【翻譯】山東乳山市人民醫(yī)院 張福志
濾泡性甲狀腺癌
定義:
濾泡性甲狀腺癌（Follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC）是由濾泡細(xì)胞引起的甲狀腺惡性腫瘤，其中不存在乳頭狀甲狀腺癌（PTC）的診斷性核特征。病變通常被包膜包繞并顯示浸潤性生長。嗜酸細(xì)胞腫瘤的討論在一個(gè)單獨(dú)的部分（請(qǐng)參閱Hürthle（嗜酸細(xì)胞）細(xì)胞腫瘤）。
ICD-O編碼:
甲狀腺濾泡癌，NOS8330/3
微浸潤8335/3
包膜血管浸潤8339/3
廣泛浸潤8330/3
相關(guān)術(shù)語：
甲狀腺濾泡性腺癌，濾泡性癌
部位：
FTC可以發(fā)生在甲狀腺的任何地方。也有報(bào)道它可以在異位甲狀腺中出現(xiàn)，包括縱隔甲狀腺異位和卵巢間質(zhì)。
臨床表現(xiàn):
濾泡性癌存在于成人，在兒童中極為罕見。通常是頸部無癥狀腫塊。它的大小可以從＜1厘米到幾厘米不等。大腫瘤可導(dǎo)致吞咽困難或呼吸困難。與PTC相比，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見，例如骨轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移。
流行病學(xué)：
1980-2009年，美國FTC的年發(fā)病率為每10萬名女性1.19例，每10萬名男性0.55例。FTC年發(fā)病率最高的是70-79歲的患者，每10萬人中有2.16例。在同一時(shí)期，乳頭狀癌是濾泡狀癌3.5倍。大多數(shù)研究表明，F(xiàn)TC占甲狀腺癌的6-10％。
病因:
飲食中碘不足被認(rèn)為是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和濾泡癌的重要危險(xiǎn)因素。當(dāng)將碘補(bǔ)充劑引入到碘不足的地區(qū)時(shí)，F(xiàn)TC與PTC的比例會(huì)降低。然而，目前尚不清楚碘補(bǔ)充劑是否會(huì)影響甲狀腺癌的總發(fā)生率。暴露于電離輻射與濾泡癌的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，盡管該風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于乳頭狀癌。
遺傳易感性：如關(guān)于遺傳性腫瘤綜合征的一章所述（請(qǐng)參閱Cowden綜合征和PTEN相關(guān)病變，第275頁），PTEN錯(cuò)構(gòu)瘤腫瘤綜合征（包括Cowden綜合征）和其他綜合征均與濾泡性腫瘤（包括惡性腫瘤）相關(guān)；這些癌通常是濾泡癌。Cowden綜合征是與FTC和PTC的濾泡亞型相關(guān)的常染色體顯性遺傳癌癥綜合癥。它是由幾個(gè)基因的胚系突變引起的，最重要的是抑癌基因PTEN。在Cowden綜合征患者中發(fā)現(xiàn)甲狀腺病變。Werner綜合征患者也可能發(fā)生濾泡癌，Werner綜合征是由WRN基因突變引起的常染色體隱性遺傳疾病。甲狀腺癌（通常為FTC）發(fā)生在約3％的受影響患者中。濾泡癌是Carney復(fù)合體的罕見表現(xiàn)，Carney復(fù)合體是一種常染色體顯性遺傳疾病，由PRKAR1A和其他基因的胚系突變引起。在美國，診斷出患有FTC的患者中有3.7％的人有甲狀腺癌的家族史。
大體：
