曹相原
垂體危象（pituitary crisis）是在原有垂體前葉功能減退基礎(chǔ)上，因腺垂體部分或多種激素分泌不足，在遭遇應(yīng)激后，或因嚴(yán)重功能減退自發(fā)地發(fā)生的休克、昏迷和代謝紊亂危急征象，又稱“垂體前葉功能減退危象”。如得不到及時(shí)診救，常常快速危及生命。
（一）病因和發(fā)生機(jī)理
垂體接受下丘腦相應(yīng)各種釋放激素的調(diào)節(jié)，其中垂體前葉分泌三個(gè)重要內(nèi)分泌靶器官的促激素，如促甲狀腺激素（TSH）、促腎上腺激素（ACTH）和促性腺激素（GnH），以及自身分泌的幾種激素，包括生長(zhǎng)激素（GH）、泌乳素（PRL）、黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）和促黑激素（MSH）；垂體后葉存儲(chǔ)下丘腦分泌的血管加壓素（AVP）。引起垂體前葉功能減退的原因很多，而垂體危象的發(fā)生常取決于引起腺垂體功能減退的基礎(chǔ)病理?yè)p害程度及病程，損害越嚴(yán)重，病程越長(zhǎng)，則越容易發(fā)生垂體危象。一般情況下，約50%以上腺垂體組織破壞后才有臨床癥狀，75%破壞時(shí)癥狀明顯，當(dāng)破壞達(dá)95%以上時(shí)可有嚴(yán)重垂體功能減退或危象發(fā)生。而潛在的功能不全，常在應(yīng)激期間出現(xiàn)應(yīng)激激素的分泌不足而誘發(fā)危象的發(fā)生。引起腺垂體功能減退機(jī)制可能有幾方面：（1）垂體本身?yè)p害致前葉激素分泌減少；（2）下丘腦病變導(dǎo)致促垂體前葉釋放激素分泌障礙；（3）下丘腦-垂體之間的分泌途徑故障，繼發(fā)垂體功能減退。與腺垂體功能減退的病因和發(fā)生機(jī)理如下：
1．垂體及下丘腦腫瘤：是最常見的原發(fā)病因，包括鞍區(qū)腫瘤、垂體腺瘤、顱咽管瘤及各種轉(zhuǎn)移瘤等。涵蓋有分泌或無(wú)分泌功能垂體腫瘤。有許多腫瘤發(fā)病隱襲，致使患者常缺少危象前明確顱內(nèi)腫瘤史。
2．血管因素：血管病理改變或缺陷是發(fā)生危象的潛在基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素，如產(chǎn)后大出血引起垂體缺血性壞死的Sheehan's綜合癥；外科手術(shù)或膿毒癥休克者，常因全身器官血流灌注不足，繼發(fā)垂體血管的低灌注、高凝狀態(tài)（DIC）、痙攣、血栓形成或閉塞，從而發(fā)生垂體前葉、垂體柄的供血不足或壞死。糖尿病、外傷性血管損傷也是間接或直接病理因素。
3．感染與浸潤(rùn)性病變：細(xì)菌、病毒、真菌、結(jié)核等引起的腦（膜）炎、垂體炎癥、膿腫形成。一些全身性疾病的腦部累及或浸潤(rùn)，如白血病、淋巴瘤等血液病，特發(fā)性自身免疫性垂體損害等。
4．垂體損傷和切除：多見于顱腦創(chuàng)傷、鞍區(qū)或垂體手術(shù)、放療等，均可影響下丘腦和垂體功能。此外，糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療引起的醫(yī)源性腺垂體功能減退，如果突然停用激素，極易出現(xiàn)垂體和腎上腺功能不全。
5．誘發(fā)因素：垂體危象的誘發(fā)因素常見于：感染、嘔吐、腹瀉、脫水、寒冷、饑餓、應(yīng)用鎮(zhèn)靜、安眠藥或麻醉劑、胰島素或口服降糖藥物，腺垂體功能減退者的藥物治療不合理或突然停藥等。由于應(yīng)激時(shí)誘發(fā)的垂體危象是建立在原有垂體基礎(chǔ)疾病之上，導(dǎo)致這種垂體內(nèi)分泌異常主要涉及循環(huán)中腎上腺皮質(zhì)和甲狀腺激素缺乏，對(duì)外界環(huán)境變化的適應(yīng)能力及抵抗力明顯下降，在應(yīng)激狀態(tài)下，激素需要量增加時(shí)出現(xiàn)更加顯不足，結(jié)果出現(xiàn)急性應(yīng)激機(jī)能衰竭而導(dǎo)致危象的發(fā)生。
（二）垂體危象的臨床表現(xiàn)與類型
