黏膜下腫瘤（SMT）與上皮下腫瘤（SET）通常被作為同義詞使用。嚴(yán)格意義上講，SET主要是指黏膜肌層、黏膜下層及固有肌層的腫瘤，而SMT更具體地是指源于黏膜下層的腫瘤。通常情況下SETs包含胃腸道間質(zhì)瘤（GIST），神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET）和顆粒細(xì)胞腫瘤（GCT）是良性的，但具有潛在惡性傾向。對(duì)較小且疑似惡性SETs的治療主要包括內(nèi)鏡下隨訪或EMR切除，而對(duì)較大的病變則考慮外科手術(shù)。近年來，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）已成為微創(chuàng)切除SETs的一個(gè)選擇。
ESD操作步驟及所用器械（圖片來自網(wǎng)絡(luò)）
ESD是一項(xiàng)先進(jìn)的內(nèi)鏡技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)胃腸道淺表性病變的治愈性切除，在避免外科手術(shù)及保留器官的同時(shí)，對(duì)病灶進(jìn)行切緣陰性的整塊切除。具有創(chuàng)傷小，治療成本低的特點(diǎn)，成功整塊切除病變的治愈率高，復(fù)發(fā)率低，效果與外科手術(shù)相似，同時(shí)又能使大部分患者免除了外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后對(duì)生活質(zhì)量帶來的嚴(yán)重影響。ESD在治療上消化道病變方面安全且有確切療效。但同胃相比，腸腔較小、腸道迂曲，變異大，腸壁薄，血管豐富且有腸道菌群的存在，因而結(jié)直腸ESD術(shù)難度較大、操作時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后容易并發(fā)出血、穿孔等并發(fā)癥。因此結(jié)合結(jié)直腸ESD術(shù)的難度風(fēng)險(xiǎn)及SETs生物學(xué)特性的復(fù)雜性，對(duì)于結(jié)直腸SETs的治療選擇上仍具有一定爭(zhēng)議。通過內(nèi)鏡治療還是傳統(tǒng)手術(shù)？EMR還是ESD？?jī)?nèi)鏡下治療結(jié)直腸粘膜下腫瘤的效果和安全性如何？仍缺乏大規(guī)模的臨床研究數(shù)據(jù)。
最近，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院研究團(tuán)隊(duì)Qi 等首次通過大樣本長(zhǎng)期隨訪研究回顧性評(píng)估了412例結(jié)直腸SETs患者ESD術(shù)的有效性及安全性，為完整切除病變及不良事件的預(yù)測(cè)提供了重要信息。該研究不良事件發(fā)生率為10%，其中嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為3.2%(出血2.2%和穿孔1%)。結(jié)腸ESD術(shù)的不良事件發(fā)生率高于直腸（8.7% vs 1.6%），源于固有肌層（MP）的SETs ESD術(shù)后不良事件發(fā)生率高于黏膜及黏膜下層病變（13.6% vs 5.8%）。病變大?。?gt;=2cm）與ESD術(shù)后電凝綜合征(PEECS)發(fā)生率有關(guān)（31.3% vs 5.8%），但并不影響完整切除率。研究中，大部分病變（74.3%）為具有惡性傾向的SETs。而其他病變（16.5%）大多為超過2cm的脂肪瘤。所有結(jié)直腸腫瘤中NETs占71.4%，并且大多數(shù)發(fā)生在直腸。研究中有7例患者在隨訪中被發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，占所有NETs病例的2.4%，這也突顯了NETs復(fù)雜的生物學(xué)特性。此外，源于MP的22例腫瘤通過內(nèi)鏡粘膜下腫瘤挖除術(shù)ESE完成，其整體穿孔率為1%。疑似穿孔或穿孔后立即閉合的發(fā)生率未報(bào)道。在MP腫瘤病例中，PEECS發(fā)生率較高但總體不良事件并未增加，完整切除率亦未降低。
盡管該研究受限于其研究方法也許低估了某些不良事件的發(fā)生率，但長(zhǎng)期隨訪的大樣本病例研究為ESD治療結(jié)直腸粘膜下腫瘤的治療效果和安全性提供了有價(jià)值的數(shù)據(jù)資料。