FTC的大體從厚包膜實(shí)性病變（有時(shí)表現(xiàn)為鈣化）到模擬濾泡性腺瘤的腫瘤，大體很難見到包膜浸潤。在已進(jìn)行活檢的病變中，可能會(huì)出現(xiàn)出血區(qū)域。在廣泛浸潤的腫瘤中，存在明顯浸潤到周圍的甲狀腺或甲狀腺外組織。頸部大靜脈中可見腫瘤血栓。
組織病理學(xué):
FTC的診斷需要證明包膜和/或血管浸潤。FTC分為三類：（1）微浸潤（僅包膜浸潤），（2）包膜、血管浸潤和（3）廣泛浸潤。FTC的細(xì)胞結(jié)構(gòu)特征類似于濾泡性腺瘤?？梢杂^察到小梁/實(shí)性、微濾泡、正常濾泡、大濾泡和其他形式（例如篩狀）。也可以有多種形式混合。FTC缺少PTC的核特征。
FTC通常被厚而不規(guī)則的包膜所包圍，可以有鈣化。大多數(shù)作者要求腫瘤細(xì)胞必須穿透整個(gè)包膜厚度。許多作者認(rèn)為，囊內(nèi)邊界的不規(guī)則輪廓，腫瘤細(xì)胞推擠包膜或腫瘤細(xì)胞巢埋在包膜內(nèi)，這三種情況不足以診斷包膜浸潤。由于外科手術(shù)而引起的包膜破裂，活檢創(chuàng)傷后繼發(fā)的變化（假性浸潤）以及組織邊緣的腫瘤折疊（由于蠟塊處理理）不屬于包膜浸潤。當(dāng)腫瘤細(xì)胞/濾泡穿透鄰近的正常甲狀腺實(shí)質(zhì)時(shí)，形成第二條限制性纖維帶，屬于間質(zhì)反應(yīng)，這是常見的現(xiàn)象。腫瘤包膜出芽浸潤似蘑菇樣的外觀。
無論血管大小如何，血管浸潤都是指浸潤靜脈。盡管此定義看似很簡單，但在實(shí)踐中一直存在爭議。血管內(nèi)腫瘤細(xì)胞應(yīng)粘附在血管壁上，腫瘤細(xì)胞巢被覆內(nèi)皮細(xì)胞或有血栓或纖維素的附著。浸潤必須發(fā)生在腫瘤包膜內(nèi)或包膜外的血管中。在腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)類似于血管侵犯不能診斷為癌，因?yàn)槠洳⒉慌c惡性行為有關(guān)。血管浸潤的程度與預(yù)后有關(guān)。FTC淋巴管浸潤是未知的，就像淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一樣。淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，病理學(xué)家應(yīng)評(píng)估是否PTC的濾泡亞型。局限性血管浸潤（＜4）的腫瘤的預(yù)后要好于血管廣泛浸潤的腫瘤。免疫組化輔助診斷，主要是通過使用CD31、CD34、VIII因子和TTF1用于顯示內(nèi)皮細(xì)胞，從而使血管更明確。另外，一些人員使用特殊的組織化學(xué)染色劑（三色和彈力蛋白染色）來明顯腫瘤引起的血管浸潤，但是，一些作者質(zhì)疑其診斷的實(shí)用性。
廣泛浸潤性FTC顯示出甲狀腺和甲狀腺外軟組織的廣泛浸潤。血管浸潤通常很明顯，但僅憑血管浸潤，不將其FTC歸類為“廣泛浸潤”。比起甲狀腺或軟組織侵犯的程度，更重要的是確定廣泛的血管浸潤，這與預(yù)后較差有關(guān)。廣泛浸潤的FTC通常是大腫瘤。
具有實(shí)性或小梁生長模式的廣泛浸潤性FTC必須與低分化甲狀腺癌區(qū)分開來。很難區(qū)分PTC的實(shí)性/小梁亞型和PTC的彌漫/多結(jié)節(jié)性濾泡亞型，最終鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)歸結(jié)到核特征。