多數(shù)患者的危象在原發(fā)垂體疾病演進(jìn)數(shù)年后發(fā)生，少數(shù)患者可在垂體前葉受損后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)發(fā)生。需要詳細(xì)的病史和體格檢查來(lái)綜合分析和評(píng)估。
1．垂體前葉功能減退征象
原發(fā)病因可導(dǎo)致腺垂體一種或幾種激素分泌機(jī)能低下和缺乏，并引起相應(yīng)靶器官機(jī)能減退的臨床表現(xiàn)，如面色蒼白、怕冷、低體溫、消瘦乏力；性器官萎縮、腋毛陰毛脫落、性欲減退和閉經(jīng)，以及低血糖、電解質(zhì)紊亂等代謝異常。促性腺激素、生長(zhǎng)激素、泌乳素缺乏為最早表現(xiàn)，促甲狀腺激素缺乏次之，ACTH缺乏癥狀一般較后出現(xiàn)。
2．危象前臨床表現(xiàn)
某些誘因?qū)е孪俅贵w機(jī)能減退癥狀較隱襲和缺少特異性，應(yīng)注意危象前臨床癥狀。一些患者表現(xiàn)極度乏力、精神萎靡，淡漠、嗜睡、緘默懶言。收縮壓偏低，脈壓變小。厭食，惡心、頻繁嘔吐等，持續(xù)的時(shí)間課長(zhǎng)短不一。
3．垂體危象的臨床特點(diǎn)
由于垂體前葉受損范圍不同，受影響的激素種類和水平不一，遂誘發(fā)因素不同而表現(xiàn)出不同的臨床類型：
（1）低血糖昏迷型：為最多發(fā)生的類型。多因進(jìn)食過(guò)少、饑餓、感染、注射胰島素、或因高糖飲食及注射大量葡萄糖后，引起內(nèi)源性分泌導(dǎo)致低血糖而發(fā)病。以低血糖為主要臨床癥狀，嚴(yán)重者煩躁不安、昏厥、昏迷，甚至癲癇樣發(fā)作及低血壓。該類患者由于氫化可的松不足，肝糖原儲(chǔ)備少，胰島素敏感性增加，加上甲狀腺功能不足，極易出現(xiàn)低血糖。
（2）休克型：常因感染誘發(fā)昏迷，表現(xiàn)為高熱、血壓過(guò)低，甚至昏迷和休克。本組患者常因缺乏多種激素，主要包括促腎上腺皮質(zhì)激素和氫化可的松，致機(jī)體抵抗力低下是易發(fā)生感染的主要因素。
（3）藥物誘導(dǎo)昏迷型：垂體功能低下的患者對(duì)鎮(zhèn)靜、麻醉藥的敏感性增加，一般劑量即可使患者陷入長(zhǎng)時(shí)期的昏睡乃至昏迷。甚至出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的昏睡。藥物包括苯巴比妥類、嗎啡、氯丙嗪等。
（4）失鈉昏迷型：多因手術(shù)或胃腸道功能紊亂引起失鈉脫水，可促發(fā)如同原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退的危象，臨床表現(xiàn)為外周循環(huán)衰竭和昏迷。
（5）水中毒昏迷型：垂體前葉功能減退患者原本存在排水障礙，一旦進(jìn)水過(guò)多，水潴留，細(xì)胞外液稀釋至低滲，易引起水中毒。因細(xì)胞水腫可導(dǎo)致一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如衰弱無(wú)力、食欲減退、嘔吐、精神紊亂、昏迷，抽搐等。此外，出現(xiàn)低血鈉及血球壓積降低。
（6）低溫昏迷型：該類患者在冬季多感到神智模糊，當(dāng)暴露在寒冷中，可誘發(fā)昏迷，伴有較低體溫難以測(cè)出。
（7）垂體切除后昏迷型：易發(fā)生于垂體切除前已有功能低下的部分患者。切除后誘發(fā)昏迷的原因可以有因功能低下不能耐受手術(shù)嚴(yán)重刺激，或局部損傷，或手術(shù)前后的電解質(zhì)紊亂誘發(fā)等?；颊弑憩F(xiàn)為術(shù)后神智不能恢復(fù)，可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周不等。
在一些病例中，上述臨床類型可混合并存。
4．垂體卒中
垂體卒中（pituitary apoplexy）指垂體內(nèi)突然出現(xiàn)出血、缺血、壞死、梗塞，并引起突發(fā)性鞍旁壓迫和顱內(nèi)高壓癥或腦膜刺激為特征的急性綜合癥。
