互影響，互為因果。當(dāng)正虛而濕熱毒邪熾盛之際，發(fā)展成為重癥肝炎；由于脾氣衰敗，土敗木賊，脾不制水，所以腹脹較甚，腹水持續(xù)增長，甚至水濕泛濫而成水腫，水氣凌心犯肺而為喘促、心悸、神煩、驚厥等癥。
體素陰虛之人，一旦罹疾，而濕熱邪毒較盛，尤易傷陰，熱灼營絡(luò)，更易導(dǎo)致出血，往往多處或反復(fù)出血，不易自止。出血之后，陰血尤傷，陰虛易生里熱，肺胃之津液與肝腎之陰均被耗損，以致津液日益不足，濕濁反而為患，以產(chǎn)生腹水。此類病人陰虛與水濕并存，治療比較困難?？傊艺J(rèn)為本病病機(jī)的特點(diǎn)是邪盛正衰，在病情急劇加重的過程中，邪正矛盾始終交織在一起，互為因果。很多患者由于正不敵邪而惡化致危。認(rèn)識(shí)這些特點(diǎn)，有助于指導(dǎo)預(yù)防、治療和判斷預(yù)后。
祛邪之法，重在清熱化濕。當(dāng)一經(jīng)確診為重癥肝炎而邪在肝膽者，當(dāng)以清泄肝膽為主；若濕犯脾土，兼用運(yùn)脾化濕；若濕邪內(nèi)留，水濕為患，應(yīng)重在分利化濕，使病邪有下泄之機(jī)；膽腑濕熱，理宜通降，疏導(dǎo)腑氣，調(diào)暢肝氣，消其胃中積滯，使?jié)駸岵⌒半S腑行通調(diào)而得以排泄。
祛邪必兼治氣，因病邪在肝膽而疏泄失常，須以理氣疏肝；脾胃濕濁內(nèi)盛者，應(yīng)佐以理氣和胃或運(yùn)其脾氣。通過行氣以降其火，以防陽絡(luò)損傷出血。若熱盛及血，形成熱與血結(jié)，瘀熱內(nèi)留，使黃疸深重而不易消退，在清熱化瘀之中適當(dāng)加用理氣之品，促使瘀熱消退。
運(yùn)用祛邪法尚需注意兩點(diǎn)，一是用藥剛?cè)嵯酀?jì)，二是顧護(hù)脾胃。例如化濕祛邪，常用苦溫的蒼術(shù)、厚樸、陳皮、半夏等，這類藥物每易耗肝陰；苦寒清熱之品，苦燥也傷陰，故應(yīng)佐以柔潤之品，使既能達(dá)到祛邪之目的，又可避免耗陰之弊。清熱藥苦寒傷脾胃，應(yīng)酌加和胃理脾之品，服藥之前食少量米粥，以護(hù)胃氣。
清利肝膽濕熱常用茵陳、梔子、黃柏、虎杖、板藍(lán)根、大小薊、白茅根、車前子、垂盆草、澤瀉、薏仁等。重癥肝炎發(fā)病急，發(fā)展快，濕熱病邪往往易入營入血。根據(jù)其黃疸日益深重這一特點(diǎn)，也提示血液中濕熱瘀積嚴(yán)重，所以清熱必須早期配用清營之品。臨床常用犀角與上列諸藥相伍，有利于消退黃疸或控制病勢(shì)的發(fā)展。由于犀角現(xiàn)已不用，常用水牛角代之，每日３０～６０克，煎湯代水再加它藥入煎。也可取一部分水牛角煎湯代茶喝，俾藥力持久，使血中瘀滯之濕熱得以逐漸清除。舌黃、口干、身軀微熱、脈數(shù)、溲黃赤者，一般除上述諸藥外，還可酌配黃連、黃芩、生地、銀花、連翹、蒲公英等藥，也可同時(shí)服用六神丸或神犀丹以加強(qiáng)清熱解毒之功。又如羚羊角善清肝經(jīng)之熱，可不待肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而及早用之。
我個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，治療重癥肝炎，茵陳必用，加秦艽、白鮮皮，可加強(qiáng)消退黃疸之效，秦艽祛風(fēng)除濕，能治濕熱發(fā)黃；白鮮皮祛風(fēng)燥濕，清熱解毒，也是治療黃疸良藥。
黃疸兼腹脹，是重癥肝炎的特征。吳鞠通《溫病條辨》中焦篇所載“由黃疸而腫脹者，苦辛淡泄，二金湯主之”。該方由雞內(nèi)金、海金沙、厚樸、大腹皮、豬苓、通草等藥組成，雞內(nèi)金必須重用，一般為１５～２０克，少則無效。臨床可配加茵陳、馬鞭草、玉米須、黑丑等，既能消黃疸，又能除腹?jié)M。
