最近天真熱，不但熱，而且潮濕、憋悶。北京出現(xiàn)了少有的持續(xù)桑拿狀態(tài)，很多人都吃不消了。急診科也涌來(lái)很多與之相關(guān)的患者，胸悶、胸痛、乏力、頭痛、頭暈、惡心成為了最常見(jiàn)的主訴。還有患者表述不清癥狀，就說(shuō)“不舒服，說(shuō)不清楚哪里不舒服，就是不舒服”，有患者的主訴就是“我中暑了”。診斷是我決定，不是你決定，好嗎？
作者：劉嚴(yán)
單位：清華大學(xué)玉泉醫(yī)院
真的是中暑了嗎？
病例1
患者男性，25歲，身體壯碩。白班剛接班他即來(lái)就診，主訴為“心悸、頭暈、出汗20分鐘”，自稱(chēng)中暑了！
護(hù)士常規(guī)測(cè)體溫、量血壓、測(cè)血糖、心電圖、測(cè)血氧都非常正常?？戳丝赐饷孢€算清爽、愜意的天氣，我問(wèn)患者發(fā)病時(shí)在做什么？在家里玩電腦。沒(méi)開(kāi)空調(diào)嗎？一直開(kāi)著空調(diào)，24℃。24℃會(huì)中暑？？？
細(xì)問(wèn)得知，患者熬夜玩游戲一晚上，沒(méi)睡覺(jué)，不但這一晚沒(méi)睡，最近都睡得比較少。回家休息，觀察。
病例2
患者女性，22歲，嬌小可人，夜間就診，主訴為“頭痛、乏力1天”?；颊邽榧倨趤?lái)京游玩，逛了一天，感覺(jué)天氣很熱，自覺(jué)中暑了。
體溫38.3℃，血壓正常，雙側(cè)扁桃體增大，可見(jiàn)膿苔。血常規(guī)WBC達(dá)到18.03×10^9/L。這不是中暑，是發(fā)熱了。
病例3
患者男性，58歲，園林工人，中午在室外工作時(shí)突然暈倒，被同事送入急診。入院時(shí)已無(wú)生命體征，心肺復(fù)蘇后未能恢復(fù)自主心跳和呼吸，宣布臨床死亡。
死后調(diào)查，同事稱(chēng)患者有高血壓病，偶有胸悶、胸痛的癥狀。發(fā)生猝死前曾感覺(jué)胸悶、出汗，最終死亡原因還是定為急性冠脈綜合征、心源性猝死。
病例4
患者女性，66歲，肥胖，逛公園時(shí)自覺(jué)胸悶、頭暈，自覺(jué)中暑了，服用藿香正氣后自覺(jué)癥狀稍有好轉(zhuǎn)，急診就醫(yī)。既往有高血壓、高脂血癥病史。
入院血壓160/70 mmHg，體溫36.8℃，心率56次/分。建議患者行心電圖檢查，患者拒絕，要求取些治療中暑的藥物。告訴患者沒(méi)有口服藥物，堅(jiān)持心電圖檢查，患者接受。
心電圖提示：下壁導(dǎo)聯(lián)ST段略壓低，T波低平。給予硝酸甘油泵推后，患者癥狀明顯改善，1小時(shí)后復(fù)查心電圖較前明顯改善，轉(zhuǎn)心內(nèi)科繼續(xù)診治。
在急診，每到夏天，悶熱的日子，就會(huì)增加一些患者。部分患者有慢性病，天熱不舒服后會(huì)來(lái)看一看，讓醫(yī)生幫助判定一下有沒(méi)有事，或者把常用藥物調(diào)整一下。這些患者由于比較注意保健，絕對(duì)不會(huì)在悶熱的環(huán)境中久留，天氣剛開(kāi)始熱就開(kāi)空調(diào)，不會(huì)出現(xiàn)中暑的情況。而另外有些患者會(huì)出現(xiàn)一些不適癥狀，有些確實(shí)與中暑有關(guān)，有些則是因?yàn)樘鞖馓珶岫T發(fā)了心腦血管疾病。
回顧從醫(yī)十幾年，還沒(méi)有遇到過(guò)嚴(yán)重中暑、熱射病的患者。除了給患者開(kāi)藿香正氣時(shí)錄入了中暑的診斷，好像還沒(méi)有真正地給患者診斷為中暑。即使患者真的是中暑，也基本上診斷為胸悶待查、心悸待查、乏力待查等?？赡苤惺钤揪筒皇且粋€(gè)具有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)的疾病，特別是在先兆中暑和輕度中暑時(shí)。
中暑的高危因素有哪些？