（1）垂體卒中發(fā)病機(jī)制及誘因 垂體卒中的發(fā)生常建立在垂體基礎(chǔ)病變及危險(xiǎn)因素之上。垂體基礎(chǔ)疾病以腫瘤最常見。而非腫瘤性垂體卒中約70%以上的患者原發(fā)病因較難明確。與垂體卒中有關(guān)的發(fā)病機(jī)理包括：①垂體腫瘤繼發(fā)出血：垂體腫瘤易出血，其原因與垂體腺瘤生長(zhǎng)迅速，超過(guò)了腫瘤血供能力，瘤體組織出現(xiàn)缺血性壞死和繼發(fā)姓出血；或垂體腺瘤生長(zhǎng)壓迫垂體上動(dòng)脈，導(dǎo)致前葉和腫瘤的缺血、壞死和出血；或瘤體內(nèi)豐富血管破裂出血，以及不同腫瘤類型易出血有關(guān)，如泌乳素腺瘤因瘤體一般較大，易引起局部血液循環(huán)和血供障礙；嗜酸性和嫌色性腺瘤較易發(fā)生垂體卒中，而嗜堿性腺瘤和惡性垂體瘤則很少發(fā)生。②）血管出血與梗塞：如高血壓、動(dòng)脈硬化和糖尿病患者因存在微小血管病變，是垂體卒中的高危群體.③生理與病理性腺垂體增大繼發(fā)出血：多因激素分泌增加和炎癥導(dǎo)致垂體體積增大，如妊娠期因激素分泌增加致垂體增大可達(dá)妊娠前的136%，繼發(fā)于腎上腺切除術(shù)后垂體增大Nelson’s綜合癥和炎癥因素等，腫大的垂體可因多種原因而誘發(fā)卒中的發(fā)生。
常見垂體卒中的誘發(fā)因素包括：外傷、放療、炎癥、藥物（如溴隱亭、氯丙嗪、抗凝劑、酗酒等），其中藥物誘發(fā)垂體卒中的機(jī)理尚不清楚。一些可致顱內(nèi)壓或血管內(nèi)壓力瞬間升高的事件、行為或治療，如咳嗽、打噴嚏、情緒波動(dòng)、潛水、血管造影、正壓通氣等均可引起短暫的垂體血流不足或高壓從而誘發(fā)卒中的可能。某些垂體功能試驗(yàn)（如TRH試驗(yàn)、GnRH試驗(yàn)、胰島素低血糖試驗(yàn)等）易引起垂體卒中，可能與試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)的血壓升高有關(guān)。
（2）垂體卒中的臨床表現(xiàn) 垂體卒中的臨床表現(xiàn)差異較大，從輕微單純性的頭痛到突發(fā)性昏迷或循環(huán)衰竭，這與出現(xiàn)在垂體內(nèi)的壞死、出血或水腫程度不同有關(guān)。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為兩方面：（1）突然發(fā)生的顱內(nèi)壓升高癥狀或腦膜刺激癥，近80%的患者有頭痛，或惡心、嘔吐；（2）蝶鞍鄰近組織受壓癥狀和體征：其表現(xiàn)形式受垂體病變的演伸或壓迫范圍而定，如向前上方壓迫視交叉或視神經(jīng)束、間腦或中腦，導(dǎo)致視力急劇減退及不同視野缺損，也可損傷嗅神經(jīng)，甚至出現(xiàn)生命體征改變；向上丘腦受壓則導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)異常而出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸節(jié)律紊亂、意識(shí)障礙、尿崩癥、高血壓，甚至惡性心律失常；向蝶鞍側(cè)面進(jìn)入海綿竇，損傷大腦中動(dòng)脈或局部顱神經(jīng)。約有40%以上患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)的癱瘓，如眼肌麻痹、復(fù)視、眼瞼下垂、瞳孔異?；蛎娌刻弁吹?。少數(shù)患者可因大腦中動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致癲癇、半球癱瘓和其他急性腦血管阻塞等。當(dāng)病變延伸致蝶竇，可出現(xiàn)鼻衄或腦脊液鼻漏。垂體瘤內(nèi)容物或血液進(jìn)入蜘蛛膜下腔可引起發(fā)熱、頸強(qiáng)直及其他腦膜刺激癥狀。根據(jù)病變發(fā)生的速度及影響程度不同，卒中的臨床表現(xiàn)形式呈暴發(fā)性（3小時(shí)內(nèi)）、急性（24小時(shí)內(nèi)）、亞急性或慢性過(guò)程。
垂體卒中的并發(fā)癥取決于原發(fā)病變對(duì)腺垂體損害程度和病變性質(zhì)，卒中又可使原有的腺垂體功能減退加重，甚至出現(xiàn)危象。腺垂體功能減退時(shí)垂體激素分泌減少，可以是單個(gè)激素減少如GH、PRL缺乏或多種激素如TSH、GnH、ACTH同時(shí)缺乏。表現(xiàn)為甲狀腺、腎上腺、性腺等功能減退，累及下丘腦者可出現(xiàn)尿崩癥。這種功能減退可為暫時(shí)性，或呈永久性。