重癥肝炎的濕證表現(xiàn)每較突出，由于濕滯較深，治宜宣泄。如上、中焦?jié)袷?，可?jù)證而用藿香、佩蘭、炒蒼術(shù)、厚樸、陳皮、法夏等藥，可佐以蔻仁、桔梗、枳殼、菖蒲、杏仁以宣通氣機(jī)而化濕濁；濕在下焦，膀胱氣化不利，小溲甚少者，用四苓散加車前子（或草）、滑石、通草、石菖蒲、杏仁、紫菀、前胡以宣透上焦，俾肺氣通調(diào)，以利小便。
濕郁甚者，應(yīng)投溫通。重癥肝炎一般不用附子。但有下列情況者，可選用附子溫通。
①黃疸深重，舌白而膩，舌質(zhì)微紅，脈象濡弱，此雖非陰黃之證，但因濕邪深重，濕邪不祛，熱亦膠結(jié)不解，濕困于脾，苦溫芳化不效。
②陽癥陰脈，腹中脹滿日甚一日，小溲短少，用消脹分利藥而其效不著，膀胱氣化不利，開少合多。
③由慢性活動(dòng)性肝炎發(fā)展至重癥肝炎，原系濕熱互結(jié)之證，但病程較久，正虛邪盛，病情突又轉(zhuǎn)重，整體而言雖屬陽黃，但黃色較晦暗、脈細(xì)或沉細(xì)，提示脾腎陽氣不振，有轉(zhuǎn)化為陰黃之征象。有上述情況之一者，方藥應(yīng)注重溫通，而關(guān)鍵在于恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用制附子，劑量宜小而不宜過大，我常用３～８克，一般用５克，常獲意外良效。按附子辛溫而善行，溫通十二經(jīng)，濕邪得溫而化，得通而泄，雖用小量而經(jīng)隧得通。如尚有熱象，仍可佐用芩連，取附子以反佐，亦有較好的療效。必須指出，一定要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及時(shí)機(jī)，不能視為常法，更不能浪用附子。
再次是關(guān)于運(yùn)用化瘀藥物的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，大致可分為四點(diǎn)。一是涼血化瘀，適用于重癥肝炎瘀熱灼傷陽絡(luò)而見出血，兼有血瘀之征，或黃疸深重，由于瘀熱相搏所致。常用藥如丹皮、赤芍、水牛角片、敗醬草、青蒿、丹參等。二是止血化瘀，適用于血瘀不祛，出血不止證候，常用藥如參三七、云南白藥、白芨、小薊、茜草、茅花、茅根等。三是養(yǎng)陰化瘀，適用于熱在里、發(fā)黃、脅下結(jié)癥，陰分已虛，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)之癥，常用藥如生地、鱉甲、白薇、女貞子等。四是行水化瘀，適用于本病濕瘀互結(jié)，水液不泄，腹脹浮腫者，常用藥如馬鞭草、澤蘭葉、王不留行、水紅花子等。
最后是有關(guān)扶正之法。據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)重癥肝炎的清養(yǎng)扶正，首推西洋參，其次如麥門冬、太子參、懷山藥、沙參等品，補(bǔ)而不滋，清而不涼，對(duì)濕熱邪盛而見正虛者，較為適宜。具體運(yùn)用時(shí)，還當(dāng)權(quán)衡邪正盛衰的主次，緩急，用清養(yǎng)之法與祛邪相伍。西洋參需另煎，代茶飲服，也可加入其他煎劑藥汁之中，一般用量為病情嚴(yán)重時(shí)每日６～１０克，病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)時(shí)每日３～５克。
《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)整理與繼承》
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