中暑與3個(gè)環(huán)境因素密切相關(guān)：高溫、高濕、無(wú)風(fēng)環(huán)境。當(dāng)日平均氣溫＞30℃或相對(duì)濕度＞73%，氣溫和濕度條件同時(shí)存在時(shí)，中暑發(fā)生率明顯增加；日最高氣溫≥37℃時(shí)中暑人數(shù)急劇增加。
中暑更親睞那些身體狀態(tài)不佳的人，如發(fā)熱、感冒、腹瀉、嘔吐、脫水者，睡眠不足，肥胖，老齡或低齡者，常在強(qiáng)烈太陽(yáng)直射、熱環(huán)境勞動(dòng)或訓(xùn)練的情況下發(fā)生。
中暑有哪些臨床表現(xiàn)？
根據(jù)臨床表現(xiàn)，中暑可分為先兆中暑、輕癥中暑、重癥中暑。其中重癥中暑又分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病。
表1 中暑的類(lèi)型和臨床表現(xiàn)
熱射病的實(shí)驗(yàn)室檢查有哪些改變？
輕癥中暑患者可能僅出現(xiàn)血常規(guī)的異常，表現(xiàn)為紅細(xì)胞比容增高，繼而可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、腎功能和肝功能異常、肌酸激酶增高等改變。重癥患者可能出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、多臟器衰竭、凝血功能障礙和神經(jīng)系統(tǒng)病變等。
表2 熱射病患者的輔助檢查改變
中暑如何診斷？
先來(lái)看看2002年的《職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)》，今年這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)要重新修改了，目前提交了修改意見(jiàn)稿，據(jù)說(shuō)診斷標(biāo)準(zhǔn)也有修改哦。
中暑的診斷基本靠癥狀、體征等臨床表現(xiàn)來(lái)判斷，關(guān)鍵是需要排除其他類(lèi)似的疾病。
2015年《熱射病規(guī)范化診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)（草案）》中明確了熱射病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為暴露于高溫、高濕環(huán)境，進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，并出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)者：
① 嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)（如昏迷、抽搐、精神錯(cuò)亂）；
② 核心溫度高于40℃；
③ 皮膚溫度升高和（或）持續(xù)出汗；
④ 肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高；
⑤ 血小板明顯下降，并很快出現(xiàn)DIC；
⑥ 肌無(wú)力、肌痛、茶色尿；
⑦ CK大于5倍正常值。
熱射病的治療要點(diǎn)
治療關(guān)鍵點(diǎn)：迅速降低核心溫度、血液凈化、防治DIC。
“九早一禁”的救治措施：早降溫、早擴(kuò)容、早血液凈化、早鎮(zhèn)靜、早氣管插管、早糾正凝血功能紊亂、早抗感染、早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早免疫調(diào)理，在凝血功能紊亂期禁止手術(shù)。
別的不用細(xì)說(shuō)，重癥患者基本都得入住ICU，循環(huán)監(jiān)測(cè)、呼吸支持、液體復(fù)蘇、腎臟支持、鎮(zhèn)靜、抗休克、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正凝血障礙都是復(fù)雜工程。咱們就說(shuō)說(shuō)早期降溫處理：