借此，我們總結(jié)了我院消化內(nèi)鏡中心近年來治療的結(jié)直腸SETs病例，自2013-2018年我院內(nèi)鏡中心執(zhí)行的腸鏡下ESD術(shù)共596例，其中結(jié)直腸SETs ESD術(shù)68例。在所有結(jié)直腸SETs中，發(fā)生在直腸的為35例（51.5%），右半結(jié)腸 10例（14.7%），左半結(jié)腸 23例（33.8%）。在所有結(jié)直腸腫瘤中，76.4%（52例）為具有惡性傾向的NETs和 GISTs，其余病變多為病變較大的脂肪瘤和平滑肌瘤。直腸黏膜下腫瘤中絕大多數(shù)（88.9%）為NETs。 ESD術(shù)后不良事件發(fā)生率約5.9%。所有病變均完整切除。結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)報(bào)道，我們認(rèn)為ESD治療結(jié)直腸黏膜下腫瘤具有較好治療效果和安全性。但對(duì)于高難度及高風(fēng)險(xiǎn)病例，行ESD術(shù)時(shí)需注意：要求具有豐富內(nèi)鏡下治療經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者和配合熟練的助手。并需要對(duì)原發(fā)病和常見并發(fā)癥作相應(yīng)的預(yù)防措施，術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并定期密切隨訪。
圖為直腸粘膜下隆起ESD術(shù)
另外，對(duì)于結(jié)直腸SETs治療的選擇需要我們?cè)谶M(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估：包括評(píng)估患者的一般情況、用藥情況等，通過EUS明確結(jié)直腸粘膜下腫瘤的大小、腸壁起源和邊界，通過影像學(xué)檢查評(píng)估腫瘤是否有轉(zhuǎn)移，以此確定手術(shù)方案的選擇。對(duì)于少數(shù)腫瘤，受限于病變的位置及大小，內(nèi)鏡在技術(shù)上難以實(shí)施時(shí)考慮外科手術(shù)治療。對(duì)于可內(nèi)鏡下治療的SETs，需權(quán)衡內(nèi)鏡下治療的可能風(fēng)險(xiǎn)及受益，如果內(nèi)鏡治療風(fēng)險(xiǎn)高于受益，例如患者的一般情況極差，則建議放棄治療；對(duì)于有條件進(jìn)行內(nèi)鏡下治療的SETs患者，盡管有報(bào)道顯示對(duì)較小的病變可通過EMR快速安全地切除，但考慮到ESD的完整切除率要高于EMR及SETs的潛在惡性傾向，我們更傾向于選擇ESD術(shù)。相信，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及更多成功經(jīng)驗(yàn)的積累，ESD技術(shù)會(huì)在更多高難度，高風(fēng)險(xiǎn)的患者中得到應(yīng)用，并使越來越多的患者受益于此項(xiàng)先進(jìn)的治療技術(shù)。
因此，對(duì)結(jié)直腸粘膜下SETs的治療應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估治療，ESD對(duì)結(jié)直腸SETs具有較高的一次性整塊切除率，是診斷和治療SETs的安全有效方法，結(jié)直腸SETs患者ESD術(shù)后定期隨訪內(nèi)鏡及影像學(xué)對(duì)盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)有一定價(jià)值。
參考文獻(xiàn)
1．Efficacy andsafety of endoscopic submucosal dissection for submucosal tumors of the colonand rectum, Gastrointestinal Endoscopy (2017), doi:10.1016/ j.gie.2017.09.027.
2．Endoscopicsubmucosal dissection for resection of submucosal tumors of the colon and rectum:Within reach, or the edge of tomorrow? Gastrointestinal Endoscopy (2018)
宛新建
（上海市第一人民醫(yī)院）
醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師
消化科副主任（南部）、臨床實(shí)訓(xùn)中心主任
蔡曉波
（上海市第一人民醫(yī)院）
醫(yī)學(xué)博士，上海交通大學(xué)碩士生導(dǎo)師
上海市第一人民醫(yī)院消化科副主任醫(yī)師
董志霞
（上海市第一人民醫(yī)院）
醫(yī)學(xué)博士，上海市第一人民醫(yī)院消化科主治醫(yī)師
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