（3）垂體卒中的診斷與評(píng)估 臨床診斷與評(píng)估：詳細(xì)病史和嚴(yán)格細(xì)致的體檢，結(jié)合下列臨床特征應(yīng)高度懷疑垂體卒中，①突然頭痛并伴有嘔吐和腦膜刺激征，特別是進(jìn)行性頭痛患者應(yīng)當(dāng)警惕；②突然出現(xiàn)視力障礙，體檢發(fā)現(xiàn)存在眼肌運(yùn)動(dòng)障礙或視野缺損；③嚴(yán)重者可有垂體危象征象。
垂體卒中應(yīng)與蛛網(wǎng)膜下腔出血、細(xì)菌性腦膜炎、腦出血、腦梗死、垂體轉(zhuǎn)移性腫瘤、視交叉性卒中、球后視神經(jīng)炎等疾病鑒別。
（三）影像學(xué)檢查
可幫助尋找有鞍內(nèi)腫瘤證據(jù)，伴有或不伴有鞍上侵犯，對(duì)于垂體危象或垂體卒中的診斷及鑒別診斷有著十分重要的意義。
1．顱腦X線平片診斷的敏感性較差，可發(fā)現(xiàn)蝶鞍擴(kuò)大，前床突消失，鞍底變薄或破壞。
2．腦CT：平掃可呈現(xiàn)為低密度（水腫或壞死），也可出現(xiàn)高密度區(qū)（出血），造影比較可顯示腫瘤可呈現(xiàn)周邊性強(qiáng)化。CT掃描尚可明確蛛網(wǎng)膜下腔出血的擴(kuò)散范圍以及是否向腦室內(nèi)擴(kuò)展，對(duì)垂體腺瘤出血的病程和時(shí)間可作出診斷。
3．腦血管造影：適用于對(duì)有腦膜刺激征伴單眼麻痹體征者；需區(qū)別血管痙攣所引起的神經(jīng)功能缺失，或鑒別顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血時(shí)，以及需要明確診斷時(shí)。
4．MRI檢查：垂體卒中發(fā)生時(shí)，在T1和T2加權(quán)圖像上，可顯示病灶內(nèi)為高信號(hào)區(qū)。
（四）垂體危象的治療原則
一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有垂體危象或垂體卒中的臨床征象，應(yīng)診斷檢查與搶救同時(shí)進(jìn)行，爭(zhēng)取時(shí)間快速緩解病情。
1．快速糾正低血糖：立刻給予靜脈50%葡萄糖40～100ml，繼后以10%葡萄糖500～1000ml維持，治療和防止低血糖。
2．激素替代治療：應(yīng)綜合考慮臨床發(fā)病的輕重緩急、誘發(fā)因素、應(yīng)激程度確定給藥劑量，一般每6小時(shí)靜脈氫化考地松100mg。情況危急者，可用50%葡萄糖60ml，加琥珀酰氫考100mg緩慢靜注。繼后第2～3天，根據(jù)病情和機(jī)體對(duì)激素的反應(yīng)，減量為200～100mg。約一周左右，可視病情穩(wěn)定情況逐漸減量，視病情緩解可改為口服氫化考的松40mg或強(qiáng)的松10mg，分兩次給藥維持。危象期過(guò)后，應(yīng)予適量靶腺激素長(zhǎng)期替代治療。包括腎上腺皮質(zhì)激素生理維持劑量，甲狀腺激素，應(yīng)從小劑量開始，遞增至需要的維持量，可酌情使用性腺激素等。
3．維持水、電介質(zhì)紊亂和酸堿失衡：多數(shù)患者存在水電介質(zhì)紊亂，尤其有低鈉、水中毒者，應(yīng)給予及時(shí)處理。及時(shí)糾正容量不足等因素。
4．誘因治療：休克者應(yīng)及時(shí)選擇血管活性藥物治療；對(duì)感染者應(yīng)清除病灶清除和積極有效的抗感染治療；低體溫者應(yīng)予保暖；有精神障礙者必要時(shí)給予抗精神藥物或鎮(zhèn)靜治療。慎用或禁用可能誘導(dǎo)危象的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛麻醉類藥物等。
5．原發(fā)垂體疾病治療：包括內(nèi)科藥物緩解和外科手術(shù)干預(yù)治療，如水腫者給予降顱壓治療；出血患者給予止血藥物；遇嚴(yán)重顱壓增高、視力減退、昏迷、病情進(jìn)行性惡化者，應(yīng)手術(shù)干預(yù)減壓和原發(fā)病的外科手術(shù)治療等。