1. 降溫目標(biāo)：使核心體溫在10~40 min內(nèi)迅速降至39℃以下，2h降至38.5℃以下。
2. 脫離高溫高濕環(huán)境，轉(zhuǎn)移至通風(fēng)陰涼處，將患者平臥并去除全身衣物。
3. 采取物理降溫的方式：
? 用涼水噴灑或用濕毛巾擦拭全身；
? 扇風(fēng)；
? 冰塊冰敷降溫；
? 轉(zhuǎn)運(yùn)途中打開(kāi)救護(hù)車(chē)內(nèi)空調(diào)或開(kāi)窗；
? 快速靜脈輸液；
? 降溫毯；
? 冰鹽水（4℃）胃或直腸灌洗；
? 冷水浴（水溫15~20℃）。
需要注意的事，在對(duì)老年人進(jìn)行物理降溫的時(shí)候，要注意掌握尺度。比如冷水浴可能?chē)?yán)重影響老年人的生命體征，應(yīng)盡量避免。
4. 不要盲目使用退熱劑：退熱劑（如對(duì)乙酰氨基酚或阿司匹林）在熱射病的治療中并無(wú)作用，因?yàn)樵摷膊〉幕A(chǔ)機(jī)制并不涉及下丘腦調(diào)定點(diǎn)的改變，并且這些藥物可能加重并發(fā)癥（如肝臟損傷或DIC）。
中暑的診治流程：
中暑的鑒別診斷
說(shuō)過(guò)了中暑的診斷，小伙伴們就能看出來(lái)，任何單獨(dú)一項(xiàng)診斷試驗(yàn)都不能肯定地明確診斷或排除熱射病。因此，中暑的診斷一定要建立在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，排除其他類(lèi)似疾病才能診斷。
由于疾病知識(shí)的普及，民眾掌握的疾病知識(shí)越來(lái)越多，加之百度被濫用，就診者經(jīng)常在來(lái)醫(yī)院前就給自己下了診斷。千萬(wàn)不能跟著患者走，作為首診醫(yī)生，一定要仔細(xì)問(wèn)診、仔細(xì)查體、完善輔助檢查，特別是對(duì)于中老年人。
1. 急性冠脈綜合征
熱環(huán)境中血液濃縮可誘發(fā)冠脈供血不足，甚至血栓形成，引發(fā)急性冠脈綜合征。即使沒(méi)有胸痛，主訴胸悶的患者心電圖必須來(lái)一個(gè)。連胸悶也沒(méi)有，僅表現(xiàn)沒(méi)精神、乏力、頭暈、出汗的患者，心電圖也是必須的?；颊邤⑹龅淖晕腋杏X(jué)，并不一定那么準(zhǔn)確。
2. 卒中
血液濃縮同樣會(huì)引起缺血性腦卒中，而高血壓患者在熱環(huán)境中可能因不適而出現(xiàn)血壓升高，發(fā)生出血性腦卒中，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、肢體癱瘓，甚至昏迷。
3. 高滲昏迷
糖尿病患者在應(yīng)激狀態(tài)下可出現(xiàn)高滲昏迷，血糖高、血鈉高，滲透壓高。
4. 感染性休克
高熱、休克、意識(shí)障礙、多臟衰，看看和熱射病的診斷標(biāo)準(zhǔn)也能靠上。仔細(xì)問(wèn)問(wèn)病史，找找感染灶。
需要鑒別的疾病真是太多了。有的患者頭痛，一暴曬就頭痛；還有前文講述的熬夜小伙，睡眠不足就頭暈、胸悶；有的患者亂吃東西，惡心、嘔吐，硬說(shuō)是中暑。在診斷不明的情況下，完善檢查，對(duì)癥處理，發(fā)熱患者物理降溫，重癥患者生命支持總不會(huì)錯(cuò)。
參考文獻(xiàn)：
[1] 全軍重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì). 熱射病規(guī)范化診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)(草案). 解放軍醫(yī)學(xué)雜志. 2015, 40(1): 1-7.
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