免疫表型：與其他由濾泡細(xì)胞引起的甲狀腺疾?。夹院蛺盒裕┮粯?，F(xiàn)TC表達(dá)譜系特異性抗原甲狀腺球蛋白和TTF1，PAX8通常是陽性的。在區(qū)分良性和惡性濾泡性結(jié)節(jié)方面，各種標(biāo)志物的作用不大。一些研究推薦了標(biāo)記物的組合，包括CK19、galectin3和HBME1。HBME1在某些濾泡癌中可能為陽性。
亞型
透明細(xì)胞亞型：已經(jīng)在各種甲狀腺疾病中描述了透明細(xì)胞的變化，包括腺瘤樣增生、乳頭狀和髓樣癌以及FTC，特別是在有包膜腫瘤中。盡管在許多甲狀腺結(jié)節(jié)中局灶性透明細(xì)胞變化并不罕見，但透明細(xì)胞FTC（由腫瘤中＞50％的透明細(xì)胞定義）占甲狀腺惡性腫瘤的＜1％。透明細(xì)胞質(zhì)占主要成份，但與嗜酸性腫瘤細(xì)胞并存并不罕見。通常，腫瘤細(xì)胞顯示出具有小核仁的均勻圓形或橢圓形核。未檢測(cè)到大量的核多形性、透明或叢狀。缺少PTC的細(xì)胞組織學(xué)特征。
細(xì)胞質(zhì)透明是由糖原、脂質(zhì)、粘蛋白和甲狀腺球蛋白的積累引起的，或者由于核分裂和高爾基體復(fù)合體的增多和增大引起。因此，TSH（促甲狀腺激素）的過度反饋也可能會(huì)產(chǎn)生這種形態(tài)。
透明細(xì)胞FTC的診斷需要排除由腎臟、甲狀腺髓樣癌和甲狀旁腺腫瘤引起的轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌。對(duì)于低分化透明細(xì)胞FTC（甲狀腺球蛋白可能陰性）的罕見情況，將TTF1和PAX8抗體聯(lián)合使用可能具有診斷意義。一些作者提出，透明細(xì)胞FTC甲狀腺癌比普通類型更具浸潤性，而另一些人則認(rèn)為，透明細(xì)胞表型在預(yù)后與經(jīng)典型無差別，臨床預(yù)后僅取決于血管的浸潤程度。
其他亞型：FTC的其他亞型非常罕見，很少遇到；包括印戒樣細(xì)胞類型，印戒細(xì)胞胞漿內(nèi)充滿黏蛋白內(nèi)液泡或/和細(xì)胞外粘液；以及來伴有脂肪細(xì)胞的濾泡癌，成熟的脂肪細(xì)胞巢與濾泡癌成份混合在一起；其他極為罕見的病變是腎小球樣的FTC，其具有特殊結(jié)構(gòu)生長模式，其中的濾泡內(nèi)生長圓形到橢圓形的上皮簇，類似腎小球以及梭形細(xì)胞FTC，其中部分或幾乎所有腫瘤細(xì)胞均為梭形，并產(chǎn)生交叉束狀，細(xì)胞對(duì)CK和TTF1呈陽性，與間變性癌的區(qū)別取決于溫和的細(xì)胞學(xué)，以及缺乏細(xì)胞核多形性、核分裂計(jì)數(shù)和壞死；與活檢后引起的梭形細(xì)胞增生的鑒別，是反應(yīng)性增生的梭形細(xì)胞含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞、炎性細(xì)胞。
分期（TNM）：
參見TNM對(duì)甲狀腺腫瘤的分類
預(yù)后和預(yù)測(cè)：
僅為包膜浸潤而無血管浸潤的濾泡癌預(yù)后良好，有血管（靜脈）浸潤的腫瘤可能顯示出血源性轉(zhuǎn)移的證據(jù)，即使僅有1-2條血管浸潤。但是，涉及的血管數(shù)量越大，預(yù)后越差。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的最常見部位是骨骼、肺、腦和肝臟。很少有關(guān)于皮膚轉(zhuǎn)移的報(bào)告。TERT突變是預(yù)測(cè)疾病復(fù)發(fā)和與癌相關(guān)的死亡率的獨(dú)立標(biāo)志物。由于許多FTC分化良好，對(duì)放射性碘治療的反應(yīng)性是可以預(yù)期的，這可能與延長生存期有關(guān)。
聯(lián)系客服
